手法復(fù)位聯(lián)合PVP與單純PVP治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的臨床效果研究

【摘要】 目的：分析手法復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和單純PVP治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折（OVCF）的效果。方法：選取宜春歐陽骨科醫(yī)院2019年1月—2021年12月符合條件的56例老年OVCF患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各28例。對照組28例單純PVP治療，觀察組28例手法復(fù)位聯(lián)合PVP治療，對比兩組治療成效和相關(guān)指標(biāo)變化。結(jié)果：術(shù)前，兩組腰背部視覺模擬評分法（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI），以及脊柱后凸Cobb角和椎體前緣高度比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后3 d和術(shù)后第3個(gè)月，相較于術(shù)前，兩組腰背部VAS評分均降低，且觀察組均低于對照組（Plt;0.05），兩組脊柱后凸Cobb角較術(shù)前降低，而椎體前緣高度升高（Plt;0.05），觀察組脊柱后凸Cobb角低于對照組，而椎體前緣高度高于對照組（Plt;0.05），兩組ODI評分相較于術(shù)前顯著降低，且觀察組低于對照組（Plt;0.05）；觀察組骨水泥滲透率低于對照組（Plt;0.05）；兩組鄰近椎體病變率對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：相較于單純PVP，在其基礎(chǔ)上聯(lián)合手法復(fù)位可以促進(jìn)老年OVCF患者恢復(fù)，降低骨水泥滲漏率，減輕疼痛，值得應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折 老年 經(jīng)皮椎體成形術(shù) 手法復(fù)位

Clinical Effect of Manipulative Reduction Combined with PVP and PVP Alone in the Treatment of Senile Osteoporotic Vertebral Compression Fractures/HU Huiping， TANG Shiliang， TANG Shikui. //Medical Innovation of China， 2023， 20（25）： 0-029

[Abstract] Objective： To analyze the effect of manipulative reduction combined with percutaneous vertebroplasty （PVP） and PVP alone in the treatment of senile osteoporotic vertebral compression fractures （OVCF）. Method： A total of 56 elderly OVCF patients who met the criteria from January 2019 to December 2021 in Yichun Ouyang Orthopedic Hospital were selected as the study subjects. They were randomly divided into the control group and the observation group， with 28 patients in each group， using a random number table method. The control group consisted of 28 cases treated with PVP alone， while the observation group consisted of 28 cases treated with manipulative reduction combined with PVP. The therapeutic effects and changes of relevant indicators were compared between the two groups. Result： Before operation， there were no significant differences between the two groups in lower back visual analogue scale （VAS） score， Oswestry disability index （ODI）， Cobb angle of kyphosis and height ratio of anterior vertebral body （Pgt;0.05）. At 3 days and 3 months after operation， compared with those before operation， the VAS scores of lower back in the two groups were decreased， and those in the observation group were lower than those in the control group （Plt;0.05）， the Cobb angle of kyphosis in the two groups were decreased compared with before operation， while the anterior height of the vertebral body were increased （Plt;0.05）， the Cobb angle of kyphosis in the observation group were lower than those in the control group， while the anterior vertebral height were higher than those in the control group （Plt;0.05）， the ODI scores of the two groups were significantly lower than those before operation， and the observation group were lower than those of the control group （Plt;0.05）. The permeability of bone cement in the observation group was lower than that in the control group （Plt;0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of adjacent vertebral lesions between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Compared to PVP alone， combining manipulative reduction on its basis can promote recovery， reduce cement leakage rate， and alleviate pain in elderly OVCF patients， making it worth applying.

[Key words] Osteoporotic vertebral compression fracture Old age Percutaneous vertebroplasty Manipulative reduction

First-author's address： Yichun Ouyang Orthopedic Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.25.006

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）屬于骨科常見病。近年，隨著人口老齡化加劇，OVCF患病率日益提升，已嚴(yán)重威脅老年人群健康和日常生活能力[1]。手術(shù)是目前臨床治療OVCF的主要方式之一，包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）、椎弓根釘棒系統(tǒng)撐開復(fù)位內(nèi)固定和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）等[2-3]。而PVP因技術(shù)嫻熟，其應(yīng)用頻率較高，但近年臨床發(fā)現(xiàn)，受患者體質(zhì)、情緒及其他因素影響，PVP手術(shù)仍存在不足之處，易引發(fā)骨水泥滲漏，影響患者預(yù)后恢復(fù)[4]。手法復(fù)位是基于中醫(yī)理論延伸的輔助治療技術(shù)，其原理是通過醫(yī)師精準(zhǔn)技術(shù)，按照特定手法將骨折、脫位關(guān)節(jié)復(fù)位，具有快速、安全的特點(diǎn)，且能夠幫助恢復(fù)傷椎高度，利于OVCF預(yù)后改善[5-6]。對此，本研究將PVP治療術(shù)同手法復(fù)位聯(lián)合并對比單純PVP治療方式，研究分析出安全性高、可恢復(fù)傷椎高度、糾正脊柱后凸畸形、緩解疼痛的最佳治療方式，為OVCF老年患者的治療提供新的思路，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取宜春歐陽骨科醫(yī)院2019年1月—2021年12月收治的老年OVCF病例56例作為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[7]臨床關(guān)于OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③符合PVP手術(shù)指征；④經(jīng)影像學(xué)檢查確診為OVCF骨折；⑤一般資料完整；⑥精神意識狀態(tài)良好且能夠正常交流。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊柱轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核和其他感染等所致OVCF；②合并嚴(yán)重心肺疾病或手術(shù)不耐受；③合并其他部位骨折；④存在精神意識障礙或交流障礙；⑤拒絕參與研究或隨訪脫落；⑥存在嚴(yán)重傳染性疾??；⑦預(yù)計(jì)生存周期不足1個(gè)月。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各28例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊吆炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法

術(shù)前患者均接受X線、MRI和CT三維重建等影像學(xué)檢查，由專業(yè)醫(yī)師評估和判斷傷椎基本情況，確定穿刺部位并告知患者術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前6 h禁食、3 h禁飲，叮囑患者做好手術(shù)準(zhǔn)備。

對照組僅采用PVP治療，患者取仰臥位，C型臂X線機(jī)透視，定位傷椎椎弓根體表投影并做標(biāo)記，經(jīng)胸椎經(jīng)肋骨頭—椎弓根間隙進(jìn)針入路，腰椎經(jīng)雙側(cè)椎弓根進(jìn)針入路，麻醉藥物選擇1%濃度利多卡因溶液，局部麻醉后使用穿刺針由椎弓根中上外進(jìn)針，經(jīng)椎弓根至椎體前1/3處停，調(diào)制骨水泥并連接注入器，拔出針芯待骨水泥呈現(xiàn)牙膏狀后經(jīng)由C型臂透視引導(dǎo)緩慢注入，注入過程中密切觀察骨水泥在椎體內(nèi)分布和彌散情況，以及是否出現(xiàn)椎管內(nèi)、神經(jīng)根管和靜脈滲漏發(fā)生，若出現(xiàn)，則需要適當(dāng)調(diào)整角度并重新推入骨水泥。過程中詢問患者感官，觀察其肢體運(yùn)動和感覺，到骨水泥硬化后拔除，逐層縫合切口。

觀察組先進(jìn)行手術(shù)復(fù)位治療，再給予PVP治療，PVP治療具體操作同對照組。手法復(fù)位：取俯臥位，頭胸部及髂嵴、雙腿部下墊軟墊以防止腹部受壓，使患者保持過伸位。安排1名助手立于患者頭側(cè)，雙手把持腋窩處，另一名助手立于足側(cè)，雙手握住患者的雙踝，兩助手同時(shí)用力進(jìn)行適當(dāng)?shù)膶範(fàn)恳?。牽引到一定程度后，術(shù)者將雙手重疊，按住患椎棘突側(cè)方并向隆起處按壓，按壓深度為4～6 cm，借助前縱韌帶的伸張力，將壓縮之椎體拉開。復(fù)位過程中了解患者感受，在可接受程度下持續(xù)壓力2 min，按壓完成以C臂機(jī)觀察椎體復(fù)位情況，若滿意則可停止操作，若不滿意則需要重復(fù)上述步驟，直至滿意為止。

術(shù)后以抗生素抗感染處理并安排專業(yè)醫(yī)護(hù)人員隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）腰背部疼痛：采用視覺模擬評分法（VAS）對兩組術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后第3個(gè)月腰背部疼痛進(jìn)行評價(jià)，分值0～10分，得分和疼痛程度成正比。（2）術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后第3個(gè)月Cobb角及椎體前緣高度：脊柱后凸Cobb角選擇T12作為上椎體，以L4為下椎體，并在最上椎體和下椎體作一條平行線，測量兩線相交夾角度；椎體前緣高度則根據(jù)上下相鄰椎體前緣高度和骨折椎體前緣高度測量，計(jì)算方式為傷椎椎體前緣高度=骨折椎體前緣高度/上下相鄰椎體前緣高度平均值×100%。（3）術(shù)后第3個(gè)月統(tǒng)計(jì)兩組鄰近椎體病變率和骨水泥滲透情況。（4）術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后第3個(gè)月椎體功能障礙評價(jià)：采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）對兩組椎體功能障礙程度進(jìn)行評價(jià)，包括疼痛程度、日常生活自理能力、行走、提物等10項(xiàng)，以0～5級評分法，總分50分，得分越高表示越嚴(yán)重[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

處理工具為SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對照組男16例，女12例，年齡61～82歲，平均（71.51±5.12）歲，病程5 h～6 d，平均（3.01±0.21）d，致病原因：跌倒傷17例，墜落傷7例，彎腰壓迫3例，其他1例；觀察組男18例，女10例，年齡60～83歲，平均（71.58±5.19）歲，病程3 h～7 d，平均（3.37±0.29）d，致病原因：跌倒傷15例，墜落傷8例，彎腰壓迫4例，其他1例，兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組疼痛程度比較

術(shù)前，兩組腰背部VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后3 d和術(shù)后第3個(gè)月相較于術(shù)前VAS評分均降低，且觀察組均低于對照組（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組Cobb角及椎體前緣高度比較

術(shù)前，兩組脊柱后凸Cobb角和椎體前緣高度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后3 d和術(shù)后第3個(gè)月，兩組脊柱后凸Cobb角較術(shù)前降低，而椎體前緣高度升高，觀察組脊柱后凸Cobb角低于對照組，而椎體前緣高度高于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組鄰近椎體病變率和骨水泥滲透情況比較

觀察組骨水泥滲透率低于對照組（Plt;0.05），兩組鄰近椎體病變率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.5 兩組ODI評分比較

術(shù)前相比，兩組ODI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后3 d和第3個(gè)月，兩組ODI評分相較于術(shù)前均顯著降低，且觀察組均低于對照組（Plt;0.05），見表4。

3 討論

OVCF屬于骨科常見病，好發(fā)于老年群體。近年，隨著老齡化人口增加，高齡段骨質(zhì)疏松癥患者比例提高，因其骨質(zhì)量下降、體質(zhì)降低、骨微結(jié)構(gòu)被破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，提高了骨折發(fā)生率[9-10]。而OVCF是其中最為常見的類型，OVCF發(fā)病隱匿且易造成脊柱畸形和腰部疼痛，在影響患者體態(tài)的同時(shí)，還會帶來劇烈的痛感，進(jìn)而影響其日常生活能力。手術(shù)是目前臨床治療OVCF的有效方式之一，其術(shù)式選擇多樣且其療效各異，PVP是其中的一種，有創(chuàng)傷小、操作方便的特點(diǎn)，其原理是通過導(dǎo)管將骨水泥注入骨折椎體內(nèi)，促使骨折固定和塑性，以此達(dá)到治療目的[11-13]。但臨床實(shí)踐中，PVP仍存在不足之處，包括傷椎高度恢復(fù)不明顯，脊柱后凸畸形復(fù)位效果不好，易出現(xiàn)骨水泥滲漏等[14]。對此，如何提高臨床OVCF治療效果成為關(guān)鍵。

近幾年，隨著醫(yī)學(xué)不斷創(chuàng)新，部分研究發(fā)現(xiàn)，手法復(fù)位作為一種中醫(yī)輔助手段，能夠在極大程度上彌補(bǔ)傳統(tǒng)PVP治療的不足且無創(chuàng)傷、簡單高效，患者接受度高，而搭配PVP不僅能夠降低疼痛程度，還能縮短治療周期[15-16]。其中，手法復(fù)位是我國古代對骨傷疾病的治療手段，以徒手操作，使骨折、脫位之關(guān)節(jié)復(fù)位。早于《世醫(yī)得效方》中提出“懸吊復(fù)位”，即手法復(fù)位的前身。OVCF多屬于低能量損傷，骨折的產(chǎn)生僅壓縮傷椎前緣高度，部分可能會影響脊柱穩(wěn)定。本次研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3 d和第3個(gè)月脊柱后凸Cobb角低于對照組，而椎體前緣高度高于對照組（Plt;0.05），提示，PVP聯(lián)合手法復(fù)位可以促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)其生理功能。分原因可知，手法復(fù)位治療OVCF主要是利用反創(chuàng)傷機(jī)制，通過持續(xù)向腹側(cè)施壓，以棘突為中心，便于伸展松弛的前縱韌帶，進(jìn)而恢復(fù)傷椎前緣[17]。此外，借助前縱韌帶的伸張力，拉開傷椎還能矯正后凸畸形，促進(jìn)脊柱恢復(fù)。而脊柱恢復(fù)一定高度后，可以在錐體內(nèi)形成空隙，在此空隙上經(jīng)由通道注入骨水泥，可以減少注入壓力，避免因?yàn)閴毫^大而出現(xiàn)骨水泥滲漏，達(dá)到提高手術(shù)效果的目的[18]。而這一因素也和本研究另一結(jié)果相符，即聯(lián)合PVP和手法復(fù)位的骨水泥滲透率低于單純PVP。既往劉沖等[19]在研究中發(fā)現(xiàn)，僅使用手法復(fù)位也無法達(dá)到良好的治療效果，因?yàn)閱渭兪址◤?fù)位無法維持復(fù)位高度、下床活動較難且晚期仍存在椎體塌陷可能性，進(jìn)而增加骨質(zhì)疏松癥狀，延緩骨折恢復(fù)甚至出現(xiàn)惡性循環(huán)。由此可見，無論單純手法復(fù)位還是單純PVP均無法達(dá)到理想效果。本研究另發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組相較于單純組其術(shù)后3 d和第3個(gè)月VAS評分和ODI評分更低（Plt;0.05），說明，在PVP基礎(chǔ)上聯(lián)合手法復(fù)位可以大幅度降低術(shù)后3 d和術(shù)后第3個(gè)月疼痛并減輕腰椎功能障礙。究其原因可知，PVP本身屬于微創(chuàng)術(shù)式，可避免切開復(fù)位造成的巨大創(chuàng)傷，在手法復(fù)位輔助下，能夠在極短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)對骨折椎體的固定，進(jìn)而達(dá)到縮短疼痛時(shí)間和減輕疼痛的目的[20]。但本研究受限于樣本數(shù)量，其指標(biāo)相對單一且缺乏遠(yuǎn)期觀察，需要在今后臨床實(shí)踐中得以進(jìn)一步證實(shí)，以此提高其可行度。

綜上所述，手法復(fù)位聯(lián)合PVP治療老年OVCF效果良好，對促進(jìn)骨折愈合和降低疼痛有顯著幫助，值得應(yīng)用。

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