慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者透析充分性及影響因素分析

【摘要】 目的：分析慢性腎功能衰竭血液透析患者透析充分性及其影響因素，為臨床制訂提高血液透析效果的措施提供依據(jù)。方法：納入平度市人民醫(yī)院2019年10月—2021年10月治療的慢性腎功能衰竭患者132例，均進(jìn)行血液透析治療。統(tǒng)計(jì)血液透析效果；自制一般資料調(diào)查表，調(diào)查患者一般資料，包括基本病因、透析齡、人體脂肪率等；找出慢性腎功能衰竭血液透析患者透析充分性的影響因素。結(jié)果：透析不充分占比為25.76%（34/132）；單因素分析顯示，透析不充分組與透析充分組年齡、透析期間發(fā)生低血壓、透析器凝血、血清白蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；多因素分析顯示，慢性腎功能衰竭血液透析患者透析充分性的危險(xiǎn)因素為年齡gt;60歲、透析期間發(fā)生低血壓、透析器凝血，保護(hù)因素為血清白蛋白（Plt;0.05）。結(jié)論：年齡、透析期間發(fā)生低血壓、透析器凝血、血清白蛋白水平是慢性腎功能衰竭血液透析患者透析充分性的影響因素，臨床可根據(jù)上述因素制訂措施，以提高透析效果，幫助患者達(dá)到充分透析。

【關(guān)鍵詞】 慢性腎功能衰竭 血液透析 透析充分性 年齡 低血壓

Analysis of Dialysis Adequacy and Influencing Factors in Maintenance Hemodialysis Patients with Chronic Renal Failure/ZHANG Juan， LIU Yeping， YANG Jinchuan. //Medical Innovation of China， 2023， 20（25）： -160

[Abstract] Objective： To analyze the dialysis adequacy and its influencing factors in hemodialysis patients with chronic renal failure， and provide the basis for clinical formulation of measures to improve the effect of hemodialysis. Method： A total of 132 patients with chronic renal failure treated in Pingdu People's Hospital from October 2019 to October 2021 were included and treated with hemodialysis. Hemodialysis effect were counted. Self-made general data questionnaire was used to investigate the general information of patients， including basic etiology， dialysis age， body fat rate， etc. The influencing factors of dialysis adequacy in hemodialysis patients with chronic renal failure were find out. Result： The proportion of inadequate dialysis was 25.76% （34/132）. Univariate analysis showed that there were significant differences in age， hypotension occurs during dialysis， dialyzer coagulation and serum albumin level between the inadequate dialysis group and the adequate dialysis group （Plt;0.05）. Multivariate analysis showed that the risk factors for dialysis adequacy in patients with chronic renal failure were age gt;60 years old， hypotension occurs during dialysis， dialyzer coagulation and the protective factor was serum albumin （Plt;0.05）. Conclusion： Age， hypotension occurs during dialysis， dialyzer coagulation and serum albumin level are the influencing factors of dialysis adequacy in patients with chronic renal failure. Clinical measures can be formulated according to the above factors to improve the dialysis effect and help patients achieve adequate dialysis.

[Key words] Chronic renal failure Hemodialysis Dialysis adequacy Age Hypotension

First-author's address： Pingdu People's Hospital， Shandong Province， Pingdu 266700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.25.036

慢性腎功能衰竭是各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展的結(jié)局，以腎功能減退、代謝物潴留、機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡為主要特征，極易誘發(fā)貧血、骨代謝異常、高鉀血癥等并發(fā)癥，且難以逆轉(zhuǎn)，可對(duì)患者生命安全造成極大威脅[1-2]。自開(kāi)展血液透析以來(lái)，慢性腎功能衰竭患者的生存率、生活質(zhì)量明顯提高，其可清除尿素、肌酐等代謝廢物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，延長(zhǎng)患者生存期[3]。但中國(guó)慢性腎功能衰竭血液透析患者數(shù)量巨大，多數(shù)存在透析不充分情況，使得患者生命質(zhì)量降低，生存期縮短。國(guó)外研究也顯示，透析不充分是影響血液透析患者預(yù)后的重要因素，可增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。由此可見(jiàn)，慢性腎功能衰竭患者血液透析充分性已成為國(guó)內(nèi)外關(guān)注的共同焦點(diǎn)[4]。因此，積極探索慢性腎功能衰竭血液透析患者透析充分性的影響因素，對(duì)提高透析效果，延長(zhǎng)生存期具有重要意義。基于此，本研究將調(diào)查慢性腎功能衰竭血液透析患者人體成分、年齡、病因等資料，進(jìn)行單因素、多因素分析，探討慢性腎功能衰竭血液透析患者透析充分性的影響因素，旨在為臨床幫助患者達(dá)到透析充分性，提高透析效果提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入平度市人民醫(yī)院2019年10月—2021年10月治療的132例慢性腎功能衰竭患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]中慢性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，慢性腎臟病分期為5期；（2）透析時(shí)間≥3個(gè)月，透析頻率3次/周；（3）病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）內(nèi)瘺功能障礙；（2）既往截肢術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；（3）合并心腦肺部疾?。唬?）合并嚴(yán)重感染性疾??；（5）既往心臟起搏器植入術(shù)、血管支架植入術(shù)；（6）合并嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾??；（7）合并高分解代謝疾病，如高尿酸血癥、甲狀腺疾病等（不包含糖尿?。１狙芯繛榍罢靶匝芯?，研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

（1）血液透析方法。所有慢性腎功能衰竭患者均使用同一型號(hào)血液透析儀進(jìn)行常規(guī)碳酸氫鹽血液透析，型號(hào)為AK96（瑞典金寶公司生產(chǎn)），透析液流量為500 mL/min，血流量為200～300 mL/min，透析頻率為每次4 h，3次/周。所有慢性腎功能衰竭患者的血液透析方案均由同一位醫(yī)師制訂。（2）指標(biāo)檢測(cè)方法。①人體脂肪率、細(xì)胞內(nèi)外水分：患者透析前著單衣，取仰臥位，應(yīng)用人體成分分析儀（東莞市森普實(shí)業(yè)有限公司，型號(hào)：eF-265B），檢測(cè)人體脂肪率、細(xì)胞內(nèi)水分與細(xì)胞外水分。②殘余腎功能、尿素氮及肌酐清除率：透析前從血管通路的動(dòng)脈端采集患者血液標(biāo)本，應(yīng)用酶偶聯(lián)法測(cè)定尿素氮水平（試劑盒由上海景源醫(yī)療器械有限公司提供）。血液透析前評(píng)估，殘余腎功能=（尿素氮清除率+肌酐清除率）/2，尿素氮清除率=（透析前尿素氮-透析后尿素氮）/透析前尿素氮，肌酐清除率=（140-年齡）×體重（kg）/72×血肌酐（mg/dL），女性上述結(jié)果×0.85[6]。③血紅蛋白、血清白蛋白：透析前抽取患者清晨空腹外周肘靜脈血8 mL，裝于2支試管中，其中1支應(yīng)用血紅蛋白分析儀（杭州世佳電子有限公司，型號(hào)：HB-101）測(cè)定血紅蛋白水平，另1支置于離心機(jī)內(nèi)，離心后取血清，應(yīng)用溴甲酚綠法測(cè)定血清白蛋白水平（試劑盒購(gòu)自宏葵生物技術(shù)有限公司）。（3）血液透析充分性判定標(biāo)準(zhǔn)及分組。透析結(jié)束后對(duì)患者血液透析效果進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估方法如下：透析后先停止超濾，將血流控制在50 mL/min，等待15 s后從動(dòng)脈端采集血液標(biāo)本，同樣應(yīng)用酶偶聯(lián)法測(cè)定尿素氮水平；根據(jù)透析時(shí)間、尿素分布容積及超濾量計(jì)算Kt/V，按照Daugirdas單室模型公式：Kt/V=-ln（R-0.008×t）+（4-3.5×R）×ΔBW/BW（ln為自然對(duì)數(shù)，R為透析后尿素氮與透析前尿素氮比值，t代表透析時(shí)間，ΔBW代表超濾量，BW為透析后體重）[7]，每次透析后均測(cè)量Kt/V值，每周測(cè)量3次，計(jì)算3次Kt/V平均值，若患者Kt/V平均值≥1.2則納入透析充分組，lt;1.2納入透析不充分組。（4）一般資料調(diào)查表。研究者在文獻(xiàn)[8]基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，調(diào)查患者一般資料，包括：性別（男、女）、年齡（gt;60歲、≤60歲）、基本病因（腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、其他）、透析后體重、透析齡、人體脂肪率、細(xì)胞內(nèi)水分、細(xì)胞外水分、透析期間發(fā)生低血壓[是（血壓低于90/60 mmHg）、否]、透析器凝血（有、無(wú)）、合并糖尿病（是、否）、平均泵控血流量、超濾量、透析器膜面積、殘余腎功能、血清白蛋白、血紅蛋白。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料均接受正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用字²檢驗(yàn)；慢性腎功能衰竭患者血液透析充分性的影響因素采用logistic回歸分析。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液透析效果

納入的132例慢性腎功能衰竭患者中，透析不充分34例（25.76%），透析充分98例（74.24%）。

2.2 透析充分性影響因素的單因素分析

單因素分析顯示，透析不充分組年齡gt;60歲、透析期間發(fā)生低血壓、透析器凝血占比均高于透析充分組，血清白蛋白水平低于透析充分組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組其他資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 透析充分性影響因素的多因素分析

將慢性腎功能衰竭血液透析患者透析效果作為應(yīng)變量（透析不充分賦值為“1”，透析充分賦值為“0”），將單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為自變量，建立logistic回歸模型，結(jié)果顯示，慢性腎功能衰竭血液透析患者透析不充分的危險(xiǎn)因素為年齡gt;60歲、透析期間發(fā)生低血壓、透析器凝血，保護(hù)因素為血清白蛋白水平（Plt;0.05）。見(jiàn)表2、表3。

3 討論

透析充分是降低慢性腎功能衰竭患者病死率、延長(zhǎng)生存期、改善預(yù)后的重要保證[9]。然而，影響透析充分性的因素眾多，包括患者自身因素、透析技術(shù)等，透析不充分會(huì)降低透析效果，降低其生存率[10]。本研究納入的132例慢性腎功能衰竭血液透析患者中，透析不充分34例，占比為25.76%，該結(jié)果提示在慢性腎功能衰竭血液透析患者中，存在透析不充分的情況。因此，積極探尋慢性腎功能衰竭血液透析患者透析充分性的相關(guān)因素尤為必要。

年齡gt;60歲屬于老年患者，該年齡段患者身體各器官均處于衰退狀態(tài)，體循環(huán)耐受性差，血流速度慢，因此容易出現(xiàn)透析不充分現(xiàn)象[11-12]。對(duì)此建議，醫(yī)務(wù)工作者可適當(dāng)提高gt;60歲慢性腎功能衰竭血液透析患者的泵控血流速度，以幫助患者達(dá)到透析充分性，提高透析效果。

透析器凝血會(huì)降低患者體內(nèi)毒素和水分清除效果，造成水潴留、毒素堆積，從而導(dǎo)致透析不充分[13]。對(duì)此建議，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在透析前全面評(píng)估慢性腎功能衰竭患者的凝血狀態(tài)，并合理選擇和使用抗凝劑，以預(yù)防透析器凝血的發(fā)生；同時(shí)醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)在透析過(guò)程中保持血流量和循環(huán)通路通暢，防止透析器凝血，幫助患者達(dá)到透析充分性。

低血壓會(huì)誘發(fā)心悸、暈厥、跌倒等癥狀，嚴(yán)重時(shí)還可能造成患者心肌缺血、心律失常，從而減緩血流速度，降低患者對(duì)血液透析的耐受性，導(dǎo)致血液透析提前停止或中斷，造成透析不充分[14-15]。對(duì)此建議，醫(yī)護(hù)人員在透析期間應(yīng)密切關(guān)注慢性腎功能衰竭患者血壓變化，發(fā)現(xiàn)患者血壓降低時(shí)應(yīng)降低透析器轉(zhuǎn)速，減少脫水量，減輕對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響；同時(shí)還應(yīng)在透析前指導(dǎo)患者停服降壓藥物，避免降壓藥物對(duì)血壓造成影響，以預(yù)防低血壓的發(fā)生，幫助患者達(dá)到透析充分性。

血清白蛋白水平高表明慢性腎功能衰竭患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況較好，不容易出現(xiàn)水負(fù)荷，因此更易達(dá)到透析充分性[16-18]。徐文炎[19]研究指出，慢性腎功能衰竭血液透析患者血清白蛋白水平與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)。唐杏明等[16]也報(bào)道，維持性血液透析患者低蛋白血癥（血清白蛋白lt;35 g/L）發(fā)生率較高，可能會(huì)影響預(yù)后轉(zhuǎn)歸。由此可見(jiàn)，高血清白蛋白水平是慢性腎功能衰竭患者透析充分性的一個(gè)保護(hù)因素。對(duì)此建議，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)慢性腎功能衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)意識(shí)，對(duì)日常飲食加以科學(xué)指導(dǎo)，提醒患者多食用牛奶、雞蛋等富含蛋白質(zhì)的食物，必要時(shí)可通過(guò)輸注白蛋白的方式提高血清白蛋白水平，以幫助患者達(dá)到透析充分性。

綜上所述，慢性腎功能衰竭血液透析患者透析充分性的影響因素有年齡、血清白蛋白水平、透析器凝血情況、透析期間發(fā)生低血壓情況，臨床在實(shí)際工作中應(yīng)根據(jù)患者不同情況，制訂相應(yīng)方案進(jìn)行干預(yù)，以提高患者透析效果，幫助患者達(dá)到透析充分性。本研究還存在一定的不足之處，如本研究將Kt/V≥1.2作為透析充分性的判定標(biāo)準(zhǔn)，但Kt/V只能代表小分子毒素清除情況，評(píng)估患者透析充分性的指標(biāo)還應(yīng)包括中大分子清除情況、血壓控制及貧血糾正情況等多方面的內(nèi)容，仍需要后續(xù)研究不斷完善。

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