生物反饋聯合Kegel訓練對低位直腸前切除術后患者直腸功能恢復的效果

【摘要】 目的：研究生物反饋聯合Kegel訓練對低位直腸前切除術后患者直腸功能恢復的效果。方法：選取2022年1—7月蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的直腸癌患者60例，按照隨機數字表法將其分為對照組（30例）和研究組（30例）。兩組均行低位直腸前切除術（LAR）。對照組術后予以Kegel訓練，研究組術后在此基礎上予以生物反饋訓練。觀察兩組治療前后肛門直腸測壓、盆底肌電指標、排便功能。結果：治療后，研究組的肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸初始閾值、直腸便意感覺閾值、直腸最大耐受量均高于對照組，直腸靜息壓低于對照組（Plt;0.05）；研究組的運動單位動作電位（MUAP）時程、MUAP波幅均長于對照組（Plt;0.05）；研究組的低位前切除綜合征（LARS）評分低于對照組（Plt;0.05）。結論：生物反饋聯合Kegel訓練應用于LAR術后患者，可促進肛門直腸解剖結構恢復，改善盆底肌電生理指標，改善排便功能。

【關鍵詞】 生物反饋 Kegel訓練 低位直腸前切除術 直腸功能

Effect of Biofeedback Combined with Kegel Training on Rectal Function Recovery in Patients after Low Anterior Rectal Resection/SHI Yi， SONG Guolei， JIANG Congqiao. //Medical Innovation of China， 2023， 20（25）： -176

[Abstract] Objective： To investigate the effect of biofeedback combined with Kegel training on rectal function recovery in patients after low anterior rectal resection. Method： A total of 60 rectal cancer patients of the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College from January to July 2022 were selected and divided into the control group （30 cases） and the study group （30 cases） according to the random number table method. Low anterior rectal resection （LAR） was performed in both groups. The control group was given Kegel training after surgery， and the study group was given biofeedback training on this basis after surgery. The anorectal manometry， pelvic floor muscle electrophysiological index， and defecation function of the two groups were observed before and after treatment. Result： After treatment， the anal resting pressure， anal maximum systolic pressure， rectal initial threshold， rectal defecation sensation threshold， and rectal maximum tolerance in the study group were higher than those in the control group， and the rectal resting pressure was lower than those in the control group （Plt;0.05）， the motor unit action potential （MUAP） time history and MUAP amplitude in the study group were longer than those in the control group （Plt;0.05）， the low anterior resection syndrome （LARS） score in the study group was lower than that in the control group （Plt;0.05）. Conclusion： Biofeedback combined with Kegel training can promote the recovery of anorectal anatomy， improve pelvic floor muscle electrophysiological indexes， and improve defecation function in patients after LAR.

[Key words] Biofeedback Kegel training Low anterior rectal resection Rectal function

First-author's address： The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College， Bengbu 233000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.25.040

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，其中60%～80%都為中低位直腸癌。中低位直腸癌患者行低位直腸前切除術（LAR）后雖然可以保肛，但是術后易發(fā)生低位前切除綜合征（LARS），患者表現為腹瀉、肛門下墜、便秘、排便次數增多等一系列癥狀，其發(fā)病機制與術前新輔助放化療、術中括約肌及神經損傷、預防性回腸造口等因素有關[1]。Kegel訓練是現階段臨床常用的療法，可一定程度促進直腸功能恢復，但因患者無法有效評估自身訓練是否達標，術后LARS癥狀仍較嚴重[2]。生物反饋訓練是一種新型的行為療法，通過生物反饋儀來顯示通常情況下難以察覺的生理學信息，引導患者根據系統顯示屏反復調整訓練方式，有助于提高康復訓練的標準度[3]，但目前生物反饋聯合Kegel訓練對LAR術后患者直腸功能恢復效果的相關研究仍較少，故開展本研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1—7月蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的直腸癌患者60例，納入標準：（1）符合文獻[4]《直腸癌經肛全直腸系膜切除專家共識及手術操作指南（2017版）》中直腸癌的診斷標準，且經組織病理學證實；（2）直腸指檢、電子結腸鏡、盆腔磁共振檢查結果均提示腫瘤下緣距離肛緣lt;6 cm，為低位直腸癌患者；（3）LAR手術可R0切除。排除標準：（1）伴有其他嚴重的盆底功能障礙性疾?。唬?）年齡gt;75歲或lt;45歲。按照隨機數字表法將其分為對照組（30例）和研究組（30例）。本研究已獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準，且所有患者及其家屬均簽署知情同意書，符合《赫爾辛基宣言》的相關要求。

1.2 方法

兩組均行LAR。術中游離乙狀結腸系膜，先沿Toldts間隙游離乙狀結腸，上至結腸預切處，下至盆膈水平（直腸系膜終止處）。游離并結扎腸系膜下動脈根部，也可視情況保留左結腸動脈。接著沿Gerota筋膜淺面緊貼結腸行降結腸游離，視情況游離結腸脾曲。分別沿骶前間隙、鄧氏筋膜游離直腸前后壁，貼近直腸切斷并結扎直腸側韌帶。充分游離直腸并離斷，在近端腸管預切位置上荷包鉗，切斷近端腸管，置入吻合器砧頭，結扎備用。隨后采用雙吻合器技術吻合。吻合完成后用直腸充氣試驗檢查吻合口完整與否。吻合口旁常規(guī)放置骶前引流管。是否行預防性造口由主刀醫(yī)生依據經驗判斷，術畢留置肛門減壓管。術后常規(guī)處理，待肛門排氣后拔除肛管，術后7～9 d出院?；颊叱鲈?周后，以LARS量表為基礎，采用電話、門診就診聯合的方式隨訪患者術后肛門直腸功能恢復情況。

對照組術后予以Kegel訓練。（1）Kegel訓練評估。術前由經驗豐富、經過訓練的護士評估患者Kegel訓練掌握程度，具體評估方法為：護士雙手消毒后，戴上醫(yī)用手套，將液體石蠟油均勻地涂抹在示指后，輕柔插入患者肛門，囑患者開始做Kegel訓練，若護士的示指可感到緊縮感，則表明患者已經掌握Kegel訓練要點，否則則繼續(xù)指導患者，直至其掌握Kegel訓練要點。（2）Kegel訓練要點。站立時將雙腿分開，保持與肩同寬；坐位時將雙腿靠攏臀部、腰挺直、放松雙臂，深呼吸后主動收縮肛門括約肌，將排便動作與收縮肛門動作交替進行，每組動作持續(xù)20～30 s，每組50次，每日3次，根據患者耐受力緩慢增加肛門放松及上提的持續(xù)時間，收縮強度控制在手指置于肛管內可感到緊縮感為宜。

研究組術后在對照組基礎上予以生物反饋訓練。（1）生物反饋訓練方案的制訂。采用加拿大盆底生物反饋檢測治療儀（型號：LABORIE 2014）操作，經查閱文獻資料、閱讀廠家的設備說明書后，將生物反饋訓練量制訂為：每次20 min，每周3次，3周為1各療程，治療3個療程。（2）生物反饋訓練方案的實施。將腹前斜肌體表電極置于體表，將插入式肛管電極置于肛門內直腸下段，形成電流回路后，生物反饋儀經系統顯示屏觀察肛門收縮過程中產生的肌電波形與壓力曲線，盡可能使壓力曲線與正常壓力曲線相接近。根據患者肌電波形與壓力曲線為患者選擇生物反饋訓練方案，指導患者如何識別肌肉收縮產生的肌電圖信號，囑患者開展排便、縮肛、放松等動作訓練，訓練的同時關注系統顯示屏，不斷調整動作，直至患者的肌電波形與正常波形完全相同。兩組均術后1周開始做Kegel訓練，干預3個月。

1.3 觀察指標及判定標準

觀察兩組治療前后肛門直腸測壓、盆底肌電指標、排便功能。（1）肛門直腸測壓評價標準：經生物反饋治療儀的“檢測評估”模式，檢測肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸靜息壓、直腸初始閾值、直腸便意感覺閾值、直腸最大耐受量[5]。具體檢測方法為檢查1 h前予以20 mL開塞露清潔灌腸，取患者左側臥位，將測壓探頭消毒后輕柔置于距離肛緣約6 cm處，于靜息狀態(tài)下檢測直腸靜息壓；然后分別于距離肛緣約5、4、3、2、1 cm處檢測靜息壓力，將靜息壓力最大值作為肛管靜息壓；并在肛管靜息壓處，囑患者用力收縮肛門15 s，取壓力最大值為肛管最大收縮壓。將氣囊放置于距離肛緣約５ cm處，以2 mL/s的充氣速度充氣，當患者開始產生感覺時的對應數值為直腸初始閾值，開始產生明顯便意時為直腸便意感覺閾值，持續(xù)充氣待患者無法耐受時的對應數值為最大耐受量。（2）盆底肌電指標評價標準：經肌電圖檢測儀行肌電檢測。檢查前１ h囑患者避免劇烈運動、排便、進食。用石蠟油潤滑肌電采集探頭后，將其置入直腸，２～3 min后待適應后行盆底表面肌電評估（Glazer評估），具體評估過程為前基線放松60 s；快速收縮５次；收縮10 s，持續(xù)５次；收縮60 s；后基線放松60 s[6]。記錄運動單位動作電位（MUAP）時程、MUAP波幅。所有盆底肌電圖檢查均由同一名經驗豐富的肌電圖技師操作并記錄。（3）排便功能評價標準：經LARS評估量表，從稀便失禁（3分）、排便次數（5分）、排氣失禁（７分），排便急迫感（16分）、里急后重感（11分）等維度評價，總分為42分，評分與患者排便功能障礙嚴重程度呈正相關[7]。

1.4 統計學處理

本研究使用SPSS 20.0軟件對計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗、計數資料以率（%）表示，行字2檢驗，以Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比

對照組中男19例，女11例；年齡45～74歲，平均（66.72±4.86）歲；癌癥類型：鱗癌20例，腺癌8例，鱗腺癌2例。研究組中男21例，女9例；年齡46～75歲，平均（66.38±4.93）歲；癌癥類型：鱗癌17例，腺癌9例，鱗腺癌4例。兩組的一般資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組肛門直腸測壓對比

治療前，兩組各項肛門直腸測壓參數比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸初始閾值、直腸便意感覺閾值、直腸最大耐受量均較治療前降低，但研究組上述五項參數均高于對照組（Plt;0.05），兩組直腸靜息壓均較治療前降低，且研究組低于對照組（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組盆底肌電指標對比

治療前，兩組MUAP時程、MUAP波幅比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組MUAP時程、MUAP波幅均較治療前降低，但研究組的MUAP時程、MUAP波幅均高于對照組（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組LARS評分對比

治療前，兩組LARS評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組LARS評分均降低，且研究組的LARS評分低于對照組（Plt;0.05）。見表3。

3 討論

在腹腔鏡及吻合器的醫(yī)療技術普及的情況下，低位直腸癌手術保肛率隨之增高，LAR手術可避免永久性造口，但手術容易導致直腸結構改變、神經損傷、直腸順應性降低等病變及LARS癥狀發(fā)生，嚴重影響患者生命質量[8]。故改善患者術后LARS癥狀成為臨床治療的重點。

Kegel訓練通過患者有意識主動收縮肛門括約肌及肛提肌來加強盆底肌群訓練，恢復盆底肌力及肌肉的自主收縮能力[9]，減輕肛門下墜感，促進盆底肌群修復，改善肛門括約肌的共濟失調，調節(jié)肛腸靜息壓、排便壓力來提高患者對排便行為的控制力[10]。生物反饋訓練通過電刺激加強盆底肌群的收縮，并將盆底肌肉的收縮活動經過生物反饋儀反饋，從而提高盆底肌群訓練的效果[11-12]，二者聯合可增強盆底肌群的收縮強度，提高患者對排便行為的控制，進一步改善術后LARS癥狀。

肛門直腸測壓主要用于評估直腸及肛門各段的壓力及排便過程中各段腸管舒縮的協調性，進而評估有效排便壓。其中，肛管靜息壓、肛管最大收縮壓可用于評估肛管功能，其數值與肛管功能呈正相關。直腸初始閾值、直腸便意感覺閾值、直腸最大耐受量、直腸靜息壓可評價直腸功能，其前三項指標與直腸功能呈正相關，直腸靜息壓與直腸功能呈負相關[13]。本研究中，治療后，研究組的肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸初始閾值、直腸便意感覺閾值、直腸最大耐受量均高于對照組（Plt;0.05），直腸靜息壓低于對照組（Plt;0.05），表明生物反饋聯合Kegel訓練應用于LAR術后患者，可促進肛門直腸解剖結構恢復。究其原因：生物反饋儀的電極可刺激肛周肌肉纖維收縮，提高肌肉纖維能量代謝水平，增強肌肉纖維收縮強度，有效提升肛管靜息壓及肛管最大收縮壓[14]，進而導致直腸靜息壓在直腸周圍肌肉相對舒張的情況下相對減輕，直腸肌肉的順應性增加，從而導致直腸初始閾值、直腸便意感覺閾值、直腸最大耐受量隨之增加[15]。

盆底肌電圖可評估靜息狀態(tài)下肌張力、運動后肌肉的可放松程度、運動狀態(tài)下肌肉的靈敏度、耐力及最大收縮力，其檢測結果用于評估盆底肌肉的協調性[16]。本研究中，研究組的MUAP時程、MUAP波幅均長于對照組（Plt;0.05），表明生物反饋聯合Kegel訓練應用于LAR術后患者，可改善盆底肌電生理指標。究其原因：術中采用直線切割縫合器在腔鏡下完成腫瘤下緣直腸閉合，非直視和觸感不佳易導致無法徹底保留足夠下切緣，術者往往通過切除較多遠端直腸以保證根治效果，故易加重直腸反射弧完整性損傷金屬鈦釘進行腸管切閉吻合，易對直腸壁產生不良刺激，進而刺激異常便意形成[17]。Kegel訓練通過自主收縮盆底肌群，可促進門括約肌功能，改善肛周局部血液循環(huán)，緩解吻合口周圍組織的炎癥水腫，降低吻合口張力，促進神經反射通路的恢復。在此基礎上，生物反饋可指導患者開展標準化的Kegel訓練，增加盆底肌肉收縮的有效性，增強Kegel訓練效果，從而進一步改善患者盆底肌電生理指標[18]。

LAY術后，患者直腸壺腹結構被破壞，直腸容量降低，導致排便次數增多；肛門內括約肌為非隨意肌，由副交感神經支配，其完整性受損后，患者無法有效維持肛管的完全閉合狀態(tài)，容易誘導無意識漏出[19]；聯合縱肌為肛提肌與直腸縱肌層的匯合，收縮時可將肛管縮短，有利于糞便排除，若其受損可導致肛腸排空障礙[20]；此外，吻合口愈合不良也容易刺激肛周，多種因素可共同導致患者出現LARS癥狀，臨床表現為稀便失禁、排便次數、排氣失禁、排便急迫感、里急后重感[21]。本研究中，研究組的LARS評分低于對照組（Plt;0.05），表明生物反饋聯合Kegel訓練應用于LAR術后患者，可提高患者排便功能。究其原因：生物反饋儀可將盆底肌群的收縮活動以視覺的方式即時反饋給患者，提高Kegel訓練的標準程度，有效增加盆底肌群收縮強度，促進盆底肌群收縮功能的恢復。同時，生物反饋儀施加的電刺激增強盆底肌肉感覺，提高肌肉收縮協調性，促進脊髓回路修復，重塑盆底肌群與骶髓中樞的神經聯系，加強神經系統對排便行為的控制[22]。

綜上所述，生物反饋聯合Kegel訓練應用于低位直腸前切除術后患者，可促進肛門直腸解剖結構恢復，改善盆底肌電生理指標，提高患者排便功能。

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