關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)與傳統(tǒng)內(nèi)固定復(fù)位術(shù)用于脛骨平臺(tái)骨折的對(duì)比研究

【摘要】目的 比較關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)與傳統(tǒng)內(nèi)固定復(fù)位術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床效果及其對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響，為臨床提供參考。方法 回顧性分析南昌縣人民醫(yī)院2019年1月至2022年9月收治的64例脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料。根據(jù)臨床術(shù)式不同將患者分為觀察組（32例，行膝關(guān)節(jié)鏡下小切口內(nèi)固定術(shù)）和對(duì)照組（32例，行傳統(tǒng)內(nèi)固定復(fù)位術(shù)）。比較兩組患者手術(shù)治療情況、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組患者術(shù)后2個(gè)月和4個(gè)月時(shí)伸膝最大角度、屈膝最大角度大于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組患者的優(yōu)良率高于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下小切口內(nèi)固定術(shù)用于脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果較傳統(tǒng)內(nèi)固定復(fù)位術(shù)更顯著，創(chuàng)傷小，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，具有較高的安全性。

【關(guān)鍵詞】脛骨平臺(tái)骨折；關(guān)節(jié)鏡；手術(shù)治療；療效

【中圖分類號(hào)】R683.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.11.0008.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.11.003

脛骨平臺(tái)作為膝關(guān)節(jié)承載負(fù)荷的主要結(jié)構(gòu)，是常見(jiàn)的骨折部位，常見(jiàn)于車禍和高處墜落傷。脛骨平臺(tái)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多伴有膝關(guān)節(jié)韌帶、軟組織及半月板損傷，甚至累及神經(jīng)血管[1]。按關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則，臨床以恢復(fù)解剖位置，使關(guān)節(jié)面平整，避免患者出現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)畸形為目標(biāo)[2]。近年來(lái)，隨著手術(shù)入路技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的認(rèn)識(shí)不斷深入，發(fā)現(xiàn)采用更妥善的手術(shù)入路和固定方法及裝置，對(duì)于降低手術(shù)創(chuàng)傷和促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要實(shí)踐價(jià)值[3]。目前，傳統(tǒng)內(nèi)固定復(fù)位術(shù)是脛骨平臺(tái)骨折的主要治療方法，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生瘢痕粘連、切口感染等并發(fā)癥[4]。此外，該手術(shù)需要患者術(shù)后接受一段時(shí)間外固定制動(dòng)，這對(duì)早期康復(fù)鍛煉也產(chǎn)生了一定影響[5]。關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)無(wú)需切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，即可實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折處的修正、固定，有助于減少軟組織損傷，因而備受臨床關(guān)注[6]。本研究觀察不同手術(shù)方案對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析南昌縣人民醫(yī)院2019年1月至2022年9月收治的64例脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料。根據(jù)臨床術(shù)式不同將患者分為觀察組和對(duì)照組，各32例。觀察組患者中男性19例，女性13例；年齡19～66歲，平均年齡（39.34±10.45）歲；骨折原因：交通意外8例，高空墜落7例，砸擊8例，其他9例；Schatzker骨折分型[7]：Ⅱ型12例，Ⅲ型16例，Ⅳ型4例。對(duì)照組患者中男性21例，女性11例；年齡20～64歲，平均年齡（40.21±10.49）歲；骨折原因：交通意外15例，高空墜落8例，砸擊5例，其他4例；Schatzker骨折分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型13例，Ⅳ型4例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)南昌縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床骨折分型》[7]中脛骨平臺(tái)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴開(kāi)放性骨折或股骨干骨折者；②合并骨纖維瘤、骨囊腫者；③合并惡性腫瘤或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者。

1.2 手術(shù)方法 觀察組患者行膝關(guān)節(jié)鏡下小切口內(nèi)固定術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾后，于膝關(guān)節(jié)外側(cè)作一切口（長(zhǎng)約1 cm）并分離至關(guān)節(jié)腔。接著將膝蓋彎曲（角度約為90°），連接關(guān)節(jié)鏡[濟(jì)南費(fèi)格醫(yī)療器械有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011第3221482號(hào)，型號(hào)：GJ-3]，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、碎片洗凈，在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行常規(guī)檢查。根據(jù)檢查結(jié)果在內(nèi)側(cè)或外側(cè)作3～5 cm切口，然后沿骨膜向下剝離，在距離平臺(tái)關(guān)節(jié)面4 cm處作一面積為1.5 cm×1.5 cm的骨窗。再進(jìn)行手法復(fù)位，在鏡下進(jìn)行切分復(fù)位，滿意后對(duì)其進(jìn)行克氏針臨時(shí)固定，遂取患者自體骨進(jìn)行移植。最后選擇尺寸合適的解剖鋼板進(jìn)行鉆孔固定，放置引流管進(jìn)行切口縫合。對(duì)照組患者行傳統(tǒng)內(nèi)固定復(fù)位術(shù)。接受常規(guī)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）后取仰臥位，遂進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)患者影像學(xué)檢查結(jié)果，于正中或者前內(nèi)側(cè)、外側(cè)部位作一切口（長(zhǎng)度為8～12 cm）打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，沿骨膜下剝離，暴露骨折端后，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、碎片，用復(fù)位鉗[浙江康慈醫(yī)療科技有限公司，浙衢食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第1100003號(hào)，型號(hào)：KC- PRF -Ⅰ型]復(fù)位骨折端。確保關(guān)節(jié)面平整，達(dá)到滿意復(fù)位后，遂采用臨時(shí)克氏針進(jìn)行固定，然后取患者自體骨進(jìn)行移植，再采用合適尺寸的解剖鋼板進(jìn)行鉆孔固定，放置引流管后對(duì)切口進(jìn)行縫合。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)治療情況。手術(shù)治療指標(biāo)包括術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[8]：按壓骨折處無(wú)疼痛，活動(dòng)不受限，X線片見(jiàn)骨痂形成。②比較兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。采用數(shù)顯萬(wàn)能角度尺（蘇州瑞薩計(jì)量?jī)x器有限公司，型號(hào)：DRI-360）對(duì)兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量，包括伸膝最大角度、屈膝最大角度。③比較兩組患者術(shù)后療效。采用外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS）評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，HSS評(píng)分總分值100分，得分越高表示關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力越強(qiáng)。根據(jù)該評(píng)分可以將術(shù)后療效分為4個(gè)等級(jí)，優(yōu)：HSS評(píng)分≥90分，良：80分≤HSS評(píng)分lt;90分；中：70分≤HSS評(píng)分lt;80分；差：HSS評(píng)分lt;70分[8]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、延遲愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)僵直。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治療情況比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 觀察組患者術(shù)后2個(gè)月和4個(gè)月時(shí)伸膝最大角度、屈膝最大角度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后療效比較 觀察組患者的術(shù)后優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折多合并軟組織挫傷、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓及開(kāi)放性損傷，治療難度較大[9]。對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折患者，若在治療過(guò)程中處理不當(dāng)，可能造成關(guān)節(jié)功能障礙、膝內(nèi)外翻畸形及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良預(yù)后[10]。因此，選擇正確的手術(shù)入路對(duì)患者的康復(fù)至關(guān)重要，隨著手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，針對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)方案也在不斷優(yōu)化。目前臨床常用的手術(shù)入路方式眾多，但均存在一定不足，比如皮下軟組織剝離面積過(guò)大、手術(shù)視野暴露不充分，可能對(duì)鄰近血管神經(jīng)造成損傷[11]。近年來(lái)，有學(xué)者提出了針對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的新術(shù)式入路，例如采用腓骨小頭上方入路方式，對(duì)脛骨平臺(tái)后外側(cè)踝骨骨折實(shí)施治療可以獲得理想效果；運(yùn)用后路倒I型手術(shù)入路，即從脛骨后側(cè)暴露雙踝，然后對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位后采用支撐鋼板固定，從而縮短了手術(shù)時(shí)間，并且可以減少術(shù)后出血量[12]。

傳統(tǒng)內(nèi)固定復(fù)位術(shù)在目前臨床應(yīng)用中較為廣泛。該術(shù)式可以實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位、確保膝關(guān)節(jié)力線能夠恢復(fù)至正常，繼而確保膝關(guān)節(jié)的功能能夠恢復(fù)。雖然該術(shù)式側(cè)重骨折后的固定效果，但是也存在一些缺陷，例如手術(shù)切口較大、對(duì)軟組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后可破壞骨折端的血供[13]。而采用關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)，能盡可能減小切口范圍，從而減小術(shù)中創(chuàng)傷，也有助于降低術(shù)后感染、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，故而逐漸被廣泛應(yīng)用于各類膝關(guān)節(jié)骨折的治療中[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于對(duì)照組，這也說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)較傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)更有利于術(shù)后早期恢復(fù)。

此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在術(shù)后2個(gè)月、4個(gè)月時(shí)伸膝和屈膝最大角度大于對(duì)照組，且治療優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，這說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下小切口內(nèi)固定手術(shù)具有比傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)更優(yōu)的治療效果，改善了患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度，同時(shí)也提高了膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度。原因在于：在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，可更清晰觀察骨折部位，術(shù)中操作也更為精細(xì)，以徹底清除骨折受損組織和碎片，平整關(guān)節(jié)面，有助于避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。另外，關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下小切口手術(shù)創(chuàng)面小，減少了關(guān)節(jié)軟組織在空氣中暴露的程度，從而降低術(shù)后感染概率。本研究也證實(shí)，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)在脛骨平臺(tái)骨折治療中的安全性較好。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)用于脛骨平臺(tái)骨折效果理想，有助于膝關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，值得臨床應(yīng)用。

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