纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的價值觀察

【摘要】目的 探討纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床價值，為臨床提供參考。方法 選取2021年1月至2022年6月臨沂市中心醫(yī)院收治的100例重癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，各50例。對照組患者采用常規(guī)治療，研究組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療。比較兩組患者臨床指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)、肺通氣指標(biāo)、炎癥指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組患者機(jī)械通氣時間、肺部感染控制時間、呼吸系統(tǒng)加強(qiáng)護(hù)理病房（RICU）留觀時間及病愈時間均短于對照組（Plt;0.05）。治療后，兩組患者氣道阻力（Raw）、氣道峰壓（PIP）水平低于治療前，肺動態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）水平高于治療前，且研究組患者Raw、PIP水平低于對照組，Cdyn水平高于對照組（Plt;0.05）。治療后，兩組患者動脈血氧分壓（PaO2）水平高于治療前，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平低于治療前，且研究組患者PaO2水平高于對照組，PaCO2水平低于對照組（Plt;0.05）。治療后，兩組患者C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平均低于治療前，且研究組低于對照組（Plt;0.05）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 在重癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者中采用纖維支氣管鏡輔助治療能夠促進(jìn)患者病情緩解，改善血?dú)饧胺瓮庵笜?biāo)，降低體內(nèi)炎癥因子水平，治療安全性良好，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】重癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；纖維支氣管鏡；炎癥水平；并發(fā)癥

【中圖分類號】R563.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.11.0004.05

【Abstract】Objective To investigate the clinical value of fiberbronchoscope-assisted treatment of severe ventilator-associated pneumonia， and to provide reference for clinic. Methods 100 patients with severe ventilators-associated pneumonia admitted to Linyi Central Hospital from January 2021 to June 2022 were selected as research objects， and were divided into control group and study group according to random number table method， with 50 cases in each group. The control group received conventional treatment， and the study group received combined bronchoscopic alveolar lavage on the basis of the control group. The clinical indexes， blood gas indexes， lung ventilation indexes， inflammation indexes and complications were compared between the two groups. Results The mechanical ventilation time， pulmonary infection control time， respiratory intensive care unit （RICU） observation time and recovery time of patients in the study group were shorter than those in the control group （Plt;0.05）. After treatment， the levels of raw air way （Raw） and peak inspiratory pressure （PIP） in two groups were lower than those before treatment， and the level of dynamic lung compliance （Cdyn） was higher than" those before treatment， and the Raw and PIP levels in the study group were lower than those in the control group， and the Cdyn level was higher than that in the control group （Plt;0.05）. After treatment， the level of arterial partial pressure of oxygen （PaO2） was higher than those before treatment， and the level of arterial partial pressure of carbon dioxide （PaCO2） was lower than those before treatment， and the level of PaO2 in the study group was higher than that in the control group， and the level of PaCO2 was lower than that in the control group （Plt;0.05）. After treatment， the levels of C-reactive protein （CRP）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） and interleukin-6 （IL-6） in two groups were lower than those before treatment， and the study group was lower than those in the control group （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between two groups （Pgt;0.05）. Conclusion In patients with severe ventilator-associated pneumonia， fiberbronchoscopy-assisted therapy can promote the remission of the disease， improve the indexes of blood gas and lung ventilation， and reduce the level of inflammation in vivo. The treatment is safe and worthy of clinical application.

【Keywords】Severe ventilator-associated pneumonia; Fiberbronchoscope; Inflammation levels; Complication

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是醫(yī)院獲得性肺炎的重要類型，指使用呼吸機(jī)48 h后發(fā)生的肺部炎癥，其發(fā)病機(jī)制是由于使用呼吸機(jī)導(dǎo)致痰液無法咳出，從而堆積在人體氣管內(nèi)引發(fā)的肺部感染，多數(shù)患者為老年人群，合并各種基礎(chǔ)疾病，因此病情常較為嚴(yán)重[1]。對于重癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的治療，臨床多采取痰液細(xì)菌培養(yǎng)的途徑，明確感染菌種后選擇對應(yīng)抗生素進(jìn)行抗菌治療，但臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，常規(guī)治療方案療效有限，患者的病情緩解速度較慢，預(yù)后較差[2]。纖維支氣管鏡是呼吸系統(tǒng)輔助檢查手段，能夠?qū)Ψ稳~段及亞段支氣管病變進(jìn)行深入觀察，可迅速發(fā)現(xiàn)病變情況，能夠有效提高診療效率[3]。本研究為探討纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年6月臨沂中心醫(yī)院收治的100例重癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，各50例。研究組患者中男性31例，女性19例；年齡65～76歲，平均年齡（69.45±1.26）歲；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）[4]評分15～24分，平均APACHE Ⅱ評分（19.64±1.20）分。對照組患者中男性30例，女性20例；年齡65～75歲，平均年齡（69.30±1.20）歲；APACHE Ⅱ評分15～23分，平均APACHE Ⅱ評分（19.50±1.15）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)臨沂中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）》[5]中重癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)影像學(xué)檢查顯示肺部明顯空洞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺結(jié)核、腫瘤等原發(fā)疾病者；②伴有藥物依賴史者；③合并精神障礙、意識障礙者；④對纖維支氣管鏡輔助治療有禁忌證者。

1.2 治療方法 兩組患者均給予霧化、祛痰、吸氧等對癥治療。對照組患者采用常規(guī)治療。使用吸痰管在患者氣管導(dǎo)管深部吸取痰液樣本，對其進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果選用相應(yīng)的抗生素治療。研究組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療。給予地西泮（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020631，規(guī)格：2 mL∶10 mg）、2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：20 mL∶0.4 g）進(jìn)行咽喉表面麻醉?；颊呷⊙雠P位。置入纖維支氣管鏡（武漢宜美醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：BVC-Q30），使用37 ℃滅菌生理鹽水灌洗，每次注射劑量為100 mL，停留2 s后負(fù)壓吸出；重復(fù)6～8次，將灌洗液樣本送至細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)合結(jié)果選取合適的抗生素治療。將選定的抗生素與100 mL灌洗液混合對肺泡進(jìn)行灌洗，治療頻率為2 d進(jìn)行1次，同時關(guān)注患者生命體征，如有異常則暫停治療，經(jīng)臨床評估病情后調(diào)整治療方案。停止治療指征：①生命體征平穩(wěn)，呼吸頻率lt;30次/min，潮氣量gt;300 mL；②神志清醒，反應(yīng)良好，有張口及咳嗽反射；③肺部感染基本控制，無痰或少痰；④氧合良好，血?dú)庵笜?biāo)均正常。兩組患者均治療1周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床指標(biāo)。觀察記錄兩組患者機(jī)械通氣時間、肺部感染控制時間、呼吸系統(tǒng)加強(qiáng)護(hù)理病房（RICU）留觀時間及病愈時間。②比較兩組患者肺通氣指標(biāo)。采用肺功能儀（麥邦，型號：MSA99）記錄患者治療前后氣道阻力（Raw）、肺動態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）及氣道峰壓（PIP）。③比較兩組患者血?dú)庵笜?biāo)。于治療前后抽取患者橈動脈血5 mL，采用血?dú)夥治鰞x（丹麥雷，型號：ABL9）記錄患者治療前后動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。④比較兩組患者炎癥指標(biāo)。于治療前后采集患者空腹外周靜脈血5 mL，以1 000 r/min離心15 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，檢測試劑盒購自上海生工生物技術(shù)有限公司。⑤比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括心律失常、氣胸及喉痙攣等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 研究組患者機(jī)械通氣時間、肺部感染控制時間、RICU留觀時間及病愈時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者肺通氣指標(biāo)比較 兩組患者治療前Raw、Cdyn及PIP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者Raw、PIP水平低于治療前，Cdyn水平高于治療前，且研究組Raw、PIP水平低于對照組，Cdyn水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組患者治療前PaO2、PaCO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者PaO2水平高于治療前，PaCO2水平低于治療前，且研究組PaO2水平高于對照組，PaCO2水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者炎癥指標(biāo)比較 治療前，兩組患者CRP、TNF-α及IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者CRP、TNF-α及IL-6水平均低于治療前，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表5。

3 討論

輔助機(jī)械通氣治療在多數(shù)呼吸系統(tǒng)疾病患者中具有較高的應(yīng)用價值，能夠幫助患者恢復(fù)正常呼吸，改善肺部通氣狀態(tài)，但由于此治療途徑具有一定的創(chuàng)傷性，需要進(jìn)行氣管插管或氣管切開，氣道生理功能被破壞，造成其直接與外界環(huán)境接觸，增加了病菌感染的概率[6]。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎即氣管插管48 h后至拔管48 h內(nèi)發(fā)生的肺部感染。由于此類患者多數(shù)在重癥病房接受治療，而重癥病房中的感染菌多為耐藥菌，對于抗生素的選擇較為困難，這就增加了臨床治療難度，因此病情常難以控制。臨床對本病的常用治療方案是對患者痰液進(jìn)行取樣，然后鑒定感染菌種，根據(jù)臨床抗生素用藥經(jīng)驗(yàn)選擇用藥品種，然后聯(lián)合吸痰操作將病菌排出體外，但是此方案無法有效清除肺部深處的痰液，對病菌的清除效果有限，病情控制不佳[7]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療是重癥肺部疾病常見的治療途徑，利用纖維支氣管鏡深入肺部深處，將積聚的痰液吸出，并用生理鹽水進(jìn)行深度沖洗，能夠直接改善痰液分泌情況，減少肺部通氣障礙，改善臨床療效[8]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者機(jī)械通氣時間、肺部感染控制時間、RICU留觀時間及病愈時間均短于對照組，提示纖維支氣管鏡輔助治療能夠改善患者通氣情況，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。纖維支氣管鏡輔助治療能夠直接對肺部深處結(jié)構(gòu)進(jìn)行沖洗，有效解決痰液積聚問題，后續(xù)結(jié)合敏感抗生素進(jìn)行整體抗菌治療，有效遏制病菌的擴(kuò)散發(fā)展。

Raw是指氣道內(nèi)單位流量所產(chǎn)生的壓力差，在病理狀態(tài)下，如慢性阻塞性肺氣腫、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、彌漫性肺間質(zhì)纖維化及各種外傷引起的氣胸等，其數(shù)值會升高[9]。Cdyn是反映肺組織彈性的指標(biāo)，受氣道阻力的影響，在小氣道病變和肺組織彈性下降時，隨著呼吸頻率增加而Cdyn下降。PIP可反映肺泡壓的大小，與肺損傷關(guān)系密切，臨床常根據(jù)其數(shù)值改變，及時調(diào)節(jié)導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓，以求達(dá)到有效的通氣效果。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者Raw、PIP水平低于對照組，Cdyn水平高于對照組，提示纖維支氣管鏡輔助治療能夠有效改善肺部通氣情況。纖維支氣管鏡輔助治療通過直接清除肺部痰液，減輕痰液對肺泡組織正常運(yùn)動的干擾，促進(jìn)患者自主通氣功能的恢復(fù)，從而改善肺部通氣指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后研究組患者PaO2水平高于對照組，PaCO2水平低于對照組，提示纖維支氣管鏡輔助治療能夠通過改善肺部通氣指標(biāo)，促進(jìn)肺泡組織中的血氧交換能力恢復(fù)，保證肺部組織細(xì)胞的正常供氧需求，促進(jìn)細(xì)胞的自我修復(fù)，從而促進(jìn)肺部功能盡快恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者CRP、TNF-α及IL-6水平均低于對照組，提示纖維支氣管鏡輔助治療有助于改善肺部感染情況，降低體內(nèi)炎癥因子水平。常規(guī)治療中常全身性給予抗生素治療，因此對于肺局部抗菌效果有限。經(jīng)過纖維支氣管鏡將抗生素與生理鹽水的混懸液注入肺部組織，通過反復(fù)的灌洗操作，有效清除肺部組織的病菌，降低機(jī)體感染水平[10]。此外，直接作用于肺部病灶組織能夠保證有效的藥物濃度，提高殺菌效果，對于氣道痙攣、過敏等情況均有明顯的改善效果[11]。

本研究顯示，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示纖維支氣管鏡輔助治療具有一定的安全性，未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。纖維支氣管鏡結(jié)構(gòu)細(xì)小，且具有易彎曲的特點(diǎn)，在治療操作時易于控制，避免或減少機(jī)械對氣道的損傷，降低機(jī)體對于侵入性操作的應(yīng)激風(fēng)險[12]。并且在吸痰操作時能夠在鏡下直觀地觀察氣道黏膜及肺部組織的情況，提高操作效率，縮短治療時間，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在重癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的治療中，采用纖維支氣管鏡輔助治療能夠改善肺部通氣情況，降低炎癥水平，有效控制感染，安全性良好，值得臨床應(yīng)用。

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