覆膜支架與藥物涂層球囊對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的療效比較

【摘要】 目的：比較自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）狹窄患者采用覆膜支架與藥物涂層球囊（DCB）的療效。方法：選取2019年2月—2021年5月湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的AVF狹窄患者共計(jì)132例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組（n=66）和對(duì)照組（n=66），對(duì)照組給予DCB治療，研究組給予覆膜支架治療，比較兩組手術(shù)成功率、術(shù)后初級(jí)通暢率、圍手術(shù)期指標(biāo)、狹窄處內(nèi)徑和透析血流量、AVF改善情況、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：研究組手術(shù)成功率、術(shù)后1個(gè)月初級(jí)通暢率與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；研究組術(shù)后6、12個(gè)月初級(jí)通暢率均較對(duì)照組更高（Plt;0.05）；研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組更短（Plt;0.05），術(shù)中出血量更少（Plt;0.05）；兩組術(shù)后1個(gè)月狹窄處內(nèi)徑均擴(kuò)大，透析血流量均增多（Plt;0.05），但研究組與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組術(shù)后1周內(nèi)瘺血流量（AVFB）均增加（Plt;0.05），血管峰值流速均減慢（Plt;0.05），研究組AVFB較對(duì)照組更快（Plt;0.05），血管峰值流速較對(duì)照組更慢（Plt;0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：AVF狹窄患者給予覆膜支架能夠提升初級(jí)通暢率，改善圍手術(shù)期指標(biāo)，增強(qiáng)狹窄處內(nèi)徑和透析血流量，改善AVF狹窄情況，并且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】 覆膜支架 藥物涂層球囊 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄 透析

Comparison of the Effect of Coated Stent and Drug-coated Balloon on Autologous Arteriovenous Fistula Stenosis/CHEN Lisa. //Medical Innovation of China， 2023， 20（25）： 0-042

[Abstract] Objective： To compare the efficacy of coated stent and drug-coated balloon （DCB） in patients with autogenous arteriovenous fistula （AVF） stenosis. Method： A total of 132 patients with AVF stenosis admitted to Hubei Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine from February 2019 to May 2021 were selected and divided into study group （n=66） and control group （n=66） according to random number table method. The control group received DCB treatment and the study group received coated stent treatment. The operative success rate， postoperative primary patency rate， perioperative indexes， stenosis diameter and dialysis blood flow， AVF improvement and complication rate were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in the success rate of operation and primary patency rate 1 month after operation between the study group and the control group （Pgt;0.05）. The primary patency rates of the study group were higher than those of the control group at 6 and 12 months after operation （Plt;0.05）. The duration of operation and hospitalization in the study group were shorter than those in the control group （Plt;0.05）， and the intraoperative blood loss in the study group was less than that in the control group （Plt;0.05）. The internal diameter of the stenosis was enlarged and the dialysis blood flow was increased one month after surgery in two groups （Plt;0.05）， but there were no statistical significance between the study group and the control group （Pgt;0.05）. One week after surgery， the arteriovenous fistula blood flow （AVFB） was increased （Plt;0.05）， and the peak vascular velocity was decreased （Plt;0.05）. The AVFB in the study group was faster than that in the control group （Plt;0.05）， and the peak vascular velocity was slower than that in the control group （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： The administration of coated stent in patients with AVF stenosis can improve the primary patency rate， improve perioperative indexes， enhance the stenosis diameter and dialysis blood flow， and improve AVF stenosis with high safety.

[Key words] Coated stent Drug-coated balloon Autogenous arteriovenous fistula stenosis Dialysis

First-author's address： Hubei Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine， Wuhan 430010， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.25.009

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是當(dāng)前臨床理想的血液透析通路方式，具有高暢通率、低并發(fā)癥的特點(diǎn)，但是由于反復(fù)穿刺創(chuàng)傷和內(nèi)膜增生等原因，易造成通道的狹窄或閉塞問(wèn)題，嚴(yán)重者可危及患者生命[1]。藥物涂層球囊（DCB）是近幾年臨床中一種新型的介入治療技術(shù)，通過(guò)局部向動(dòng)脈血管壁釋放抗增殖藥物，達(dá)到抑制血管平滑肌內(nèi)膜增生和避免血管再狹窄的效果[2]。目前，臨床中常應(yīng)用DCB治療AVF狹窄患者，雖然能夠起到非移植物植入治療的效果，但主要針對(duì)下肢動(dòng)脈lt;15 cm的部分病變部位[3]。覆膜支架是指在金屬支架上涂覆上特殊膜性材料（如聚酯、聚氨基甲酸乙酯等），該特殊膜性材料可對(duì)血管和血液進(jìn)行隔絕，使機(jī)體血液在覆膜支架內(nèi)流露，降低對(duì)血管壁的沖擊，避免出現(xiàn)血管壁破裂引發(fā)的大出血事件[4]。但目前關(guān)于覆膜支架與DCB的爭(zhēng)論還比較多，基于此，本研究對(duì)132例AVF患者進(jìn)行分析，旨在比較覆膜支架與藥物涂層球囊的療效，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2019年2月—2021年5月收治的共計(jì)132例AVF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]《中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)（第1版）》中AVF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）實(shí)施維持血液透析治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染；（3）肝腎功能異常；（4）精神異常。以隨機(jī)數(shù)字表法將132例患者分成研究組（n=66）與對(duì)照組（n=66）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

兩組術(shù)前均進(jìn)行超聲檢查，確認(rèn)病變部位和解剖特點(diǎn)。

對(duì)照組采用藥物涂層球囊治療，采用彩色多普勒超聲或CT血管造影確認(rèn)患者狹窄內(nèi)徑超過(guò)50%，用消毒巾進(jìn)行局部消毒麻醉，在頭靜脈靠近心端位置進(jìn)行穿刺，使用Seldinger法置入5F或6F的動(dòng)脈鞘，在彩色超聲引導(dǎo)下沿動(dòng)脈鞘進(jìn)入微導(dǎo)絲至狹窄部位，根據(jù)患者具體病情選擇合適藥物涂層球囊，30例采用Aperto球囊，20例采用Dissolve AVF球囊，16例采用AcoArt Ochid球囊，使藥物涂層球囊完全覆蓋病變部位，將藥物涂層球囊加壓到完全打開，維持2 min左右。藥物涂層球囊進(jìn)入體內(nèi)120 s內(nèi)進(jìn)行擴(kuò)張釋放，擴(kuò)張時(shí)間60～90 s，上述操作重復(fù)進(jìn)行2次，若擴(kuò)張后殘余狹窄仍gt;30%，將球囊直徑擴(kuò)大到1 mm繼續(xù)進(jìn)行治療，確認(rèn)無(wú)殘余狹窄后縫合穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓包扎。

研究組給予覆膜支架治療，在球囊擴(kuò)張無(wú)殘余狹窄后，將球囊退出，更換為7F血管鞘，根據(jù)患者具體情況選擇合適尺寸的覆膜支架，確保精準(zhǔn)釋放到覆蓋狹窄部位，再使用相同尺寸的球囊進(jìn)行擴(kuò)張，以穩(wěn)定支架，根據(jù)造影評(píng)估檢查顯示是否存在異位情況，觀察靜脈狹窄段是否有所改善，無(wú)殘余狹窄后對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行縫合和加壓包扎。術(shù)后若殘余狹窄lt;30%，手術(shù)后至少進(jìn)行1次血液透析，血流量維持在200 mL/min以上，確認(rèn)治療是否成功。

術(shù)后每隔3個(gè)月進(jìn)行1次門診彩超隨訪，在透析中心監(jiān)測(cè)透析通路流量和靜脈壓，患者自行監(jiān)聽動(dòng)靜脈瘺雜音。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)成功率、初級(jí)通暢率：比較兩組術(shù)后成功率和術(shù)后1、6、12個(gè)月的初級(jí)通暢率。手術(shù)成功判定標(biāo)準(zhǔn)：技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)，CT血管造影或彩色多普勒超聲檢查顯示殘余狹窄lt;30%；臨床成功標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后至少進(jìn)行1次血液透析治療，透析時(shí)血流量在200 mL/min以上，觸及內(nèi)瘺處有震顫，技術(shù)成功與臨床成功均達(dá)到為手術(shù)成功。初級(jí)通暢率為一定時(shí)間內(nèi)未經(jīng)干預(yù)保持通暢的通路數(shù)占通路總數(shù)的百分比。（2）圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。（3）比較兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月的狹窄處內(nèi)徑和透析血流量。（4）AVF改善情況：術(shù)前、術(shù)后1周分別采用HDO2血液透析監(jiān)測(cè)儀觀察患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量（AVFB）；采用彩色多普勒超聲檢查，測(cè)定患者血管峰值流速。（5）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組血栓、切口滲血、局部腫脹等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（手術(shù)成功率、初級(jí)通暢率、并發(fā)癥發(fā)生率）以率（%）描述，行字²檢驗(yàn)，計(jì)量資料（圍手術(shù)期指標(biāo)、狹窄處內(nèi)徑和透析血流量、AVF改善情況）以（x±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以Plt;0.05說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

研究組男34例，女32例，年齡31～78歲，平均（52.86±2.16）歲，AVF使用時(shí)間5個(gè)月～3年，平均（1.76±0.45）年；對(duì)照組男33例，女33例，年齡31～79歲，平均（52.96±2.15）歲，AVF使用時(shí)間4個(gè)月～3年，平均（1.72±0.41）年。兩組上述一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)成功率、術(shù)后初級(jí)通暢率比較

研究組手術(shù)成功率、術(shù)后1個(gè)月初級(jí)通暢率與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；與對(duì)照組比較，研究組術(shù)后6、12個(gè)月初級(jí)通暢率均更高（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短（Plt;0.05），術(shù)中出血量更少（Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組狹窄處內(nèi)徑和透析血流量比較

兩組術(shù)前狹窄處內(nèi)徑和透析血流量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后1個(gè)月狹窄處內(nèi)徑均擴(kuò)大（Plt;0.05），透析血流量均增多（Plt;0.05），但研究組與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.5 兩組AVFB、血管峰值流速比較

兩組術(shù)前AVFB、血管峰值流速比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后1周AVFB均增加（Plt;0.05），血管峰值流速均減慢（Plt;0.05），與對(duì)照組比較，研究組AVFB更快（Plt;0.05），血管峰值流速更慢（Plt;0.05），見表4。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組血栓、切口滲血等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=0.053，P=0.819），見表5。

3 討論

AVF具有可反復(fù)穿刺、感染風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)，是血液透析患者首選的血管通路，但受年齡等因素的影響，易增加血液透析患者AVF狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[6]。AVF狹窄為常見的血管并發(fā)癥，目前臨床認(rèn)為狹窄的主要發(fā)病機(jī)制為AVF中的高血流量造成機(jī)體平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞損傷，增強(qiáng)細(xì)胞因子釋放，進(jìn)而引發(fā)新生內(nèi)膜的增生，造成狹窄問(wèn)題，還易引發(fā)機(jī)體炎癥、異常血流動(dòng)力學(xué)等問(wèn)題。針對(duì)狹窄部位較高患者，易浪費(fèi)大量血管資源，甚至在多次手術(shù)后出現(xiàn)血管醫(yī)院衰竭現(xiàn)象，導(dǎo)致機(jī)體無(wú)法建立AVF，增加并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。

DCB屬于非支架植入治療技術(shù)，其治療機(jī)制為可載藥在病變部位通過(guò)局部向動(dòng)脈血管壁釋放抗內(nèi)膜增生的化療藥物，在球囊迅速擴(kuò)張的同時(shí)，將藥物均勻地涂抹到機(jī)體血管內(nèi)膜上，能夠有效減少血管再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。目前DCB成為治療AVF內(nèi)瘺患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，雖對(duì)患者有一定的治療效果，但在使用球囊預(yù)擴(kuò)張?jiān)淮笱懿∽儠r(shí)達(dá)不到理想的殘余狹窄，過(guò)度的擴(kuò)張壓力易引發(fā)機(jī)體內(nèi)膜撕裂、血管肌纖維彈性回縮、夾層等并發(fā)癥，造成血管急性閉塞，患者狹窄復(fù)發(fā)率高[10-11]。覆膜支架可提供一個(gè)血管腔內(nèi)支撐起到預(yù)防彈性回縮的效果，主要用于機(jī)體靜脈流出道狹窄的治療，醫(yī)生通過(guò)微創(chuàng)的方式將表面具有特殊膜性材料的支架放入機(jī)體冠狀動(dòng)脈中，能夠有效隔絕血管病變，進(jìn)而起到抑制機(jī)體內(nèi)膜的病理性增生，延長(zhǎng)AVF使用時(shí)間，該方式具有手術(shù)時(shí)間短、見效快的特點(diǎn)，支架在病變處展開后與血管壁有效貼附，可避免血管擴(kuò)張后造成破裂事故[12-13]。

本研究中，研究組手術(shù)成功率、術(shù)后1個(gè)月初級(jí)通暢率與對(duì)照組無(wú)差異；研究組術(shù)后6、12個(gè)月初級(jí)通暢率與對(duì)照組相比，前者更高。分析其原因，DCB與覆膜支架治療AVF狹窄患者均有較高的手術(shù)成功率，而覆膜支架能夠有效減少引流靜脈和穿刺點(diǎn)血管狹窄引發(fā)的血栓問(wèn)題，抑制血管內(nèi)膜增生，從而提升后期初級(jí)通暢率[14-15]。本研究結(jié)果中，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間與對(duì)照組相比，前者更短。究其原因，覆膜支架可最大限度縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)期間控制患者出血量，提高治療效果，進(jìn)而減少患者住院時(shí)間[16]。本研究中，術(shù)后兩組狹窄處內(nèi)徑和透析血流量均有所改善，但研究組與對(duì)照組差異無(wú)差異。推測(cè)其原因，DCB與覆膜支架均能改善狹窄處內(nèi)徑和透析血流量，避免過(guò)多中心靜脈的置管，降低血管痙攣，減少中心靜脈損傷，從而擴(kuò)大狹窄處內(nèi)徑，改善透析血流量[17-18]。本研究結(jié)果中，研究組AVFB與對(duì)照組相比，前者更高；研究組血管峰值流速與對(duì)照組相比，前者更低。推測(cè)其原因，覆膜支架能夠減少高血流量對(duì)機(jī)體平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，減少細(xì)胞因子釋放造成的新生內(nèi)膜的增生，降低對(duì)血管壁的沖擊，避免血管壁破裂導(dǎo)致的大出血事件，進(jìn)而提高AVFB，降低血管峰值流速[19-20]。此外，兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)差異。究其原因，覆膜支架選擇內(nèi)瘺遠(yuǎn)端靜脈作為穿刺點(diǎn)，更能夠明顯減少出血、血腫，不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生[21]。

綜上所述，覆膜支架用于AVF狹窄患者手術(shù)成功率較高，可提升初級(jí)通暢率，改善圍術(shù)期指標(biāo)、狹窄處內(nèi)徑、透析血流量及AVF情況，且安全性較高。

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