超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展

崔海鵬，莊廣義，邵敏麗

【摘要】甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺局部細(xì)胞異常生長導(dǎo)致的增生性病變，臨床中較為常見，其有良惡性之分，不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)治療方法也不同，因此需要明確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。超聲是臨床診療中常用的檢查手段，超聲檢查對于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值較高，在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中被較多使用，具體包括常規(guī)超聲、三維超聲、超聲造影、超聲彈性成像技術(shù)等。越來越多的學(xué)者注意到超聲對于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值，同時也開展了更多的相關(guān)研究，并取得了一定進(jìn)展?；诖?，本研究旨在對超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為甲狀腺結(jié)節(jié)診治提供一些參考。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺結(jié)節(jié) ; 超聲診斷 ;研究進(jìn)展

【中圖分類號】R445.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】2096-3718.2023.20.0131.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.20.043

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊，是甲狀腺內(nèi)的獨立病灶，可以單發(fā)，也可以多發(fā)。甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺退行性病變、自身免疫、炎癥反應(yīng)等相關(guān)，病史一般較長，初期結(jié)節(jié)較小時無明顯臨床表現(xiàn)，多在體檢中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)結(jié)節(jié)壓迫周圍組織時，可出現(xiàn)聲音嘶啞、憋氣、吞咽困難等相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥時則有心悸、多汗、手抖等表現(xiàn)。甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性（包括亞急性甲狀腺炎、良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等）和惡性（包括濾泡狀癌、甲狀腺乳頭狀癌等），不同性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)其治療方式存在顯著差異，絕大多數(shù)良性結(jié)節(jié)無需治療，僅需定期隨診觀察其病情變化，而絕大多數(shù)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)則需要通過手術(shù)進(jìn)行治療，因此為了避免過度治療，準(zhǔn)確診斷結(jié)節(jié)性質(zhì)尤為重要[1]。有些甲狀腺結(jié)節(jié)望診可以看到，有些觸診也可以檢查出來，但檢出率較差且無法確定結(jié)節(jié)具體性質(zhì)，穿刺活檢是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，但穿刺活檢有創(chuàng)且操作技術(shù)要求相對較高，實際臨床應(yīng)用中存在一定局限性[2]。因此在甲狀腺結(jié)節(jié)診治過程中，影像學(xué)檢查發(fā)揮著重要作用，是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的主要診斷方式，可以檢查出無法看到、不可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)。影像學(xué)檢查包括X線、超聲、MRI等，與其他檢查方法相比，超聲檢查具有高效、簡便、無輻射等優(yōu)勢，并且隨著超聲圖像分辨率的提高，超聲造影、超聲彈性成像等新技術(shù)迅速發(fā)展，使得超聲在臨床中被廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查中[3]。超聲檢查可以將甲狀腺的內(nèi)部回聲、與周圍組織的解剖關(guān)系、腺體形態(tài)、大小、血流情況等具體情況顯示出來。既往研究顯示，良性甲狀腺結(jié)節(jié)主要是實質(zhì)性或囊性結(jié)節(jié)，通常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)邊界清晰、光滑，周邊可能有聲暈，并且顯示為高回聲、等回聲，其內(nèi)部有鈣化時表現(xiàn)為弧形鈣化影；而惡性甲狀腺結(jié)節(jié)一般表現(xiàn)為邊界不清、周邊聲暈不完整、不規(guī)則形態(tài)、低回聲、內(nèi)部鈣化灶呈砂礫樣等[4]。臨床常通過不同的超聲特征對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行鑒別診斷，指導(dǎo)臨床治療。不同超聲診斷的價值不同，常規(guī)超聲、三維超聲、超聲造影、超聲彈性成像、超微血管成像等檢查方式可以更接近病理學(xué)檢查結(jié)果，是臨床上研究的重點。本文旨在對不同超聲方式診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為甲狀腺結(jié)節(jié)診治提供參考。

1 常規(guī)超聲診斷

1.1 二維超聲 二維超聲診斷原理是通過灰階成像技術(shù)掌握甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)質(zhì)地、大小、數(shù)量等信息，是各種超聲檢查的基礎(chǔ)，在臨床超聲診斷中應(yīng)用廣泛。二維超聲可以發(fā)現(xiàn)診斷大部分甲狀腺結(jié)節(jié)，顯示結(jié)節(jié)情況（數(shù)量、邊界、形態(tài)、縱橫比、鈣化、回聲、頸部淋巴結(jié)、血流分布情況等）進(jìn)而鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。相比良性甲狀腺結(jié)節(jié)，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)通常表現(xiàn)為單發(fā)、低回聲、邊界不清、存在鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)部血供豐富等影像學(xué)特征。然而，常規(guī)二維超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性具有“同圖異病，同病異圖”特點，即不同的疾病可以有相同的圖像，相同的疾病可以在不同的階段有不同的圖像，因此存在漏診、誤診的情況，如何有效準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性仍然存在挑戰(zhàn)[5]。

1.2 彩色多普勒超聲 彩色多普勒超聲是利用多普勒效應(yīng)原理，把獲得的血流信號經(jīng)彩色編碼后實時地疊加在二維圖像上，能夠顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的血流分布情況、血流動力學(xué)特征，其通過對患者血流舒張末期、收縮期峰值、平均流速、搏動指數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行檢測，能夠較為清晰地顯示甲狀腺結(jié)節(jié)及周邊血流信號，彌補了二維超聲在血流成像方面的不足。良性甲狀腺結(jié)節(jié)通常以Ⅰ級為主，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)通常以Ⅱ級為主，并且結(jié)節(jié)內(nèi)部血流分布雜亂。甲狀腺腫瘤新生血管在彩色多普勒超聲下呈現(xiàn)出粗細(xì)分布不均、走向雜亂無章的圖像特征。然而有研究報道顯示，彩色多普勒超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷中存在不足，進(jìn)一步分析原因可能是，即使良性甲狀腺結(jié)節(jié)、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)在血供模式、血供程度上存在不同，但也有重疊，部分增生活躍的良性甲狀腺結(jié)節(jié)也會有豐富血供，血流信號明顯；部分惡性結(jié)節(jié)生長緩慢，也會出現(xiàn)血流信號不明顯的情況，這些均給甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷帶來困難[6]。

2 三維超聲

三維超聲是在二維超聲的基礎(chǔ)上結(jié)合了計算機(jī)技術(shù)發(fā)展而來的，其利用電子計算機(jī)將采集的二維圖像信息進(jìn)行三維重建，顯示三維立體圖像，從而可從任意角度和方向?qū)χ亟ńM織的解剖結(jié)構(gòu)和空間關(guān)系進(jìn)行觀察。對比二維超聲，三維超聲能夠?qū)Ω鱾€切面實施重建，更加完整地顯示臟器整體解剖結(jié)構(gòu)，從空間角度對病灶的良惡性鑒別提供新線索，能夠充分顯示空間結(jié)構(gòu)、血管形態(tài)、腫瘤與血管空間位置等信息，有助于指導(dǎo)臨床診療甲狀腺結(jié)節(jié)，全面掌握病情進(jìn)展，提升甲狀腺結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率[7]。有研究報道，三維超聲可以清楚地顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)、形態(tài)，明確與周邊組織的關(guān)系，可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行辨別[8]。

三維超聲能量圖不僅可以顯示二維超聲血流信息，還可以通過立體形式將其展示出來，包括血管的走向、血流分布等。性質(zhì)不一樣的甲狀腺結(jié)節(jié)在三維超聲能量圖中的表現(xiàn)不一樣，對于惡性甲狀腺結(jié)節(jié)來說，其血管分布不均勻并且內(nèi)徑增粗；對于良性甲狀腺結(jié)節(jié)其血管內(nèi)徑較細(xì)且分布規(guī)律均勻。有研究發(fā)現(xiàn)，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)三維血管能量圖血流灌注紊亂表現(xiàn)為樹枝狀，同時可見節(jié)段性增粗，通過三維血管能量圖可以明確病灶空間關(guān)系、血供等[9]。

3 超聲彈性成像

1991年，OPHIR等[10]首次提出超聲彈性成像概念，該概念建立于組織彈性的特點，即軟的組織彈性大，硬的組織彈性小，通過計算生物組織的彈性系數(shù)評估其硬度。超聲彈性成像基本原理是根據(jù)不同組織彈性系數(shù)差異，通過超聲探頭在對組織施壓情況下，組織會產(chǎn)生位移，收集組織施壓前、后反射的不同回波信號，根據(jù)變形或位移的程度，利用超聲成像方法，結(jié)合數(shù)字信號處理技術(shù)，可得到組織硬度、彈性的相關(guān)信息。超聲彈性成像包括應(yīng)變力彈性成像、實時剪切波彈性成像等，經(jīng)過30多年的發(fā)展其在肝臟、甲狀腺、乳腺等方面得到推廣應(yīng)用[11]。良性甲狀腺結(jié)節(jié)、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)組織硬度不一樣，正常的甲狀腺組織主要由濾泡、膠質(zhì)組成，良性甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部含有較多的膠質(zhì)和濾泡，所以硬度相對較低；而惡性甲狀腺結(jié)節(jié)腫瘤細(xì)胞替代了正常的濾泡和膠質(zhì)，微血管形成，纖維組織增多，形成大量砂粒體，質(zhì)地通常較硬，而超聲彈性成像評級腫塊硬度和病灶組織改變關(guān)系密切，因此，可以利用這個特點，通過超聲彈性成像技術(shù)獲取的信息判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，提高超聲診斷的準(zhǔn)確率[12]。劉麗等[13]研究探討了常規(guī)超聲和超聲彈性成像在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中的價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于常規(guī)超聲檢查，超聲彈性成像檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷價值較高，表明相比常規(guī)超聲，在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷方面超聲彈性成像檢查診斷率更高，更準(zhǔn)確地檢查出甲狀腺結(jié)節(jié)的不同性質(zhì)。

超聲彈性成像評估方法分為定性法、半定量法、定量法。定性分析法有4分法[14]（3分和4分都被認(rèn)為是惡性結(jié)節(jié)的可疑特征）、5分法[15]（4分和5分被認(rèn)為是惡性結(jié)節(jié)的可疑特征），是最經(jīng)典的應(yīng)變力彈性成像的評分方法。目前通常以紅色、藍(lán)色、綠色代表病變區(qū)組織的硬度，通常紅色表示彈性系數(shù)小，組織較軟；藍(lán)色表示彈性系數(shù)大，組織較硬；綠色表示組織彈性系數(shù)中等，并根據(jù)不同顏色給予不同的評分。盡管定性分析法受主觀因素影響較大，但該方法直觀、便捷，目前仍廣泛應(yīng)用于對良惡性結(jié)節(jié)的診斷中。半定量分析法的常用指標(biāo)之一是應(yīng)變率比值（SR）法，該指標(biāo)通過對甲狀腺結(jié)節(jié)和周圍正常組織的硬度比進(jìn)行計算，從而弱化了主觀因素的影響，提供更為客觀、準(zhǔn)確的組織硬度信息，為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別提供依據(jù)。其中，參照物一般選擇正常甲狀腺組織或頸前肌群。張長軍等[16]研究選取甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對象，對超聲彈性成像硬度分級鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的臨床價值進(jìn)行探究，其結(jié)果顯示，硬度分級鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性是> Ⅱ級為惡性，≤ Ⅱ級為良性，其對應(yīng)的診斷靈敏度、特異度分別為83.69%、88.89%。然而當(dāng)甲狀腺存在甲狀腺彌漫性病變、多發(fā)結(jié)節(jié)等情況時，則難以或無法選取周圍正常甲狀腺組織作為參照，從而影響疾病的診斷。定量評估法包括檢測剪切波速度、楊氏模量等，超聲彈性成像可以通過測量楊氏模擬量值減少操作者主觀影響，直觀地反映甲狀腺結(jié)節(jié)彈性特征信息，甲狀腺結(jié)節(jié)硬度越大、楊氏模擬量值越大，甲狀腺結(jié)節(jié)硬度又與病理特征密切相關(guān)，良性甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地相對較軟，楊氏模擬量值低；惡性甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地相對較硬，因此，楊氏模擬量值較高。有研究顯示，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)楊氏模擬量值和其邊緣呈正相關(guān)關(guān)系，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則，其浸潤性生長特點導(dǎo)致結(jié)節(jié)和周圍組織粘連，纖維組織細(xì)胞增多，最終導(dǎo)致周圍組織局部硬度變硬[17]。然而超聲彈性技術(shù)成像也會受到操作者施壓、結(jié)節(jié)位置、結(jié)節(jié)內(nèi)部鈣化等因素影響。

4 超聲造影

甲狀腺腺體血供豐富，產(chǎn)生結(jié)節(jié)后又增加不同程度新生血管，造成正常組織和良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)微血流灌注差別較大。超聲造影是超聲發(fā)展史上的重大變革，其是一種純血池顯像技術(shù)，通過靜脈注射超聲造影劑，利用血液中造影劑氣體微泡來增強組織內(nèi)微血管的顯示清晰度，增加血管對比度，從而能更全面地了解血管分布及血流情況，對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性微血流灌注差異進(jìn)行觀察分析[18]。注射用六氟化硫微泡是目前臨床上常用的造影劑，其平均直徑小于紅細(xì)胞直徑，可以透過毛細(xì)血管進(jìn)入動脈循環(huán)，并且在血液中停留時間較長，不會堵塞血管，可以給檢查者提供充足的檢查時間，完整顯示造影劑在組織內(nèi)增強、消退的動態(tài)變化過程。超聲造影評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的方法有定性、定量分析兩種方法。

4.1 定性分析 定性分析甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性主要從造影劑分布情況、增強速度、增強強度等方面進(jìn)行分析。歐洲超聲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)協(xié)會聯(lián)合會的指導(dǎo)方針和建議指出，低增強是超聲造影最準(zhǔn)確的惡性腫瘤預(yù)測指標(biāo)，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均較高[19]。分析原因可能是，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)可能會出現(xiàn)纖維化、液化、出血壞死等改變，造成結(jié)節(jié)內(nèi)血供不均，導(dǎo)致造影劑分布不均，從而表現(xiàn)出造影不均勻低增強；惡性甲狀腺結(jié)節(jié)過度生長會對血管造成破壞，當(dāng)破壞程度超過血管再生時，血管絕對數(shù)量將會減少。陳萍等[20]研究中選取了114例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，對超聲造影聯(lián)合定量分析技術(shù)鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的臨床價值進(jìn)行分析，其研究結(jié)果顯示，超聲造影診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性為85.7%、特異性為83.6%、準(zhǔn)確度為84.5%。還有研究報道，增強模式有利于區(qū)分低、重度可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，并且不均勻增強可作為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)可靠預(yù)測指標(biāo)，良性甲狀腺結(jié)節(jié)多呈環(huán)形增強[21]。然而超聲造影在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中也會出現(xiàn)誤診情況，分析原因可能是，良性甲狀腺結(jié)節(jié)也存在出血壞死、纖維化等改變，出現(xiàn)造影特征顯示不均勻低增強，出現(xiàn)假陽而導(dǎo)致誤診。

4.2 定量分析 時間 - 強度曲線（TIC）是在血流動力學(xué)信息基礎(chǔ)上形成的，能夠提供量化客觀參數(shù)指標(biāo)，大大減少了觀察者主觀差異對檢查結(jié)果產(chǎn)生的影響，超聲造影定量分析是評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)更為有效的方法。達(dá)峰時間、消退時間、始增時間、峰值強度、曲線下面積等是超聲造影定量分析常用的曲線參數(shù)。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)在生長過程中浸潤性生長破壞了正常組織結(jié)構(gòu)，相比于正常組織，其內(nèi)部血管少，因此表現(xiàn)為不均勻低增強，造影劑進(jìn)入速度較慢，峰值強度低，達(dá)峰時間延長；良性甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部血管形態(tài)變化不明顯，表現(xiàn)為高增強或等增強，和周圍正常組織增強模式比較相似，定量指標(biāo)與惡性甲狀腺結(jié)節(jié)差異較大[22]。因此相比病灶周圍正常組織，良性甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)為同時消退、同時顯影，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)為早消退、遲顯影。李亮等[23]觀察在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中應(yīng)用超聲造影定量分析的價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲造影定量分析診斷敏感性、特異性均較高，值得推廣應(yīng)用。塔娜等[24]通過分析72例甲狀腺結(jié)節(jié)患者臨床資料，探究超聲造影聯(lián)合定量分析在甲狀腺結(jié)節(jié)中應(yīng)用效果，研究結(jié)果顯示，與良性甲狀腺結(jié)節(jié)相比，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)達(dá)到峰值時間較晚，峰值強度、曲線下面積較低，提示超聲造影聯(lián)合定量分析技術(shù)可用于甲狀腺結(jié)節(jié)不同性質(zhì)的判斷，定量參數(shù)峰值強度、曲線下面積及達(dá)到峰值時間可反應(yīng)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的血管灌注規(guī)律。綜合來講，超聲造影是一種較為可靠的甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別診斷方法，但實際應(yīng)用中可能受到檢查費用、鈣化情況、增強模式不固定等因素的限制。

5 超微血管成像技術(shù)

超微血管成像技術(shù)是新型微血管血流成像技術(shù)，相比常規(guī)超聲，超微血管成像技術(shù)可以更加清晰、詳細(xì)地顯示甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部和外周微血流信號、血管分支情況，同時具有高幀頻、高空間分辨率、運動偽像少的特點，彌補了彩色多普勒血流成像觀察甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部血流的局限性[25]。非惡性甲狀腺結(jié)節(jié)周圍微血管通常較為完整，且內(nèi)部分支相對均勻；惡性甲狀腺結(jié)節(jié)則周圍微血管不完整且內(nèi)部微血管紊亂，超微血管成像技術(shù)在微血管血流信號方面更加具有優(yōu)勢?？拙У萚26]的研究中對50例患者共58個甲狀腺結(jié)節(jié)行超微血管顯像、彩色多普勒血流顯像、能量多普勒血流顯像，結(jié)果顯示，超微血管成像顯示甲狀腺結(jié)節(jié)血流分布的能力優(yōu)于彩色多普勒血流顯像、能量多普勒血流顯像，且診斷的特異性和敏感性均較高，可用于鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)。超微血管成像技術(shù)相比其他檢查方式，幾乎不存在血管溢出和角度依賴，并且能夠更加真實且完整地顯示血管分支，在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中有較高的臨床價值。

6 小結(jié)與展望

常規(guī)超聲操作簡便，對甲狀腺結(jié)節(jié)有一定的檢出效果，但在鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)方面欠佳，需聯(lián)合超聲彈性成像、超聲造影等提高診斷效果；超聲彈性成像檢查快速，對結(jié)節(jié)硬度方面的檢查效果較好，可以為甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別診斷提供參考，但因為結(jié)節(jié)位置、內(nèi)部鈣化等因素影響，存在誤診情況。超聲造影能夠提供量化客觀參數(shù)指標(biāo)，減少觀察者主觀差異對檢查結(jié)果產(chǎn)生的影響，但同時也會受到檢查費用、增強模式不固定等因素的限制。超微血管成像可以更加清晰、詳細(xì)地顯示甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部和外周微血流信號、血管分支情況，診斷效果相對較好；但目前，臨床上尚未有統(tǒng)一指標(biāo)評估超聲技術(shù)診斷效果。雖然超聲技術(shù)不斷進(jìn)步發(fā)展，臨床診斷準(zhǔn)確率不斷提升，但現(xiàn)階段沒有單獨一項檢查技術(shù)可以與病理結(jié)果完全一樣。因此，臨床上未來應(yīng)在常規(guī)超聲基礎(chǔ)之上，聯(lián)合新型各類超聲技術(shù)，進(jìn)一步提升超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率，為臨床診療提供可靠參考依據(jù)。

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