艾滋病合并肺孢子菌肺炎的臨床特征及影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

唐靜煜?，陸興，吳春園，傅道明

【摘要】目的 探討艾滋病合并肺孢子菌肺炎的臨床特征及影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，為今后臨床治療該疾病提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析2020年1月至2023年5月?lián)P州市第三人民醫(yī)院收治的85例艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者的臨床資料，根據(jù)治療后生存情況將患者分為生存組（64例）和死亡組（21例）。統(tǒng)計(jì)艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者的臨床特征，比較兩組患者臨床資料，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析，篩選出影響艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者死亡的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者的臨床癥狀以咳嗽為主，占比81.18%；與生存組比，死亡組合并肺纖維化患者占比及肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差、血清乳酸脫氫酶、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)更高，血清白蛋白水平、外周血CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)更低；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并肺纖維化、肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差高、血清白蛋白水平低、血清乳酸脫氫酶水平高、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)高、外周血CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低均為影響艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者死亡的危險(xiǎn)因素（均P<0.05）。結(jié)論 艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者臨床特征以咳嗽為主，且合并肺纖維化、肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差高、血清白蛋白水平低、血清乳酸脫氫酶水平高、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)高、外周血CD4+ T細(xì)胞計(jì)數(shù)低均為影響艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者死亡的危險(xiǎn)因素，因此臨床可根據(jù)上述結(jié)論給予艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者針對(duì)性預(yù)防和治療措施，以改善其預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】艾滋病 ; 肺孢子菌肺炎 ; 臨床特征 ; 預(yù)后 ; 危險(xiǎn)因素

【中圖分類號(hào)】R512.91【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2096-3718.2023.20.0100.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.20.033

肺孢子菌肺炎是艾滋病較為常見的肺部并發(fā)癥，其主要是以咳嗽、乏力、發(fā)熱等癥狀為臨床表現(xiàn)，若患者未能及時(shí)接受治療，則會(huì)隨著病情進(jìn)展，誘發(fā)呼吸衰竭，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡，從而嚴(yán)重威脅患者生命健康。有相關(guān)研究結(jié)果顯示，近年來，隨著艾滋病患者的增多，其合并肺孢子菌肺炎的發(fā)病率也在逐漸升高，且由于病情進(jìn)展快、預(yù)后差，使治療后病死率仍較高，病死率為20%～40% [1]。因此，臨床通過有效分析艾滋病合并肺孢子菌肺炎的臨床特征及影響患者死亡的危險(xiǎn)因素，并以此為依據(jù)予以針對(duì)性措施，在患者后期治療及改善預(yù)后中可發(fā)揮十分重要的作用[2]。基于此，本研究旨在進(jìn)一步探索艾滋病合并肺孢子菌肺炎的臨床特征及影響患者死亡的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2023年5月?lián)P州市第三人民醫(yī)院收治的85例艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國艾滋病診療指南（2018版）》 [3]中艾滋病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《肺孢子菌肺炎診斷與治療》 [4]中肺孢子菌肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；肺部陽性體征少，存在少量干濕啰音；胸部X線檢查雙肺彌漫性間質(zhì)浸潤，呈磨玻璃樣改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病；長期使用抗菌或糖皮質(zhì)激素藥物；有藥物濫用史；合并肝、腎等重要器官功能障礙或心腦血管疾病。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者均接受常規(guī)治療，包括抗艾滋病病毒治療、化痰、營養(yǎng)支持、吸氧（氧流量為4～10 L/min）等。同時(shí)予以抗肺孢子菌肺炎治療：口服復(fù)方磺胺甲噁唑片（天津力生制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020938，規(guī)格：磺胺甲噁唑0.4 g、甲氧芐啶0.08 g），1.44 g/次，3次/d，連續(xù)治療21 d。若患者對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑片過敏，可靜脈滴注克林霉素磷酸酯注射液[華潤雙鶴利民藥業(yè)（濟(jì)南）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055121，規(guī)格：4 mL∶0.6 g]，0.6 g/次，1次/8 h。并予以激素治療：第1～5天，靜脈滴注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030727，規(guī)格：40 mg/支），40 mg/次，1次/d；第6～10天，靜脈滴注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg/次，1次/d；第11～15天，口服醋酸潑尼松片（山東新華制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H37020647，規(guī)格：5 mg/片），15 mg/次，1次/d；第15天后，醋酸潑尼松片改為10 mg/次，1次/d，同時(shí)依據(jù)患者病情狀況，可予以抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療、無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣等。

1.3 觀察指標(biāo) ①艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者的臨床特征。②單因素分析。治療1個(gè)月后統(tǒng)計(jì)患者生存情況，根據(jù)治療后生存情況將患者分為生存組（64例）和死亡組（21例）；統(tǒng)計(jì)兩組患者性別，艾滋病感染途徑、合并肺纖維化情況，年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、BMI、肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差、血清白蛋白、血清乳酸脫氫酶及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)?；颊呷朐汉?，抽取空腹靜脈血（6 mL），取3 mL進(jìn)行離心（3 000 r/min、15 min），取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀（南京健峰醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：羅氏Cobas8000c702）檢測(cè)血清白蛋白、乳酸脫氫酶水平；取剩余3 mL血液，使用白細(xì)胞計(jì)數(shù)儀（南京健峰醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：Sysmex XN-10B4）檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)，采用流式細(xì)胞儀（江蘇華騰醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：Beckman Coulter DxFlex雙激光八）檢測(cè)外周血CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。另取2 mL動(dòng)脈血，采用手持式血液分析儀i-STAT Alinity Instrument（揚(yáng)州市凱源醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：沃芬GEM Premier 3500）檢測(cè)動(dòng)脈血二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧分壓，并統(tǒng)計(jì)患者吸入氧濃度（FiO2）、大氣壓、水蒸氣壓、呼吸作用釋放的二氧化碳（CO2）、呼吸作用吸收的氧氣（O2），根據(jù)公式計(jì)算呼吸熵，呼吸熵=呼吸作用釋放的CO2/呼吸作用吸收的O2，結(jié)合上述指標(biāo)統(tǒng)計(jì)肺泡 - 動(dòng)脈氧分壓差，肺泡 - 動(dòng)脈氧分壓差=[FiO2×（大氣壓－水蒸氣壓）－動(dòng)脈血二氧化碳分壓/呼吸熵]－動(dòng)脈血氧分壓。③多因素分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析模型，篩選出影響艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者死亡的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者的臨床特征 艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者的臨床癥狀以咳嗽、乏力、發(fā)熱、消瘦為主，其中咳嗽占比最大為81.18%，見表1。

2.2 影響艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者死亡的單因素分析 與生存組比，死亡組合并肺纖維化患者占比及肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差、血清乳酸脫氫酶水平、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均更高，血清白蛋白水平、外周血CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 影響艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者死亡的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸模型結(jié)果顯示，合并肺纖維化、肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差高、血清白蛋白水平低、血清乳酸脫氫酶水平高、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)高、外周血CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低均為影響艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者死亡的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

3 討論

肺孢子菌肺炎屬于一種致命性肺炎，主要是由肺孢子菌寄生于肺部所致，也是一種艾滋病常并發(fā)的機(jī)會(huì)性感染性疾病，當(dāng)患者發(fā)生肺孢子菌肺炎時(shí)，其肺組織會(huì)受到損傷，進(jìn)而表現(xiàn)出發(fā)熱、咳嗽等癥狀。由于其病情發(fā)展迅速，且治療后死亡率高，故現(xiàn)已成為嚴(yán)重威脅患者生命安全的問題[5]。因此，及時(shí)了解導(dǎo)致該疾病死亡的影響因素尤為重要。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并肺纖維化、肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差高、血清白蛋白水平低、血清乳酸脫氫酶水平高、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)高、外周血CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低均為影響艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者死亡的危險(xiǎn)因素。分析其原因在于，肺孢子菌肺炎的發(fā)病在于肺孢子菌侵入患者肺部，破壞患者肺間質(zhì)、Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞，同時(shí)也會(huì)使患者Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生，導(dǎo)致肺間質(zhì)中的巨噬細(xì)胞浸潤，誘發(fā)間質(zhì)性漿細(xì)胞性炎癥，患者可表現(xiàn)為肺纖維化，合并肺纖維化提示此時(shí)患者的病情已較為嚴(yán)重，其死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[6]。肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差可用于評(píng)價(jià)機(jī)體的肺換氣功能、氧氣攝取狀況，當(dāng)艾滋病合并肺孢子菌肺炎發(fā)生時(shí)，機(jī)體的肺功能會(huì)發(fā)生損傷，以導(dǎo)致血?dú)夥治鑫蓙y，進(jìn)而表現(xiàn)出肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差增大，且隨著患者病情的加重，其增大幅度越顯著，易導(dǎo)致患者死亡[7]。因此，當(dāng)肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差過大時(shí)，可考慮給予糖皮質(zhì)激素治療，以降低患者死亡率。

白蛋白不僅能夠反映機(jī)體的營養(yǎng)狀況，還可評(píng)價(jià)急性疾病的嚴(yán)重程度，在維持患者機(jī)體酸堿平衡、清除自由基、血液膠體滲透壓等方面具有重要作用。艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者營養(yǎng)狀況處于低下的狀態(tài)，白蛋白含量降低，易導(dǎo)致患者預(yù)后不佳，死亡率升高[8]。因此，對(duì)于艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者應(yīng)及時(shí)檢測(cè)白蛋白水平，給予營養(yǎng)對(duì)癥支持治療，以減少死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。乳酸脫氫酶主要存在于細(xì)胞內(nèi)，在艾滋病合并肺孢子菌肺炎發(fā)生時(shí)，機(jī)體不僅可出現(xiàn)肺損傷、炎癥等，還會(huì)使細(xì)胞遭受破壞，導(dǎo)致乳酸脫氫酶含量升高，且隨著患者病情加重，其增加越明顯，患者死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[9]。針對(duì)高水平乳酸脫氫酶艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者，臨床可進(jìn)行抗肝炎病毒治療，還要給予護(hù)肝、保肝藥物進(jìn)行治療。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)可用于評(píng)價(jià)機(jī)體的炎癥狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體的感染加重時(shí)其水平會(huì)升高，不僅可加速患者的病情進(jìn)展，還可使得機(jī)體CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，損傷免疫功能，進(jìn)而增加各種機(jī)會(huì)性感染，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)；CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可用于評(píng)價(jià)機(jī)體的免疫功能狀況，當(dāng)艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者炎癥反應(yīng)加重時(shí)，會(huì)導(dǎo)致免疫功能下降，不僅使得肺孢子菌清除能力降低，加重肺組織損傷，還易使合并其他機(jī)會(huì)感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)而使患者死亡的概率增大[10]。因此，當(dāng)艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)含量過低時(shí)，可給予適量的復(fù)方磺胺甲惡唑片，若對(duì)復(fù)方磺胺甲惡唑片存在禁忌證，可改為克林霉素、卡泊芬凈等。

綜上，艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者臨床特征以咳嗽為主，且合并肺纖維化、肺泡 - 動(dòng)脈血氧分壓差高、血清白蛋白水平低、血清乳酸脫氫酶水平高、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)高、外周血CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低均為影響艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者死亡的危險(xiǎn)因素，因此臨床可根據(jù)上述結(jié)論給予艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者針對(duì)性預(yù)防和治療措施，但本研究未對(duì)艾滋病時(shí)長、巨細(xì)胞病毒血癥、肺孢子菌肺炎病情嚴(yán)重程度等進(jìn)行觀察，研究具有一定局限性，未來還需進(jìn)一步研究以證實(shí)本研究的結(jié)論，以改善患者預(yù)后。

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