不同入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)胸腰椎壓縮骨折患者應(yīng)激反應(yīng)及疼痛程度的影響

【摘要】 目的：探討不同入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)胸腰椎壓縮骨折（TCF）患者應(yīng)激反應(yīng)及疼痛程度的影響。方法：選取樂(lè)平市中醫(yī)醫(yī)院2021年1月—2022年2月收治的79例TCF患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=40）、研究組（n=39）。兩組均行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，對(duì)照組經(jīng)后正中入路，研究組經(jīng)椎旁肌間隙入路。對(duì)比兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[血清皮質(zhì)醇（Cor）、前列腺素E2（PGE2）]、術(shù)后疼痛程度[視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）]、腰椎功能[Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）]及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：研究組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均較對(duì)照組少，總住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；研究組術(shù)后1 d Cor、PGE2水平均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；研究組術(shù)后3、7 d VAS評(píng)分均較對(duì)照組低，術(shù)后6個(gè)月ODI評(píng)分較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：相比后正中入路，TCF患者行經(jīng)椎旁肌間隙入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可減少術(shù)中出血量與術(shù)后引流量，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后疼痛程度，利于腰椎功能恢復(fù)，且并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】 胸腰椎壓縮骨折 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 后正中入路 椎旁肌間隙入路 疼痛程度

Effect of Different Approaches of Open Reduction and Internal Fixation on Stress Response and Pain Degree in Patients with Thoracolumbar Compression Fracture/PENG Liang， LI Chenghua， DAI Hui， LIU Lingling. //Medical Innovation of China， 2023， 20（25）： 0-063

[Abstract] Objective： To investigate the effect of different approaches of open reduction and internal fixation on stress response and pain degree in patients with thoracolumbar compression fracture （TCF）. Method： A total of 79 TCF patients admitted to Leping Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2021 to February 2022 were selected and divided into control group （n=40） and study group （n=39） according to random number table method. Both groups were treated with open reduction and internal fixation， the control group was treated by posterior median approach， and the study group was treated by paravertebral muscle space approach. Perioperative indexes， stress response indexes [serum cortisol （Cor）， prostaglandin E2 （PGE2）]， postoperative pain degree [visual analogue scale （VAS）]， lumbar function [Oswestry disability index （ODI）] and complications were compared between the two groups. Result： The intraoperative bleeding volume and postoperative drainage volume of the study group were lower than those of the control group， and the total hospital stay of the study group was shorter than that of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. 1 d after operation， the levels of Cor and PGE2 in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The VAS scores of the study group at 3 and 7 d after operation were lower than those of the control group， and the ODI score at 6 months after operation was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Compared with the posterior median approach， open reduction and internal fixation via the paravertebral muscle space approach in TCF patients can reduce intraoperative bleeding volume and postoperative drainage volume， alleviate the body's stress response， reduce the degree of postoperative pain， and facilitate the recovery of lumbar function with fewer complications.

[Key words] Thoracolumbar compression fracture Open reduction and internal fixation Posterior median approach Paravertebral muscle space approach Pain degree

First-author's address： Leping Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangxi Province， Leping 333300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.25.014

胸腰椎壓縮骨折（TCF）作為臨床常見(jiàn)脊柱骨折類型，其多因暴力因素導(dǎo)致，骨折后腰椎骨質(zhì)連續(xù)性受損，容易引發(fā)劇烈疼痛，影響腰椎活動(dòng)范圍[1]。目前，TCF的治療主要以手術(shù)為主，其中切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定為最常用術(shù)式，可良好矯正骨折斷端，恢復(fù)脊柱正常生理彎曲度[2]。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，不同手術(shù)入路方式切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療TCF效果存在差異[3]。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)主要經(jīng)后正中入路，其雖可滿足手術(shù)需求，但術(shù)中需牽拉椎旁肌，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肌肉損傷，引發(fā)慢性疼痛[4-5]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎旁肌間隙入路可在一定程度上減少椎旁肌損傷[6]。鑒于此，本研究旨在觀察經(jīng)椎旁肌間隙入路、后正中入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)TCF患者應(yīng)激反應(yīng)及疼痛程度的影響。具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取樂(lè)平市中醫(yī)醫(yī)院2021年1月—2022年2月收治的79例TCF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：TCF符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；年齡≥18歲；新鮮骨折；單節(jié)段骨折；精神、認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重多發(fā)傷；合并其他部位骨折；伴有脊髓神經(jīng)損傷；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；合并惡性腫瘤；伴有椎管內(nèi)占位性病變；既往有胸腰椎手術(shù)史；交流障礙。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（n=40）、研究組（n=39），研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。

1.2 方法

（1）兩組術(shù)前均完善血糖、血常規(guī)等相關(guān)檢查；行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中采用全麻方式；患者取俯臥位，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域并鋪巾，于C臂機(jī)透視下定位傷椎，并做好標(biāo)記。（2）對(duì)照組經(jīng)后正中入路，于傷椎后正中做一縱形切口，長(zhǎng)度至傷椎及上下相鄰椎體，逐層將腰背筋膜切開(kāi)后，在骨膜下將傷椎剝離，并用拉鉤將傷椎上下相鄰椎體兩側(cè)椎旁肌撐開(kāi)，充分顯露雙側(cè)關(guān)節(jié)突與進(jìn)針點(diǎn)后，實(shí)施復(fù)位固定術(shù)。（3）研究組經(jīng)椎旁肌間隙入路，于傷椎做一縱形切口，長(zhǎng)10～14 cm，將腰背筋膜逐層切開(kāi)后，從筋膜外將其潛行剝離，剝離到棘突旁1.5 cm位置，暴露深層肌群，然后拉開(kāi)筋膜，將最長(zhǎng)肌、多裂肌剝離，然后從椎旁肌間隙入路到關(guān)節(jié)突，實(shí)施復(fù)位固定術(shù)。（4）對(duì)于無(wú)需置釘、植骨者，直接依據(jù)脊柱生理彎曲度復(fù)位骨折端；對(duì)于需置釘者，從傷椎單側(cè)置入螺釘或跨過(guò)傷椎置入4枚螺釘固定；對(duì)于需植骨者，從傷椎弓根處將人工骨顆粒置于椎體塌陷部位；于C臂機(jī)透視下觀察椎體高度復(fù)位情況，確認(rèn)椎體高度滿意，清潔手術(shù)區(qū)域，逐層將切口縫合，并置入引流管，實(shí)施無(wú)菌包扎；術(shù)后予胸腰椎支具固定，根據(jù)患者椎體康復(fù)情況指導(dǎo)其進(jìn)行相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練。兩組均行為期6個(gè)月的康復(fù)隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及總住院時(shí)間。（2）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：采集兩組術(shù)前、術(shù)后1 d空腹肘靜脈血3 mL，離心取血清后，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清皮質(zhì)醇（Cor）水平，以雙抗體夾心法測(cè)定前列腺素E2（PGE2）水平。（3）術(shù)后疼痛程度：用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)兩組術(shù)前及術(shù)后3、7 d的疼痛程度，總分值10分，分值越高則疼痛感越強(qiáng)[8]。（4）腰椎功能：用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)價(jià)兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月腰椎功能，量表有站立、生活自理等10個(gè)項(xiàng)，各項(xiàng)均計(jì)0～5分，總分值50分，分值越高則腰椎功能障礙程度越重[6]。（5）并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，用字²檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比

兩組一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；研究組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均較對(duì)照組少，總住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比

兩組術(shù)前Cor、PGE2水平對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組術(shù)后1 d Cor、PGE2水平均較術(shù)前升高，但研究組各指標(biāo)水平均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后疼痛程度對(duì)比

兩組術(shù)前VAS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組術(shù)后3、7 d VAS評(píng)分均較術(shù)前降低，且研究組評(píng)分均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組腰椎功能對(duì)比

兩組術(shù)前ODI評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組術(shù)后6個(gè)月ODI評(píng)分均較術(shù)前降低，且研究組評(píng)分更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 兩組并發(fā)癥對(duì)比

研究組術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)1例切口感染，發(fā)生率為2.50%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=0.987，P=0.320）。

3 討論

TCF作為常見(jiàn)骨折類型，其椎體縱向高度受壓，容易影響腰椎功能，降低患者生活質(zhì)量。目前，臨床多根據(jù)TCF情況，實(shí)施保守治療、手術(shù)治療等，其中保守治療時(shí)間較長(zhǎng)，且劇烈疼痛感容易加重患者身心負(fù)擔(dān)，應(yīng)用存有局限[9]。而手術(shù)治療TCF可快速恢復(fù)傷椎高度，增強(qiáng)椎體穩(wěn)定性，從而利于腰椎功能恢復(fù)[10]。

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)作為TCF主要術(shù)式之一，其療效已得到臨床證實(shí)，但不同入路方式對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷存在差異[11]。既往切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)主要經(jīng)后正中入路，該途徑解剖復(fù)位骨折斷端簡(jiǎn)單，且內(nèi)固定穩(wěn)定性好，利于處理后方損傷情況，且可探查脊髓神經(jīng)，實(shí)施椎管減壓，應(yīng)用效果較好[12]。但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)后正中入路需牽拉、剝離傷椎雙側(cè)多裂肌，導(dǎo)致神經(jīng)、肌肉損傷，從而可能導(dǎo)致術(shù)后肌肉疼痛，影響功能鍛煉[13]。經(jīng)椎旁肌間隙入路是一種新型入路方式，其經(jīng)肌間隙實(shí)施手術(shù)，可減少椎旁肌剝離范圍，減輕肌肉神經(jīng)損傷，維持椎旁肌功能[14-15]。同時(shí)，經(jīng)椎旁肌間隙入路更易達(dá)關(guān)節(jié)面與橫突，利于復(fù)位骨折斷端[16]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均較對(duì)照組少，總住院時(shí)間較對(duì)照組短，說(shuō)明TCF患者行經(jīng)椎旁肌間隙入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可減少術(shù)中出血量與術(shù)后引流量，縮短康復(fù)進(jìn)程。分析原因在于，經(jīng)椎旁肌間隙入路術(shù)中椎旁肌剝離較少，可減輕神經(jīng)及肌肉血供損傷，從而減少術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，利于機(jī)體功能快速康復(fù)[17]。手術(shù)作為刺激源，術(shù)中相關(guān)操作會(huì)引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促使PGE2等物質(zhì)釋放，而此類物質(zhì)會(huì)誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞聚集與浸潤(rùn)，增強(qiáng)術(shù)后疼痛感[18-19]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1 d Cor、PGE2水平均較對(duì)照組低，且術(shù)后3、7 d VAS評(píng)分及術(shù)后6個(gè)月ODI評(píng)分也均較對(duì)照組低，說(shuō)明TCF患者行經(jīng)椎旁肌間隙入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)利于減輕應(yīng)激反應(yīng)程度，緩解術(shù)后疼痛，加速腰椎功能恢復(fù)。分析原因在于，經(jīng)椎旁肌間隙入路術(shù)中少量剝離肌肉，可減輕對(duì)機(jī)體刺激，減少應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)物釋放，加之手術(shù)損傷較小，從而利于緩解術(shù)后疼痛，而患者也可早期進(jìn)行相關(guān)功能訓(xùn)練，促使腰椎功能恢復(fù)[20]。此外，研究組術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，且兩組間并發(fā)癥對(duì)比無(wú)差異，說(shuō)明兩組入路方式安全性均較好，這一結(jié)果可能與術(shù)中操作精細(xì)、術(shù)后積極預(yù)防并發(fā)癥等有關(guān)，未來(lái)仍需進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，相比后正中入路，TCF患者行經(jīng)椎旁肌間隙入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可減少術(shù)中出血量與術(shù)后引流量，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后疼痛程度，利于腰椎功能恢復(fù)，且并發(fā)癥少。

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