超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合切口皮膚注射雞尾酒式藥物在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用研究

【摘要】 目的：研究分析超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合切口皮膚注射雞尾酒式藥物在后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的效果。方法：將2019年10月—2021年10月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬姜堰中醫(yī)院收治的120例股骨頸骨折患者隨機(jī)分為A組（n=60，予以髂筋膜+骶叢神經(jīng)阻滯+切口皮膚注射雞尾酒式藥物）和B組（n=60，予以髂筋膜+骶叢神經(jīng)阻滯）。比較兩組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后6、12、18、24 h及3、7 d時(shí)的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及術(shù)后止痛藥物使用量。結(jié)果：術(shù)后6、12 h，兩組靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分及止痛藥物使用量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后18、24 h靜息狀態(tài)下及術(shù)后3、7 d下地行走時(shí)的VAS評(píng)分比較，A組均低于B組（Plt;0.05）；術(shù)后18、24 h及3、7 d止痛藥物使用量比較，A組均少于B組（Plt;0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合切口皮膚注射雞尾酒式藥物能有效減輕患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后止痛藥物使用量。

【關(guān)鍵詞】 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 視覺(jué)模擬評(píng)分法 神經(jīng)阻滯 股骨頸骨折 雞尾酒

Application of Ultrasound-guided Nerve Block Combined with Incision Skin Injection of Cocktail Drug in Postoperative Analgesia after Total Hip Arthroplasty/ZHOU Feng， HE Jie， YANG Shun， MA Lin， ZHAO Yuxin， WANG Huajie， JIANG Hongbo， DING Guifeng. //Medical Innovation of China， 2023， 20（25）： -146

[Abstract] Objective： To study and analyze the effect of ultrasound-guided nerve block combined with incised skin injection of cocktail drug after posterior lateral approach total hip arthroplasty. Method： A total of 120 patients with femoral neck fracture admitted to Jiangyan Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine from October 2019 to October 2021 were randomly divided into A group （n=60， iliac fascia + sacral plexus nerve block + incised skin injection cocktail） and B group （n=60， iliac fascia + sacral plexus nerve block）. Visual analogue scale （VAS） scores and dosage of postoperative analgesic drug were compared between the two groups at 6， 12， 18， 24 h and 3， 7 d after total hip arthroplasty. Result： At 6 and 12 h after surgery， there were no significant differences in VAS scores in resting state and dosage of analgesic drug between the two groups （Pgt;0.05）. The VAS scores of A group were lower than those of B group at 18 and 24 h in resting state and at 3 and 7 d when walking on the ground after surgery （Plt;0.05）. The dosage of analgesic drug in A group were lower than those in B group at 18， 24 h and 3， 7 d after surgery （Plt;0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided nerve block combined with incised skin injection of cocktail drug can effectively reduce postoperative pain and reduce the dosage of postoperative analgesic drug.

[Key words] Total hip arthroplasty VAS Nerve block Femoral neck fracture Cocktail

First-author's address： Jiangyan Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine， Taizhou 225500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.25.033

隨著社會(huì)人口老齡化，大于60歲股骨頸骨折患者逐漸上升，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）作為治療股骨頸骨折的有效方式[1]，雖然早期手術(shù)可減輕疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，但老年患者的疼痛耐受能力低下，導(dǎo)致患者術(shù)后不愿活動(dòng)而影響術(shù)后快速康復(fù)，因此選擇合理的鎮(zhèn)痛方案對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要[2]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要麻醉方式之一[3]。皮膚切口雞尾酒式藥物注射是臨床應(yīng)用較廣泛的鎮(zhèn)痛方法之一，因此，本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的方法，評(píng)估超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合皮膚切口雞尾酒式藥物注射在THA后的鎮(zhèn)痛效果，意圖尋找一種不僅能縮短術(shù)后臥床時(shí)間、降低活動(dòng)時(shí)疼痛，又可減少術(shù)后消炎鎮(zhèn)痛藥物使用的有效方案，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年10月—2021年10月因跌倒致股骨頸骨折在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬姜堰中醫(yī)院行后外側(cè)入路THA的老年患者120例作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診股骨頸骨折，首次行THA；②年齡gt;60歲；③雙下肢血管彩超未見(jiàn)血栓形成；④依從性良好。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神障礙不能配合問(wèn)卷調(diào)查；②嚴(yán)重肝腎功能障礙；③對(duì)試驗(yàn)用藥過(guò)敏；④有重癥肌無(wú)力、中風(fēng)后遺癥等妨礙功能鍛煉的疾??；⑤凝血功能異常。納入患者年齡60～80歲，體重指數(shù)（BMI）18.5～27.9 kg/m2。隨機(jī)將患者分為A組（n=60，神經(jīng)阻滯+切口皮膚注射雞尾酒式藥物）和B組（n=60，神經(jīng)阻滯）。該項(xiàng)研究已經(jīng)被本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均完全自愿參加本研究，并由本人或委托人簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

（1）B組：超聲引導(dǎo)下髂筋膜+骶叢神經(jīng)阻滯?；颊卟扇⊙雠P位，用DC-NERVER彩色多普勒超聲儀，于患側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)放置高頻探頭，暴露腹內(nèi)斜肌和縫匠肌，超聲影像定位到上述肌肉交點(diǎn)處，在交點(diǎn)處確認(rèn)髂筋膜（領(lǐng)結(jié)征），使用平面內(nèi)技術(shù)將22G穿刺針刺入并達(dá)到髂筋膜下緣，同時(shí)注入0.25%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：10 mL︰75 mg）300 mg。5 min后，患者采取側(cè)臥位（患肢在上），凸陣探頭置于股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連線中點(diǎn)與髂后上棘連線的內(nèi)側(cè)1/2部分的下緣水平，探頭向內(nèi)下滑動(dòng)，暴露坐骨大孔，定位到骶叢，在超聲引導(dǎo)下穿刺針到達(dá)骶叢位置后注入0.25%羅哌卡因10 mL，阻滯操作完成，患者平臥位。（2）A組：超聲引導(dǎo)下髂筋膜+骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合切口皮膚注射雞尾酒式藥物。先行髂筋膜+骶叢神經(jīng)阻滯，操作方法同上；再在縫合皮膚前在切口皮膚及皮下組織多點(diǎn)浸潤(rùn)注射雞尾酒式藥物，即羅哌卡因100 mg+1 mL復(fù)方倍他米松注射液[生產(chǎn)廠家：Schering-Plough Labo N.V，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20140160，規(guī)格：1 mL︰二丙酸倍他米松（以倍他米松計(jì)）5 mg與倍他米松磷酸鈉（以倍他米松計(jì)）2 mg）]用0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：中國(guó)大冢制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20043271，規(guī)格：10 mL︰0.09 g）稀釋至50 mL。（3）術(shù)后患者疼痛影響睡眠，視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分在4分以內(nèi)予塞來(lái)昔布（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072，規(guī)格：0.2 g）0.2 g口服；VAS評(píng)分大于等于4分予帕瑞昔布鈉（生產(chǎn)廠家：南京正大天晴制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20183465，規(guī)格：40 mg）40 mg用0.9%氯化鈉稀釋至50 mg肌注。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后6、12、18、24 h及術(shù)后3、7 d靜息狀態(tài)， 術(shù)后24 h及術(shù)后3、7 d下地活動(dòng)時(shí)的疼痛程度。采用VAS對(duì)患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，0分表示無(wú)痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。（2）對(duì)比兩組患者術(shù)后7 d內(nèi)塞來(lái)昔布使用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字²檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

A組男22例，女38例；平均年齡（66.8±5.2）歲，平均BMI（23.3±1.5）kg/m2；B組男23例，女37例；平均年齡（67.8±6.3）歲，平均BMI（23.6±2.1）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后靜息狀態(tài)疼痛評(píng)分比較

術(shù)后6、12 h，兩組VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后18、24 h及術(shù)后3、7 d比較，A組均低于B組（Plt;0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)后下床活動(dòng)疼痛評(píng)分比較

術(shù)后24 h及3、7 d，A組VAS評(píng)分均低于B組（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)后塞來(lái)昔布膠囊消耗量比較

術(shù)后6、12 h兩組塞來(lái)昔布膠囊消耗量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后18、24 h及3、7 d，A組塞來(lái)昔布膠囊消耗量均少于B組（Plt;0.01）。見(jiàn)表3。

2.5 典型病例

患者，男，76歲，左股骨頸骨折，Garden分型Ⅳ型，采用后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路切口THA治療。a：術(shù)前X線片，顯示左股骨頸骨折；b：術(shù)后X線片，顯示假體位置滿意；c：術(shù)后CT，顯示假體無(wú)骨折或松動(dòng)。見(jiàn)圖1。

3 討論

后外側(cè)入路是THA的經(jīng)典入路，其具有肌肉損傷少、暴露清楚、操作難度低等優(yōu)點(diǎn)，成為臨床醫(yī)生最熱衷的手術(shù)方式之一[4-6]，而想要真正做到術(shù)中、術(shù)后無(wú)痛，需要完整地阻滯切口皮膚、筋膜、肌肉及關(guān)節(jié)囊周圍的神經(jīng)，目前臨床上主要通過(guò)腹股溝韌帶上的髂筋膜間隙和骶叢來(lái)阻滯髖關(guān)節(jié)囊周圍肌肉、筋膜及皮下組織。以往研究也證實(shí)：髂筋膜間隙注射麻醉藥可有效地阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)，從而起到鎮(zhèn)痛效果[7-9]。

根據(jù)解剖學(xué)得知：肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)外側(cè)皮支、臀上皮神經(jīng)及股骨大粗隆附近的股外側(cè)皮神經(jīng)均可支配后外側(cè)入路THA切口皮膚周圍的感覺(jué)[10-11]。骶叢的主要分支有臀上神經(jīng)、臀下神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、陰部神經(jīng)和坐骨神經(jīng)，主要支配大腿后方的臀部的感覺(jué)[12-14]。

THA的后外側(cè)切口沿臀大肌外側(cè)緣，其切口皮膚感覺(jué)主要由臀上皮神經(jīng)支配，髂筋膜間隙注射無(wú)法阻滯臀上皮神經(jīng)，而骶叢神經(jīng)阻滯往往因?yàn)椴僮麟y度大、阻滯不全等原因?qū)е麓蟛糠只颊咝g(shù)后出現(xiàn)手術(shù)切口區(qū)域疼痛[15-16]，因此仍需要其他的麻醉技術(shù)來(lái)進(jìn)一步完善鎮(zhèn)痛方案。本研究采用切口局部注射雞尾酒式藥物浸潤(rùn)麻醉，不僅減輕了患者術(shù)后臥床休息、下地行走時(shí)的疼痛，更減少了術(shù)后塞來(lái)昔布膠囊的用量。

Steinbrück等[17]、Rowlands等[18]報(bào)道超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉比較，可有效降低THA后患者疼痛、非甾體抗炎藥物的使用量和頻次，同時(shí)有利于患者早期下地活動(dòng)、早期康復(fù)，本研究結(jié)果與之基本符合。本研究證實(shí)：聯(lián)合切口皮膚雞尾酒式藥物注射能進(jìn)一步降低術(shù)后臥床休息和下地活動(dòng)時(shí)疼痛，因?yàn)榱_哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥物，對(duì)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)有很強(qiáng)的分離作用，使用較小劑量就能阻止感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)，使運(yùn)動(dòng)功能相對(duì)得以保留[19]。倍他米松是一種長(zhǎng)效類固醇激素，本身強(qiáng)大的消炎作用，可有效減輕、抑制創(chuàng)傷后引起的局部應(yīng)激反應(yīng)，減少自身炎癥因子的釋放，從而達(dá)到降低外周敏感化和鎮(zhèn)痛的效果[20-21]。

超聲引導(dǎo)下髂筋膜+骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合切口皮膚注射雞尾酒式藥物患者術(shù)后塞來(lái)昔布膠囊使用量、靜息疼痛及下地活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分均優(yōu)于B組，證實(shí)超聲引導(dǎo)下髂筋膜+骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合切口皮膚注射雞尾酒能進(jìn)一步延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量和頻次。但是本研究存在一定的局限性：（1）納入樣本量有限，結(jié)果有偏倚性可能；（2）切口皮膚注射雞尾酒濃度與鎮(zhèn)痛效果是否相關(guān)無(wú)法得知。因此，希望今后能夠進(jìn)行多中心、大量本臨床研究，同時(shí)進(jìn)一步探索其鎮(zhèn)痛分子機(jī)制以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床。

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