神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的效果觀察

【摘要】目的 比較神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的效果，為臨床提供參考。方法 選取2020年1月至2021年12月于瓊海市人民醫(yī)院接受治療的70例高血壓腦出血患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各35例。對照組患者行開顱血腫清除術(shù)，觀察組患者行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)血腫清除術(shù)，比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)、血腫清除情況、神經(jīng)損傷指標(biāo)[神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S100B蛋白（S100B）及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分]、臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者切口長度短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、住院時間短于對照組（Plt;0.05）。觀察組患者血腫清除率高于對照組（Plt;0.05）。術(shù)后2周，兩組患者NSE、S100B水平及NIHSS評分低于治療前，且觀察組低于對照組（Plt;0.05）。觀察組患者整體療效和總有效率高于對照組（Plt;0.05）。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%，顯著低于對照組的31.43%（Plt;0.05）。結(jié)論 與開顱血腫清除術(shù)比較，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血具有手術(shù)切口小、出血量少的優(yōu)勢，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，血腫清除率高，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)內(nèi)鏡；開顱血腫清除術(shù)；高血壓腦出血；神經(jīng)損傷；療效

【中圖分類號】R651.1 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.11.0119.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.11.040

高血壓腦出血是臨床常見病，多發(fā)于中老年人，起病急、進展快，患者表現(xiàn)為意識障礙、昏迷等，若不及時搶救，會導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡[1]。臨床上多采取保守治療和手術(shù)治療的方式，保守治療難以有效清除血腫，最常見的基底節(jié)出血容易造成腦部繼發(fā)性損傷，需要采取手術(shù)治療清除腦血腫[2]。開顱血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)等都是常見的手術(shù)方法，不同的手術(shù)方式對術(shù)后療效和預(yù)后會產(chǎn)生影響[3]。開顱血腫清除術(shù)是傳統(tǒng)術(shù)式，直接切開骨瓣，能快速降低顱內(nèi)壓，視野清楚，但手術(shù)時間長，且容易形成繼發(fā)性腦水腫。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)也被用于治療高血壓腦出血，其具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快，安全性高等優(yōu)勢[4]。本研究比較神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的效果，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月于瓊海市人民醫(yī)院接受治療的70例高血壓腦出血患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各35例。對照組患者中男性21例，女性14例；年齡45～70歲，平均年齡（54.90±5.66）歲；高血壓病程4～12年，平均高血壓病程（6.93±1.38）年；基底節(jié)出血22例，丘腦出血8例，腦葉出血5例。觀察組患者中男性19例，女性16例；年齡43～69歲，平均年齡（55.63±5.75）歲；高血壓病程3～11年，平均高血壓病程（6.84±1.36）年；基底節(jié)出血23例，丘腦出血8例，腦葉出血4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)瓊海市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦血管病影像應(yīng)用指南》[5]中高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合手術(shù)指征；③出血時間不超過72 h；④出血量不低于30 mL；⑤年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)缺血性腦卒中者；②非首次腦出血；③合并嚴(yán)重心肺腎臟疾病者；④合并急性感染者；⑤合并呼吸衰竭者；⑥合并精神疾病者。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)前常規(guī)顱腦CT檢查，確定血腫位置，作手術(shù)切口和骨窗，常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉，切開硬腦膜，解剖外側(cè)裂，釋放腦脊液。用腦穿刺針刺入血腫并清除，清除后電凝止血。使用溫生理鹽水沖洗，留置引流管，縫合。若血腫清除后仍腫脹嚴(yán)重，則行去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后檢查血腫是否完全清除，血腫基本消失時拔除引流管。觀察組患者行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)，患者術(shù)前行CT檢查，確定血腫量最大的CT層面作為鉆孔的位置，骨孔盡量避免皮層功能區(qū)。常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉，作一3～4 cm的切口和1～1.5 cm的骨孔。切開硬膜，盡量避開皮層血管切開，使用腦穿刺套管進行穿刺，進入血腫后拔除內(nèi)芯，留置外套管。內(nèi)鏡（德國貝朗蛇牌，型號：PE184A）下清除腦血腫，各個角度確認(rèn)血腫清除完成，通過外套管止血，留置引流管，退出外套管，縫合。引流管視情況放置3～14 d后拔除。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者圍術(shù)期情況。包括切口長度、術(shù)中出血量及住院時間。術(shù)中出血量采取紗布稱重法評估。②比較兩組患者血腫清除情況。血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。以清除率gt;95%為徹底清除，以清除率80%～95%為近全清除，以清除率lt;80%為部分清除。③比較兩組患者神經(jīng)功能。于術(shù)前及術(shù)后2周采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）及S100B蛋白（S100B）水平，術(shù)前及術(shù)后2周采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[6]對患者神經(jīng)功能進行評分，NIHSS共11個條目，總分42分，評分越高表示損傷程度越重。④比較兩組患者臨床療效。痊愈：患者治療后NIHSS評分減少90%以上，病殘程度為0級；有效：NIHSS評分減少46%～90%，且病殘程度為1～3級；無效：NIHSS評分無減少甚至增加[7]?？傆行?（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括顱內(nèi)感染、肺部感染、墜積性肺炎及術(shù)后再出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者切口長度短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血腫清除率比較 觀察組患者血腫清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者神經(jīng)功能損傷指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者NSE、S100B水平及NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后2周，兩組患者NSE、S100B水平及NIHSS評分低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者整體療效和總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%，顯著低于對照組的31.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

腦出血后在顱內(nèi)形成血腫，造成多種原發(fā)性和繼發(fā)性的損傷，外科手術(shù)通過清除顱內(nèi)血腫，達到緩解患者局部缺血、減輕對腦實質(zhì)的壓迫、改善預(yù)后的目的[8]。傳統(tǒng)開顱手術(shù)創(chuàng)口大，患者后續(xù)的神經(jīng)恢復(fù)和預(yù)后效果不佳，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)也應(yīng)用于顱內(nèi)血腫的清除。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者各圍術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于對照組，說明神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)時間短，創(chuàng)口小，術(shù)中安全性高。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)骨孔開口小，通過內(nèi)鏡清除深部血腫，皮膚切口短，而傳統(tǒng)術(shù)式需要去骨瓣減壓，手術(shù)創(chuàng)口大。傳統(tǒng)開顱術(shù)操作時間長，同時神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)能快速建立微創(chuàng)手術(shù)通道，通過通道直接清除血腫，減少了手術(shù)時長。因為傳統(tǒng)術(shù)式創(chuàng)口大，出現(xiàn)腦組織腫脹的情況時，只能在顳葉皮層造瘺，該區(qū)域血管豐富，加大了出血量[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者血腫清除率高于對照組，說明神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)能更徹底地清除顱內(nèi)血腫。高血壓腦出血往往發(fā)生于基底節(jié)區(qū)，位置深、手術(shù)創(chuàng)傷大，神經(jīng)內(nèi)鏡能夠在深部手術(shù)時提供一個良好的視野，手術(shù)中能清楚地暴露深部結(jié)構(gòu)，30°內(nèi)鏡能獲得更好的側(cè)面照明效果，進一步減少了觀察死角，能更好地識別血腫腔周圍結(jié)構(gòu)，區(qū)分血腫與周圍正常組織的界限，提高手術(shù)血腫清除率[10]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2周觀察組患者NSE、S100B水平及NIHSS評分低于對照組，說明神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)對神經(jīng)損傷較輕，對神經(jīng)功能的恢復(fù)優(yōu)于開顱血腫清除術(shù)，與張靜[11]研究一致。開顱血腫清除術(shù)手術(shù)時間長，牽拉腦組織、頻繁止血等操作會影響血腫周圍腦組織，術(shù)后患者神經(jīng)功能難以恢復(fù)[12]。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在操作過程中能盡量減少對腦組織的牽拉，且不用切除腦組織，對腦組織的影響較小。另外，由于手術(shù)方式的差異，開顱血腫清除術(shù)無法直接清除血腫，還需要反復(fù)注射尿激酶，腦內(nèi)血腫需要數(shù)天才能完全消退，術(shù)后腦內(nèi)血腫依然存在，在此期間會存在占位效應(yīng)，不利于神經(jīng)功能的恢復(fù)[13]。

另外，本研究顯示，觀察組患者總有效率高于對照組，說明神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的效果更好，與席增輝等[14]研究結(jié)果相符。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)時間短、創(chuàng)口小、血腫清除率高、對神經(jīng)功能影響小，所以整體療效優(yōu)于傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)。本研究顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)更安全，與李傳峰等[15]研究結(jié)果一致。長時間開顱及術(shù)中反復(fù)注射尿激酶會增加患者顱內(nèi)感染的風(fēng)險，開顱血腫清除術(shù)的手術(shù)時間長，麻醉時間也更長，肺部并發(fā)癥的發(fā)生率也會增加，這可能是對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率較觀察組高的原因。但本研究仍然存在一些不足，如樣本數(shù)較少，可能對實驗結(jié)果產(chǎn)生影響，之后研究如有可能，可采取大樣本量進行。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)切口短、術(shù)中出血量小、手術(shù)時間、住院時間短，能最大可能清除血腫清除率高，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)好，整體臨床療效好，且并發(fā)癥少、安全性高，值得臨床應(yīng)用。

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