醫(yī)保工作精細化管理及公立醫(yī)院財政補助分析與研究

在新醫(yī)改不斷深入的背景下，我國的醫(yī)療保障制度基本覆蓋了全民，精細化管理的模式直接提高了醫(yī)院服務水平，對醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展具有積極的促進作用。為保證公立醫(yī)院維持良好的運營水平，國家財政補助力度不斷加大，在此背景下，醫(yī)院要更好地落實精細化管理制度，明確各個科室的醫(yī)保職能，做好醫(yī)患矛盾的處理，對醫(yī)務人員展開有針對性的培訓，進而提高診治水平，提升患者滿意度，推動醫(yī)院服務質(zhì)量全面提升。

一、醫(yī)保工作精細化管理措施

（一）創(chuàng)新管理模式，優(yōu)化服務流程

采用DRG（疾病診斷相關分組）付費方式，這要求醫(yī)院提高醫(yī)療管理水平，優(yōu)化病種結構，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，重視醫(yī)院內(nèi)學科和人才隊伍建設，此外，要求醫(yī)院創(chuàng)新管理模式，優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療服務流程。建設醫(yī)院功能強大、性能穩(wěn)定的信息化支撐平臺，利用該平臺開展各項工作，如建設信息化醫(yī)療檔案管理方式，保障醫(yī)院各項信息的完整、安全。醫(yī)院內(nèi)成立醫(yī)保工作小組，整合院內(nèi)整體力量，以信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)為基礎，推動醫(yī)院醫(yī)保工作的精細化管理。

從長期發(fā)展的角度看，醫(yī)院生存與發(fā)展的重點在于成本管理，為此，將醫(yī)保與醫(yī)院的財務、績效分配制度進行深度融合，是醫(yī)院成本控制的重要手段。例如，以前醫(yī)院的經(jīng)濟收入是藥品、耗材，但如果醫(yī)院管理制度不完善，這只會增加醫(yī)院的運營成本，因此，醫(yī)院需要對藥材、耗材的成本進行控制，在保障醫(yī)療安全與質(zhì)量的前提下，提高藥品選擇水平，對于高值耗材慎重考慮，醫(yī)院總會計師需要與相關人員進行配合，對醫(yī)院成本管理模式進行優(yōu)化創(chuàng)新，提高醫(yī)院醫(yī)保的精細化管理水平。

（二）利用醫(yī)保改革促進醫(yī)院轉型發(fā)展，完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度

隨著我國社會醫(yī)療保險制度的全覆蓋，醫(yī)院的經(jīng)濟收入逐漸來源于醫(yī)保，為了直觀反映醫(yī)院的產(chǎn)出與效率，建設DRG指標，讓其成為醫(yī)院高質(zhì)量穩(wěn)定發(fā)展的抓手。DRG支付方式根據(jù)不同的醫(yī)療服務對象，設置不同的、與其相對應的支付標準，規(guī)避醫(yī)保按照項目支付存在的超支風險，醫(yī)院可以將精力更多關注在患者的診療費用以及患者滿意度方面。

醫(yī)院利用DRG數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)反映醫(yī)院內(nèi)各個DRG組的結算情況，針對發(fā)現(xiàn)的問題從醫(yī)保政策、藥理學等專業(yè)角度進行判斷，結合醫(yī)院藥品與耗材的采購政策，從合理診療的角度出發(fā)，對各個DRG組的結算進行精細化管理。例如，醫(yī)院根據(jù)工作需求，將多學科協(xié)作理念延伸到醫(yī)保管理中，成立涵蓋醫(yī)保、醫(yī)務、病案、藥劑、質(zhì)管、設備等多部門的DRG醫(yī)保聯(lián)合質(zhì)控小組，每月進行病歷質(zhì)控檢查，推動醫(yī)保精細化管理，各個臨床科室設置DRG專管員，與聯(lián)合質(zhì)控小組協(xié)同展開工作，將醫(yī)保管理工作由被動轉為主動；醫(yī)院緊抓聯(lián)合質(zhì)控，強化制度落實，建立健全聯(lián)合質(zhì)控檢查工作制度，根據(jù)醫(yī)務、醫(yī)保、病案等相關質(zhì)控要求，制定DRG醫(yī)保聯(lián)合質(zhì)控檢查標準，每月抽取一定比例的?？撇v，檢查診療的規(guī)范性、病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)保收費等，針對病歷中存在的問題進行探討，將該問題反饋給科室進行整改，避免再次出現(xiàn)同樣的問題；醫(yī)院重視績效運用，強化結果落實，將醫(yī)保專項檢查與聯(lián)合質(zhì)控檢查納入醫(yī)院績效考核范圍，提高占比權重，確?？己私Y果的運用落地。

（三）重視?？瓢l(fā)展，利用DRG指標指引進行醫(yī)療資源合理配置

在社會醫(yī)療保險制度下，支付方式逐漸改革升級，倒逼醫(yī)院提質(zhì)控費增效，為醫(yī)院的績效管理模式信息化建設、運營管理等各個方面提出了挑戰(zhàn)，為此，醫(yī)院需要考慮的問題包括：在降低診療成本的同時，保障醫(yī)療服務質(zhì)量并提高患者滿意度；在醫(yī)院規(guī)模上，應當擴大還是縮小等。

?？剖轻t(yī)療服務發(fā)展的基本單元，?？颇芰μ嵘?，醫(yī)院的運營能力提升，促進自身高質(zhì)量發(fā)展，因此，醫(yī)院管理者從臨床科室的學科定位、發(fā)展層面進行規(guī)劃，優(yōu)化并落實臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，將醫(yī)院的診斷結果轉化為DRG語言，讓醫(yī)療行為有章可循；貫徹落實首診責任制，嚴格執(zhí)行醫(yī)保審批制度，加強處方管理，將醫(yī)保工作納入目標管理考核中，增強醫(yī)務人員參與醫(yī)保精細化管理的意識，減少過度醫(yī)療行為，確保合理檢查、合理治療、合理用藥以及合理收費，由此達到降低診療成本、保障醫(yī)療服務質(zhì)量并提高患者滿意度的目的。

為了保障DRG指標制定合理，每月對DRG指標進行定量分析，持續(xù)對其進行精細化管理，逐步實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)?；鹇杂薪Y余。醫(yī)院根據(jù)自身定位，分析自身科室設計方面存在的不足，如醫(yī)院的內(nèi)科科室占比較大，由此增加腫瘤外科床位和外科科室，提升疑難重癥患者的收治率，為自身的生存與發(fā)展提供保障，為自身規(guī)模的擴大或者縮小提供參考。

醫(yī)保精細化管理提高醫(yī)院運營效率，降低醫(yī)院的平均住院日，符合醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要求；在費用消耗方面，每個月對醫(yī)院醫(yī)保相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、整理與分析，將結果反饋給科室，利用這種具有激勵與約束性質(zhì)的機制體系增強科室的成本管理意識，有利于規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，避免不必要的檢查與治療，控制醫(yī)療成本。

（四）加強醫(yī)院各個部門協(xié)調(diào)，提高醫(yī)保管理隊伍水平

隨著社會醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，醫(yī)院醫(yī)保管理人員的人數(shù)逐漸增多，他們的工作量增加，暴露出了一些問題。例如，在業(yè)務能力方面，醫(yī)院缺少專業(yè)的醫(yī)保專業(yè)管理人才，目前工作人員的專業(yè)背景不同，醫(yī)保管理側重點不同；醫(yī)保管理需要多部門協(xié)同完成，但醫(yī)保管理部門不同于其他行政部門，在實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)各個部門協(xié)同方面存在困難；醫(yī)保管理人員對信息化的依賴程度越來越大，為醫(yī)院的信息化建設帶來挑戰(zhàn)。

為此，建議醫(yī)院成立醫(yī)保管理委員會，由院長任主任委員，有利于調(diào)動醫(yī)院各個部門配合醫(yī)保管理工作；醫(yī)院著力加強醫(yī)保專業(yè)人才隊伍建設，提高人才招聘門檻，并完善管理制度保障其穩(wěn)定性。此外，強化醫(yī)院臨床科室人員對醫(yī)保政策的理解，通過臨床路徑管理和藥品、耗材使用管理不斷規(guī)范醫(yī)療行為，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)各個部門的協(xié)同，有效提升醫(yī)院醫(yī)保精細化管理水平。

（五）規(guī)范醫(yī)?；鸬氖褂?，完善相關管理制度

從國家層面看，醫(yī)保改革強調(diào)系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性；從醫(yī)院管理層面看，對醫(yī)保支付方式進行改革，促進醫(yī)院各個層面、各個部門之間協(xié)同配合，為醫(yī)院的運營發(fā)展帶來機遇與挑戰(zhàn)。例如，醫(yī)保管理部門強化對醫(yī)?；鹗褂玫墓芾?，從日常病理審核出發(fā)，增強監(jiān)管與處罰力度，展開醫(yī)?；鹗褂玫氖虑?、事中、事后管理，促進醫(yī)院醫(yī)?；鸬囊?guī)范使用。

醫(yī)院健全各項醫(yī)保管理制度與工作制度，完善相關流程，明確醫(yī)院的業(yè)務環(huán)節(jié)與崗位責任，強化對醫(yī)務人員醫(yī)療行為的監(jiān)管，這需要醫(yī)保管理部門與醫(yī)務部門、財務部門進行通力合作，強化對處方醫(yī)生的考核管理；要求醫(yī)務人員遵守醫(yī)保管理制度，特殊藥品需要提前進行備案與審批，這需要醫(yī)保管理部門與醫(yī)務部門配合；醫(yī)保管理部門開展醫(yī)院內(nèi)全面督查工作，分析醫(yī)院內(nèi)存在的不合理費用問題，并與臨床科室及財務部門進行溝通，提出整改意見與建議，避免這類問題的再次發(fā)生；醫(yī)院重視大數(shù)據(jù)技術的應用，提高醫(yī)?；鹗褂煤侠硇耘c使用效率，完善醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保決策機制。

二、公立醫(yī)院財政補貼優(yōu)化建議

（一）推進公立醫(yī)院機制體制改革

堅持政事分開、管辦分開，將政府與公立醫(yī)院的權責進行明確劃分。政府部門履行公立醫(yī)院的舉辦與監(jiān)督職能，醫(yī)院行使其經(jīng)營管理自主權，將自身管理模式及運行方式進行轉變與優(yōu)化，提高醫(yī)院醫(yī)療服務效率與質(zhì)量。優(yōu)化并完善醫(yī)院的收入分配機制，強調(diào)多勞多得，向關鍵、緊缺、業(yè)務骨干等崗位傾斜。公立醫(yī)院結合自身運營情況與未來的發(fā)展規(guī)劃，自行探索、制定與執(zhí)行創(chuàng)新薪酬制，如協(xié)議薪酬，但要求醫(yī)務人員的薪酬不得與藥品、化驗、檢查等業(yè)務掛鉤。

（二）規(guī)劃醫(yī)療資源，鼓勵和引導社會資本辦醫(yī)

對公立醫(yī)院規(guī)模進行控制，避免其規(guī)模呈現(xiàn)壟斷式擴大，減少區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院數(shù)量，降低公立醫(yī)院比重；鼓勵社會資本辦醫(yī)，促進區(qū)域內(nèi)形成多元化的辦醫(yī)格局。建設并完善社會辦醫(yī)規(guī)劃，根據(jù)區(qū)域醫(yī)療需求為社會辦醫(yī)預留床位，提供大型設備等醫(yī)療資源的購置空間，讓滿足資質(zhì)的設備資本參與醫(yī)院建設中。完善并落實市場準入、職稱評定等政策，平等對待社會資本，保障社會辦醫(yī)的穩(wěn)定與發(fā)展。

（三）優(yōu)化財政補助辦法，提高資金利用率

本地財政加大對公立醫(yī)院改革力度，增加對其醫(yī)療保險基金的補助力度，提高該項資金在醫(yī)院經(jīng)濟收入中的比重。為支持公立醫(yī)院進行綜合改革，本地財政部門落實資金投入政策，分析現(xiàn)行財政補助方法的優(yōu)勢與不足，構建完善的績效考核制度。將公立醫(yī)院的改革進展和成效與財政補助資金相掛鉤，尤其重視公立醫(yī)院的核心機制改革情況，強化公立醫(yī)院財務預算管理與內(nèi)控制度，發(fā)揮財務管理部門的職能效益，建設醫(yī)院內(nèi)信息公開等制度，讓補助資金的使用情況受到監(jiān)督。公立醫(yī)院屬于預算單位，為此，將醫(yī)院內(nèi)所有收支統(tǒng)一利用財務預算管理部門進行管理，提高醫(yī)院內(nèi)部控制、成本核算的工作質(zhì)量，為醫(yī)院內(nèi)部控制制度的改革與完善提供參考。

（四）進行醫(yī)保支付方式改革

醫(yī)保支付方式改革包括三點內(nèi)容：第一，在醫(yī)共體內(nèi)推行“總額預付”管理，將年度可用基金打包預撥到公立醫(yī)院及其他醫(yī)療機構，明確基層醫(yī)療機構可以利用的基金占比，在醫(yī)共體內(nèi)對資金進行合理分配，在總額預付下，推進一般診療費包干管理，推行按病種、按床日付費等多種付費相結合的方式，推動醫(yī)共體內(nèi)部合理分配；第二，提高醫(yī)療服務保障水平，采取措施提高醫(yī)保支付比例，降低患者的就醫(yī)負擔；第三，加大公立醫(yī)院醫(yī)保付費管理工作力度，讓醫(yī)保監(jiān)管工作延伸到對醫(yī)院醫(yī)療行為的監(jiān)管上。

（五）整頓藥品流通秩序，減少虛高藥價

第一，取消藥品加成，將公立醫(yī)院補償中的藥品加成收入去除，同步實行綜合改革，建立公立醫(yī)院內(nèi)創(chuàng)新的運行機制，發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性。第二，降低藥品流通環(huán)節(jié)出現(xiàn)的價格需要問題，完善藥品、高值醫(yī)用耗材及臨床試劑的采購制度，落實藥品分類采購要求，鼓勵不同區(qū)域公立醫(yī)院的聯(lián)合采購及專科醫(yī)院的聯(lián)合采購，對公立醫(yī)院藥品采購流程進行簡化，減少中間環(huán)節(jié)，抵制藥品溢價。第三，規(guī)范醫(yī)療服務行為，要求醫(yī)務人員規(guī)范診治行為，禁止多余檢查，降低醫(yī)療費用，減少醫(yī)院的資源消耗。

在社會醫(yī)療保險制度下，醫(yī)保工作精細化管理需要醫(yī)院完善相應管理制度，提高醫(yī)院內(nèi)各個部門與醫(yī)保管理部門的協(xié)作效率，保障醫(yī)務人員在開展醫(yī)療服務過程中能夠合理用藥、合理檢查，提高患者的滿意度。在公立醫(yī)院的財政補助方面，推動公立醫(yī)院進行機制改革、醫(yī)保支付方式改革，簡化醫(yī)院藥品、高值醫(yī)用耗材的采購流程，減少中間環(huán)節(jié)的溢價問題，降低醫(yī)院資金消耗，為公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供支持。

（作者單位：福建省漳州市婦幼保健院）