中醫(yī)針灸結(jié)合康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征的臨床療效分析

【摘要】目的 探究中醫(yī)針灸結(jié)合康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征（SHS）的臨床療效，為臨床提供參考。方法 選取2020年1月至2021年4月淄川區(qū)醫(yī)院收治的78例腦卒中后SHS患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各39例。對照組患者給予常規(guī)康復訓練治療，觀察組患者在對照組的基礎上給予中醫(yī)針灸治療。比較兩組患者疼痛程度、上肢功能狀況及上臂周徑。結(jié)果 治療后，兩組患者在屈曲、外展、外旋及內(nèi)旋的疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分低于治療前，且觀察組低于對照組（Plt;0.05）；治療后，兩組患者簡化上肢運動評價量表（Fugl-Meyer）評分高于治療前，且觀察組高于對照組（Plt;0.05）；治療后，兩組患者上臂周徑均小于治療前，且觀察組小于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論 對腦卒中后SHS患者給予中藥針灸和康復訓練，可有效改善上肢的活動能力，降低疼痛程度，減輕患肢水腫。

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)針灸；康復訓練；腦卒中；肩手綜合征

【中圖分類號】R246 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.11.0083.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.11.028

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）主要是指患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛伴有患側(cè)手部腫脹、疼痛癥狀，導致肩手功能障礙，甚至出現(xiàn)嚴重痙攣狀況，是腦卒中患者較多見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達12%～70%[1]。隨著現(xiàn)代人的生活習慣和飲食結(jié)構(gòu)的變化、人口老齡化的加劇，我國腦卒中發(fā)病率顯著提升[2]。同時有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，該病會導致部分患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒，對其機體健康、日常生活構(gòu)成極大的威脅[3]。目前對SHS的病因及發(fā)病機制尚未明確，臨床認為與外在因素和內(nèi)在因素有關(guān)。其中，外在因素包括長時間患肢不活動、不良肢位、機械作用導致浮腫、繼發(fā)性外傷、肌無力、腕關(guān)節(jié)強制性掌屈及長時間用患手輸液等。而內(nèi)在因素以頸交感神經(jīng)受刺激學說為主，研究認為，妨礙靜脈循環(huán)的腕關(guān)節(jié)屈曲機制可能是偏癱患者出現(xiàn)SHS的最基本原因[4]。SHS分為3期，第1期一般會持續(xù)1～6個月，如果能夠盡快接受治療，就可控制其發(fā)展，甚至可自然治愈。第2期平均持續(xù)3～6個月，預后不良。而進入到第3期已經(jīng)呈現(xiàn)為不可逆，患手會出現(xiàn)完全廢用。然而，由于腦卒中后患者容易出現(xiàn)肩部疼痛或者伴有手腫痛，常常會誤認為肩周炎、風濕等疾病，誤診在很大程度上影響SHS的治療效果。目前臨床針對該病尚無特效藥，如何有效提升SHS患者生活質(zhì)量，緩解肢體運動障礙狀況逐漸成為臨床研究的熱點問題?；诖?，本研究就中醫(yī)針灸結(jié)合康復訓練治療腦卒中后SHS患者的臨床效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年4月淄川區(qū)醫(yī)院收治的78例腦卒中后SHS患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各39例。對照組患者中男性21例，女性18例；年齡42～72歲，平均年齡（54.73±3.29）歲；病程15～40 d，平均病程（28.41±5.67）d；缺血性腦卒中12例，出血性腦卒中27例。觀察組患者中男性22例，女性17例；年齡45～72歲，平均年齡（54.68±3.21）歲；病程15～40 d，平均病程（28.47±5.62）d；缺血性腦卒中13例，出血性腦卒中26例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)淄川區(qū)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010》[5]中相關(guān)腦梗死的診斷標準及《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]腦卒中后SHS的診斷標準；②臨床資料完整。排除標準：①伴隨外傷、周圍血管征及感染者；②合并嚴重的心腦血管疾病者。

1.2 治療方法 對照組患者給予康復訓練。①明確四肢的位置，注意手腕的關(guān)節(jié)不要彎曲。取平臥位，在患者的肩胛骨下面放軟墊，促進肘關(guān)節(jié)的伸展、手腕關(guān)節(jié)的背部彎曲。健側(cè)躺臥位，患側(cè)上肢伸直支撐，肩關(guān)節(jié)彎曲，伸展肘關(guān)節(jié)。平躺后，囑患者將上肢伸直，伸向肩胛骨前，手掌朝向健側(cè)。②通過Bobath療法維持正確的床鋪，協(xié)助患者按時改變體位，坐于床上進行訓練，進行Bobath握手訓練、坐位訓練等。同時指導患者家屬對患者進行肩膀、肘部、手腕及手指的被動運動。請注意動作柔軟。30 min/次，1次/d。③主動與被動訓練：針對患者的主動運動訓練，指導其仰臥，將雙上肢上舉，可有效減輕其肢體水腫。另外，鼓勵患者進行抓握練習，包括擰毛巾、抓握木棒。針對被動運動，主要進行肩關(guān)節(jié)的被動訓練。康復治療師在進行訓練的過程中要輕柔地抓握患者手和手指進行被動訓練。30 min/次，1次/d。④體位擺放：指導患者進行體位擺放，并以良肢的擺放為主，注意避免長時間手下垂及腕部屈曲[5]。確保患者腕關(guān)節(jié)背屈，手指伸直并外展。如患者處于坐立位，是要將患者的上肢置于前方桌子上，保持碗關(guān)節(jié)背屈。對于仰臥位患者，患側(cè)的肩胛骨下方與下肢都要墊上枕頭，將掌心向上呈伸展狀。側(cè)臥位時，保持患側(cè)上肢伸直、掌心向健側(cè)、肩胛骨要前伸。⑤物理治療。a.冰療：將冰塊與水按照2∶1的比例混合放在容器中，將患者的手部浸泡在冰水中。接受這項治療時，要求康復治療師的手一同進入，確保浸泡的耐受時間。通過利用這種方法改善患肢的水腫、疼痛情況，10 min/次，2次/d；b.采用溫水、冷水交替浸泡法。準備一盆50 ℃的溫水及一盆10 ℃的冷水，先將患者的換手放置溫水浸泡10 min，再放置冷水浸泡10 min，2次/d。可在一定程度上促進患者血管收縮，以及改善交感神經(jīng)緊張性。觀察組患者在對照組的基礎上給予中醫(yī)針灸。選取印堂、百會、肩髃、神庭、曲池、腕骨、合谷及外關(guān)等為主穴。對于上肢痙攣癥狀嚴重的患者可加以極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)；針對患側(cè)皮溫降低及腫脹的患者可給予溫灸法；針對疼痛癥狀顯著的患者可加阿是穴。使用傳統(tǒng)毫針（成都市誠信康醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.35 mm×40 mm）針刺，平補平瀉的手法，留針0.5 h，1次/d。兩組患者的治療時間均為4周。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者疼痛程度。采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）[7]評價屈曲、外展、外旋及內(nèi)旋的疼痛程度，VAS評分與疼痛程度呈正相關(guān)。②比較兩組患者上肢功能。采用簡化上肢運動評價量表（Fugl-Meyer）[8]評估上肢功能，F(xiàn)ugl-Meyer共33個條目，最高分66分，分值與上肢功能呈正比。③比較兩組患者上臂周徑。采取皮尺測量患者治療前后的上臂周徑，均測量3次，取3次結(jié)果的平均值作為最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較 治療前，兩組患者屈曲、外展、外旋及內(nèi)旋的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者屈曲、外展、外旋及內(nèi)旋的VAS評分低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后Fugl-Meyer評分比較 治療前，兩組患者Fugl-Meyer評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者Fugl-Meyer評分高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學有意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后上臂周徑比較 治療前，兩組患者上臂周徑比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者上臂周徑小于治療前，且觀察組小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

SHS與腦卒中患者早期不正確的運動方式或不適當?shù)臓坷瓕е陆桓猩窠?jīng)功能障礙、患肢不適當?shù)倪^度牽拉、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩關(guān)節(jié)痙攣及長時間腕關(guān)節(jié)強直性掌屈等因素相關(guān)[9]。該病早期可出現(xiàn)患側(cè)手部、肩部疼痛，尤其是手部，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)肩手部各關(guān)節(jié)僵直及肌肉萎縮。目前西醫(yī)針對該病尚無特異性治療方案，通常給予康復訓練治療，但整體效果不佳。中醫(yī)對于該病具有獨特的臨床效果，其認為SHS是由于腦卒中后氣血瘀滯、經(jīng)絡受阻，氣機失調(diào)而致，治療需以通絡止痛、益氣活血為主[10]。

SHS往往于腦卒中后3個月內(nèi)發(fā)生，這個階段在傳統(tǒng)的中醫(yī)學中屬于腦卒中后的恢復期。中醫(yī)認為，SHS的發(fā)病機制為本虛標實，臟腑功能失調(diào)導致氣虛血少為“本”，氣滯血瘀、脈道不利導致營衛(wèi)失調(diào)為“標”，屬于氣虛血瘀、絡阻不通之癥。SHS不僅影響一個肢體，還可影響多個肢體及身體的任何部分，從中醫(yī)的角度實現(xiàn)對SHS的綜合治療，能夠在一定程度上改善臨床癥狀，整體觀察患者后可知，“風”已停，可仍有痰濁和淤血癥狀，SHS發(fā)病是上肢局部陰血和痰濁阻脈而致，所以應給予理氣活血、通經(jīng)止痛，針灸通過刺激相關(guān)穴位，達到血液益氣、改善經(jīng)絡的功效[11]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者在屈曲、外展、外旋及內(nèi)旋的VAS評分低于治療前，且觀察組低于對照組?？紤]原因為針灸具有解痙止痛、疏通經(jīng)絡的效果，疏通經(jīng)絡能促進水腫消退，有利于患肢功能恢復。針灸能反射性興奮大腦皮層，有利于對抑制狀態(tài)下的腦細胞起到刺激作用，促進血流速度增加，改善循環(huán)功能，強化腦細胞活力，促進病灶吸收。本研究選擇的穴位中，外關(guān)屬于手少陽經(jīng)穴，有效地流動肩、手經(jīng)絡氣血，達到消腫鎮(zhèn)痛的作用；肩髃、合谷、曲池屬于手陽明經(jīng)，能對患側(cè)肢體續(xù)血流進行調(diào)節(jié)，緩解疼痛癥狀；內(nèi)關(guān)、印堂常用腧穴，可寧心安神，減少疼痛；尺澤屬手太陰肺經(jīng)，行氣活絡；極泉穴屬手少陰心經(jīng)，通經(jīng)活絡；腕骨屬太陽小腸經(jīng)，舒筋活絡，祛風止痛；神庭、百會屬督脈，足太陽、陽明之會，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者Fugl-Meyer評分高于治療前，且觀察組高于對照組。分析原因是針灸能較好地抑制交感神經(jīng)的亢進活動，改善微循環(huán)、腦血流等情況，提高肩手泵血功能，從而提高癱瘓上肢的運動功能。本研究結(jié)果顯示，兩組患者上臂周徑小于治療前，且觀察組小于對照組。這是因為指導患者開展被動與主動訓練，能夠促進腦組織血液循環(huán)，增強缺血區(qū)域神經(jīng)細胞興奮程度，恢復神經(jīng)突觸再生功能，穩(wěn)固已修復的神經(jīng)功能，促進新的通路產(chǎn)生，發(fā)揮周圍尚存的肌肉功能，最大程度消除或減輕致殘因素對患者帶來的不利影響；通過指導患者開展上下肢功能鍛煉，能夠改善局部血液循環(huán)，有效緩解肢體水腫。

總而言之，對于SHS患者開展中醫(yī)針灸結(jié)合康復訓練治療具有良好的臨床應用效果，改善肢體運動功能，緩解疼痛，減輕水腫，具有良好的臨床應用前景。

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