女性壓力性尿失禁的非手術(shù)治療研究進(jìn)展

宋校磊，龐磊，邵晉凱

作者單位：山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院泌尿外科，山西 太原030012

在伊朗，40歲以上的女性尿失禁患病率約為38.4%，并且比任何其他慢性疾病都更常見，其中，壓力性尿失禁（stress urinary incontience，SUI）是尿失禁中最常見的形式，約占50%，其定義為用力或咳嗽或打噴嚏使腹內(nèi)壓增加導(dǎo)致尿液無意中丟失［1］。SUI是女性妊娠和分娩后的常見病，產(chǎn)后6個月患病率為30%［2］。SUI因其高患病率特點，對受影響的個人和醫(yī)療服務(wù)都造成重大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，據(jù)統(tǒng)計，英國每年醫(yī)療保健費用超過7億英鎊，美國則高達(dá)200億美元［3］。SUI的治療方式包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，在臨床工作中，首先行非手術(shù)治療是慣例，具有并發(fā)癥少、風(fēng)險小的特點，可以明顯減輕病人尿失禁癥狀，在臨床中發(fā)揮著重要的作用，適用于那些希望避免有創(chuàng)治療風(fēng)險的病人或者由于任何原因無法接受手術(shù)治療者；而手術(shù)治療適用于那些非手術(shù)治療效果不佳及中重度SUI嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的病人?，F(xiàn)針對SUI非手術(shù)治療研究進(jìn)展綜述如下。

1 SUI的病理生理

尿道過度移動或在運動過程中尿道和膀胱頸明顯移位；尿道固有括約肌功能缺陷（intrinsic sphincter deficiency，ISD）。過去，Green將SUI分成2種類型：Ⅰ型是由于尿道膀胱后角的缺失引起的，Ⅱ型是尿道膀胱后角的缺失與尿道過度移動引起的，尿道過度移動指的是尿道向下移位，最大應(yīng)變角與基線成30°或更大；McGuire隨后對SUI分型進(jìn)行了補(bǔ)充，并強(qiáng)調(diào)ISD是SUI發(fā)生的原因，這隨后被稱為SUIⅢ型，ISD涉及與非常低的尿道閉合壓力相關(guān)的尿液漏出，并且可以在存在或不存在尿道過度移動的情況下發(fā)生，ISD治療具有挑戰(zhàn)性，并且手術(shù)成功率較低［3］。

2 非手術(shù)治療

2.1 生活方式干預(yù)

2.1.1 減肥 研究證實，肥胖是女性患SUI的獨立危險因素，正常的泌尿功能和控制由結(jié)構(gòu)完整的泌尿控制組織和器官維持，然而肥胖會對橫紋肌、韌帶、神經(jīng)和血管等組織造成傷害，并損害尿道和膀胱的正常解剖位置和功能，結(jié)果，受損的組織和器官無法控制一般運動引起的腹內(nèi)壓力增加導(dǎo)致尿失禁，目前的指南建議減肥作為肥胖相關(guān)的SUI的一線治療，減肥的有效方法包括減少卡路里攝入量、適當(dāng)運動、減肥藥物，合理飲食和運動在改善肥胖相關(guān)疾病中的作用已得到廣泛認(rèn)可，目前，利拉魯肽和二甲雙胍被報道是有效的減肥藥，但其嚴(yán)重低血糖的潛在風(fēng)險限制了作為減肥藥的用途［4］。

2.1.2 戒煙 多項研究表明，吸煙是SUI的危險因素，吸煙可能影響膠原蛋白的合成、引起嚴(yán)重的咳嗽或者慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病，這可能加劇解剖缺陷、損害盆底肌肉功能并影響腹壓向尿道的壓力傳遞從而對膀胱施加更大的壓力導(dǎo)致SUI［5-6］。

2.1.3 控制血糖 糖尿病是尿失禁的獨立危險因素，與血糖水平正常的女性相比，糖尿病女性患尿失禁風(fēng)險增加50%～200%，糖尿病可導(dǎo)致重要的微血管和大血管并發(fā)癥，如心血管疾病、神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變和腎病，造成膀胱和尿道括約肌神經(jīng)支配受損、括約肌功能障礙、膀胱不穩(wěn)定［7］。

2.1.4 適度運動 Alves等［8］對245例未產(chǎn)婦進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)60.7%的參與者病人SUI，無論運動強(qiáng)度如何，運動量與尿失禁頻率呈正相關(guān)，從事高影響運動的女性比進(jìn)行低影響運動的女性出現(xiàn)尿失禁的頻率更高。Pires等［9］研究發(fā)現(xiàn)體力活動與SUI之間有很強(qiáng)的聯(lián)系，高影響力運動中尿失禁患病率高，高影響力運動定義為所有涉及跳躍和跑步的運動，其中，排球運動員尿失禁患病率最高，達(dá)75.6%，蹦床為72.7%、室內(nèi)足球50%、越野滑雪45.5%、跑步44%、籃球和手球分別為34.8%和20%。涉及腹內(nèi)壓力的劇烈體力活動可能會使會陰（包括尿道周圍橫紋?。┻^載并長期受損，從而降低盆底肌的收縮強(qiáng)度并增加SUI的風(fēng)險。

2.2 藥物治療

2.2.1 α-腎上腺素能受體激動劑

2.2.1.1 作用機(jī)制 膀胱頸和近端尿道含有大量的α-腎上腺素能受體，當(dāng)收到刺激時，會造成平滑肌收縮，并增加最大尿道閉合壓力和出口阻力［10］。

2.2.1.2 用法 非選擇性α-腎上腺素能受體激動劑：麻黃堿，口服，每次25～50 mg，每天4次，輕度至中度SUI病人獲益較好，重度SUI病人獲益甚微；偽麻黃堿，口服，每次30～60 mg，每天4次［10］；去甲麻黃堿，口服，每次50～100 mg，每天2～3次［11］。選擇性α 1-腎上腺素能受體激動劑：米多君，口服，每次2.5 mg，每天3次。因副作用較大，不建議長期使用。

2.2.1.3 不良反應(yīng) 血壓升高、焦慮、失眠、頭痛、震顫、虛弱、心律不齊、呼吸困難、視力模糊、口干、便秘［10-11］。

2.2.2 β-腎上腺素能受體激動劑

2.2.2.1 作用機(jī)制 通過在神經(jīng)肌肉接頭處釋放乙酰膽堿來增加尿道周圍橫紋肌的收縮，可能會增加盆底肌肉張力［12］。

2.2.2.2 用法 克侖特羅，口服，每次20 mg，每天2～3次。僅在日本獲得批準(zhǔn)使用［12］。

2.2.2.3 不良反應(yīng) 震顫、心動過速、心律失常、出汗、頭痛［12］。

2.2.3 雌激素

2.2.3.1 作用機(jī)制 下尿路與女性生殖系統(tǒng)有共同的胚胎起源，對類固醇激素敏感，雌激素受體廣泛分布在整個尿道中，特別是與尿失禁直接相關(guān)的結(jié)構(gòu)中，例如陰道、尿道和盆底肌肉組織包括其韌帶、筋膜和結(jié)締組織。雌激素能夠增加血管分布，提高平滑肌α腎上腺素受體的敏感性，增加膀胱和尿道細(xì)胞的數(shù)量，影響排尿的神經(jīng)控制，顯著調(diào)節(jié)膠原蛋白的合成和代謝引起泌尿生殖組織的定性和定量變化［13］。

2.2.3.2 用法 分為陰道雌激素和口服雌激素兩種，口服雌激素會加重尿失禁，而陰道雌激素能改善尿失禁［14］。

2.2.3.3 不良反應(yīng) 長期應(yīng)用會增加子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、乳腺癌等的風(fēng)險。

2.2.4 度洛西汀

2.2.4.1 作用機(jī)制 度洛西汀是一種5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制劑，能夠增加脊髓骶骨區(qū)域Onuf核中兩種介質(zhì)的突觸濃度，刺激陰部運動神經(jīng)元并增加SUI女性的橫紋尿道括約肌收縮力［15］。

2.2.4.2 用法 口服，每次40 mg，每天2次，維持治療12周［15］。

2.2.4.3 不良反應(yīng) 較常見的不良反應(yīng)為疲勞、惡心，其他的副作用還有失眠、口干、便秘、頭暈、頭痛和腹瀉等［15］。隨著度洛西汀的持續(xù)治療，這些不良反應(yīng)會逐漸改善和消失，證明了度洛西汀治療SUI的有效性、安全性和耐受性［16］。但也有研究表明，度洛西汀對SUI的益處并不超過其危害性，接受度洛西汀治療的SUI病人可能出現(xiàn)嚴(yán)重的抑郁癥、驚恐發(fā)作、焦慮癥或者自殺、暴力的嚴(yán)重不良事件，這些不良事件導(dǎo)致了病人的高停藥率，盡管這些癥狀多在接受治療的前4周內(nèi)［17］。

2.3 盆底肌訓(xùn)練 目前，至少3個月的盆底肌訓(xùn)練（pelvic floor muscle training，PFMT）是SUI的一線治療方法，PFMT通過自主的、反復(fù)的盆底肌肉收縮和舒張來增加肌肉力量和體積從而改善結(jié)構(gòu)支撐，增加肌肉耐力，改善肌肉靜息張力，改善神經(jīng)功能和肌纖維特性來改善肌肉募集，提高對身體姿勢的認(rèn)知意識，提高尿道穩(wěn)定性，達(dá)到預(yù)防和治療尿失禁的目的［18］。PFMT可以改善所有類型的尿失禁癥狀，并可能通過生物反饋、電刺激、陰道錐、陰道球等增強(qiáng)療效，PFMT由于成本低、病人依從性高和療效好，可廣泛用于臨床實踐，但還需要大型前瞻性隨機(jī)臨床試驗，來研究其長期效果［19］。

2.4 生物反饋 生物反饋是通過肌肉活動記錄裝置來提供關(guān)于運動活動質(zhì)量的信息，以視覺或聲音形式傳達(dá)給病人，從而指導(dǎo)病人進(jìn)行正確的、自主的盆底肌肉收縮訓(xùn)練［20］。Teng等［21］研究生物反饋聯(lián)合PFMT與單純PFMT療效對比，將在馬來亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心就診的40例SUI病人隨機(jī)分成對照組（單純PFMT19例，16周時退出3例）和生物反饋聯(lián)合PFMT組（21例），進(jìn)行16周的骨盆底訓(xùn)練，評估第4周和第16周時的盆底肌肉力量等指標(biāo)，結(jié)果顯示第4周時生物反饋聯(lián)合PFMT組治療效果明顯優(yōu)于對照組，而16周時兩組治療效果均改善，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此，生物反饋聯(lián)合PFMT在短期療效方面比單純PFMT要好，在長期療效方面無差別。

2.5 陰道子宮托

2.5.1 作用機(jī)制 陰道子宮托是經(jīng)陰道放置的硅膠或橡膠裝置，能夠支撐尿道和膀胱壁，增加尿道長度和尿流阻力，當(dāng)腹內(nèi)壓力增加時能夠防止漏尿［22］。

2.5.2 適應(yīng)證 孕婦、有手術(shù)風(fēng)險的老年婦女、SUI手術(shù)失敗的婦女［22］。

2.5.3 禁忌證 有活動性盆腔或陰道感染者、陰道嚴(yán)重潰瘍者、對硅橡膠或橡膠過敏以及不依從且不太可能隨訪的病人［22］。

2.5.4 治療情況 SUI女性安裝子宮托的成功率為89%～92%，89%的女性在6個月時繼續(xù)使用子宮托治療，59%的女性在11個月時仍繼續(xù)子宮托治療，闡述尿失禁癥狀較少或消失，不愿意繼續(xù)子宮托治療的原因是持續(xù)性尿失禁、不適、出血等并發(fā)癥［22］。

2.5.5 并發(fā)癥 常見的并發(fā)癥有陰道分泌物、氣味、排尿困難、子宮托自發(fā)排出，罕見的并發(fā)癥為陰道糜爛，長期并發(fā)癥有出血、疼痛、便秘［22］。

2.5.6 應(yīng)用前景 如果陰道子宮托正確安裝并通過定期檢查進(jìn)行管理，其在治療SUI方面是非常有效的，被認(rèn)為是與運動和腹內(nèi)壓增加有關(guān)的SUI的一線治療，病人使用子宮托的滿意度很高，并發(fā)癥較少且不嚴(yán)重［22］。

2.6 膀胱內(nèi)氣囊

2.6.1 作用機(jī)制 膀胱內(nèi)氣囊是一種自由浮動的膀胱內(nèi)裝置，由充滿30 mL空氣的聚氨酯薄膜構(gòu)成，球囊漂浮在膀胱頂部并遠(yuǎn)離膀胱出口，在正常膀胱的封閉系統(tǒng)中，外部壓力直接傳輸?shù)桨螂變?nèi)的尿液，尿液相對不可壓縮，當(dāng)腹部壓力增加時，氣球?qū)⒈粔嚎s，從而減弱膀胱內(nèi)的壓力波動，類似于“減震器”的作用［23］。

2.6.2 療效 膀胱內(nèi)氣囊治療是一種侵入性較小的治療選擇，經(jīng)膀胱內(nèi)氣囊治療的病人短期內(nèi)尿失禁發(fā)作頻率顯著降低，生活質(zhì)量明顯改善，長期療效和耐受性還需要進(jìn)一步臨床研究［23］。

2.6.3 不良反應(yīng) 排尿困難、肉眼血尿、尿路感染［23］。

2.7 電刺激治療 電刺激治療是將電極置入肛門、陰道內(nèi)或者皮膚表面，通過增強(qiáng)或促進(jìn)盆底肌肉自主收縮的能力來增加陰道壓力、盆底肌肉收縮強(qiáng)度從而減少漏尿，經(jīng)陰道或者肛門置入電極具有侵入性和污染性并且引起陰道不適從而病人依從性差，表面電刺激是將電極置入陰道周圍或者骶骨區(qū)域而相對受歡迎，Hwang等［24］將在韓國首爾泌尿外科就診的32例SUI病人隨機(jī)分成表面電刺激組和對照組，表面電刺激組接受電刺激治療，對照組每天步行超過20 min，8周后對兩組進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)表面電刺激組能夠有效改善盆底肌肉的能力，減少SUI病人的主觀和客觀癥狀。會陰完全失神經(jīng)支配者是電刺激治療的禁忌證，相對禁忌證包括心臟起搏器置入、妊娠、重度盆腔器官脫垂、下尿路感染、萎縮性陰道炎、陰道感染和出血。

2.8 磁刺激治療 磁刺激治療利用外部磁場進(jìn)行刺激，可以改變盆底肌肉群的活動以及負(fù)責(zé)盆底和括約肌靜息張力的運動神經(jīng)纖維的放電模式和頻率；使軸突去極化、活化運動終板，誘導(dǎo)乙酰膽堿的強(qiáng)制釋放來強(qiáng)化盆底肌肉的強(qiáng)度；磁刺激還可能通過刺激陰部傳入神經(jīng)抑制逼尿肌反射通路來增加膀胱體積和最大尿道閉合壓力。關(guān)于磁刺激治療的最佳頻率和持續(xù)時間仍存在爭議，但20～50 Hz的頻率對SUI有效。磁刺激治療相關(guān)的副作用較少，主要有下肢、腹部和背部疼痛等，并不嚴(yán)重或危及生命［25］。

磁刺激治療是一種保守和非侵入性的治療方法，適用于不適合或不愿意接受手術(shù)的SUI病人，在短期療效隨訪中，磁刺激治療能顯著改善SUI癥狀和生活質(zhì)量，減少漏尿次數(shù)，6個月內(nèi)SUI的改善率和治愈率分別為66%和34%，但其長期療效尚不清楚，需要進(jìn)一步精心設(shè)計的隨機(jī)對照試驗以便進(jìn)行大樣本量的長期隨訪［26］。

2.9 中醫(yī)治療

2.9.1 針灸治療

2.9.1.1 作用機(jī)制 膀胱肌肉組織的副交感神經(jīng)控制起源于骶脊髓節(jié)段S2至S4中的神經(jīng)元，收縮導(dǎo)致膀胱排空；尿道外括約肌的橫紋肌由運動神經(jīng)元支配，其運動神經(jīng)元起源于Onuf核并通過陰部神經(jīng)傳播，針灸治療可以刺激第三骶神經(jīng)和陰部神經(jīng)而影響盆底、下尿路和尿道括約肌的行為［27］。

2.9.1.2 臨床試驗 一項80例SUI女性參與的隨機(jī)對照研究，其中40例被隨機(jī)分配到電針組，40例被隨機(jī)分配到對照組，每周進(jìn)行3次，共進(jìn)行6周，對兩組病人進(jìn)行隨訪24周，結(jié)果顯示針灸治療能夠緩解SUI女性的尿失禁癥狀并能改善生活質(zhì)量［27］。

2.9.2 中藥治療

2.9.2.1 作用機(jī)制 補(bǔ)中益氣湯能夠提高盆底組織膠原蛋白，增加盆底肌肉張力，促進(jìn)雌激素分泌，增強(qiáng)陰道壓力，促進(jìn)病人盆底肌肉功能的恢復(fù)［28］。

2.9.2.2 臨床試驗 趙鑫、劉莉君［28］將90例SUI女性隨機(jī)分成觀察組（45例）和對照組（45例），觀察組給予補(bǔ)中益氣湯結(jié)合盆底肌訓(xùn)練，對照組單純盆底肌訓(xùn)練，結(jié)果顯示觀察組陰道壓力值明顯優(yōu)于對照組，動力學(xué)參數(shù)、治療有效率高于對照組。

2.10 激光治療

2.10.1 作用機(jī)制 激光通過對組織的熱效應(yīng)，引起各種組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)、代謝、基因表達(dá)的改變：促進(jìn)膠原蛋白合成和膠原纖維結(jié)構(gòu)重塑進(jìn)而修復(fù)和重塑組織，改善恥骨頸筋膜膠原的含量和結(jié)構(gòu)以及黏膜厚度，從而加強(qiáng)尿道、膀胱頸支持［29］。

2.10.2 點陣式二氧化碳激光治療 Fariba等［30］將58例SUI女性病人進(jìn)行點陣式二氧化碳激光治療研究，每4～6周進(jìn)行1次陰道二氧化碳激光治療，共進(jìn)行3次治療，使用澳大利亞盆底問卷在基線、治療完成后3個月、治療完成后12～24個月進(jìn)行隨訪治療，結(jié)果顯示82%的受試者SUI癥狀改善，隨訪時療效稍有下降，71%的受試者在12～24個月隨訪時SUI癥狀持續(xù)改善，與基線相比，治療后所有指標(biāo)均得到改善，表明點陣式二氧化碳激光治療是一種安全、可行的治療SUI的方法，可能作為手術(shù)治療的微創(chuàng)替代方案。Santiago等［31］將25例有中度、重度和非常嚴(yán)重的SUI或混合性尿失禁病人進(jìn)行點陣式二氧化碳激光治療研究，結(jié)果顯示二氧化碳激光治療能顯著改善中重度SUI或混合型尿失禁癥狀并能改善性功能。

2.10.3 鉺激光（Er：YAG laser）治療 Reisenauer等［32］將33例輕中度SUI病人進(jìn)行Er：YAG激光治療研究，所有病人都進(jìn)行2次陰道激光治療，2次治療間隔4周，分別在首次陰道激光治療后4周、8周和6個月以及第二次陰道激光治療后4周和5個月進(jìn)行問卷隨訪，結(jié)果顯示病人的生活質(zhì)量有明顯改善，SUI癥狀減輕，并無明顯的副作用，證實陰道Er：YAG治療可以改善SUI病人的臨床和生活質(zhì)量，但遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步的研究來證實。Blaganje等［33］將114例絕經(jīng)前SUI女性隨機(jī)分為激光治療組（57例）和對照組（57例），在治療前和治療3個月后進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示Er：YAG激光治療能明顯改善SUI病人的生活質(zhì)量和性功能，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，相比外科手術(shù)治療，Er：YAG激光治療療效快、簡單易操作、耐受性好、并發(fā)癥少，是一種很有前途的微創(chuàng)治療方法，適用于那些不希望接受侵入性手術(shù)或有手術(shù)禁忌證SUI病人，相信在進(jìn)一步優(yōu)化之后，會有更多的SUI病人傾向于此種治療方式。

綜上所述，SUI 的非手術(shù)治療方法多種多樣，相對于手術(shù)治療仍是具有吸引力的首選治療，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)每個病人的實際情況制定各自的治療方案，選擇最佳的治療方法，提高病人的生活質(zhì)量和健康水平，降低醫(yī)療費用。