終末期腎病老年患者血液透析期間自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的影響因素分析

【摘要】目的 探討終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）老年患者血液透析期間自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistulas， AVF）功能不良的影響因素。方法 回顧性分析2021年6月至2022年6月鄰水縣中醫(yī)醫(yī)院收治的86例ESRD患者，所有患者均采用維持性血液透析（MHD）治療，根據(jù)是否出現(xiàn)AVF功能不良，將患者劃分為良好組（n=63）與不良組（n=23），比較兩組患者臨床資料的差異性。結(jié)果 不良組患者糖化血紅蛋白（GHB）、總膽固醇（TC）、D-二聚體（D-D）指標(biāo)水平均高于良好組（均Plt;0.05），年齡≥70歲、原發(fā)病為糖尿病腎病患者的占比高于良好組（均Plt;0.05），兩組患者的性別、BMI、病程、透析齡、合并癥及營(yíng)養(yǎng)不良狀況等指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。Logistic回歸分析顯示，GHB、TC、原發(fā)病為糖尿病腎病是AVF功能不良發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 老年ESRD患者出現(xiàn)AVF功能不良的風(fēng)險(xiǎn)較高，原發(fā)病為糖尿病腎病可能增加發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，GHB、TC指標(biāo)異常與AVF功能不良之間存在關(guān)聯(lián)，可考慮用于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與病情評(píng)估，積極采取預(yù)防措施。

【關(guān)鍵詞】終末期腎??；老年患者；血液透析；自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

中圖分類號(hào)：R692.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2096-2665.2023.14.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.14.031

終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）指各種腎臟疾病發(fā)展至后期出現(xiàn)的不可逆性腎功能衰竭。受腎臟代謝功能異常的影響，患者體內(nèi)的代謝廢物難以通過(guò)正常途徑清除，采用維持性血液透析（MHD）、腹膜透析或腎移植進(jìn)行腎臟替代治療，是延長(zhǎng)ESRD患者生存期的重要方法。李菊等[1]指出，國(guó)內(nèi)外行MHD治療的ESRD患者數(shù)量日益增多，但ESRD患者的病死率遠(yuǎn)高于其他腎臟疾病患者，受多方面差異的影響，MHD治療患者死亡的原因有所不同。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistulas， AVF）是MHD血管通路的重要選擇，既往研究[2]發(fā)現(xiàn)，AVF功能不良可影響MHD治療效果，增加病死風(fēng)險(xiǎn)。本研究選取ESRD老年患者為對(duì)象，通過(guò)臨床資料的回顧性分析，探討MHD治療期間發(fā)生AVF功能不良的影響因素，以期為風(fēng)險(xiǎn)早期識(shí)別與血管通路的規(guī)范化管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月至2022年6月鄰水縣中醫(yī)醫(yī)院收治的86例ESRD患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。本研究經(jīng)鄰水縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②符合《內(nèi)科學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考《KDQOI血液透析充分性臨床實(shí)踐指南2015更新版》[4]確定行MHD治療的時(shí)機(jī)；③選擇AVF作為MHD血管通路；④AVF穩(wěn)定使用時(shí)間≥3個(gè)月；⑤首次接受MHD治療；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝等器官嚴(yán)重功能障礙；②合并淋巴系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；③有認(rèn)知障礙或精神疾?。虎苡兴ㄈ∈?；⑤長(zhǎng)期服用抗凝、抗血小板類藥物。

1.2 研究方法 所有患者入院后均采用鄰水縣中醫(yī)醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的《一般資料調(diào)查問(wèn)卷》收集相關(guān)資料，主動(dòng)詢問(wèn)并記錄患者的性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、原發(fā)疾病、腎衰竭病程。MHD治療3個(gè)月后，檢測(cè)以下指標(biāo)：①糖化血紅蛋白（GHB）、總膽固醇（TC）：采集空腹外周靜脈血4 mL，置入抗凝試管中，采用葡萄糖氧化酶法進(jìn)行檢測(cè)。②血清D-二聚體（D-D）與甲狀旁腺素（PTH）：采集空腹外周靜脈血4 mL，4 000 r/min離心5 min [所用設(shè)備為離心機(jī)（南京貝登醫(yī)療股份有限公司，型號(hào)：Micro 21）]，取血清進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒由上海晶抗生物工程有限公司提供。MHD治療期間，采用彩色多普勒超聲儀（美國(guó)GE公司，型號(hào)：LOGIQ7）監(jiān)測(cè)AVF，參考《中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)（第2版）》[5]判斷AVF功能不良的發(fā)生，具體標(biāo)準(zhǔn)為：①AVF直徑lt;2.7 mm；②瘺管流出道震顫伴搏動(dòng)消失或減弱；③內(nèi)瘺流量持續(xù)低于200 mL/min，且排除局部壓迫、低血壓等原因。根據(jù)是否出現(xiàn)AVF功能不良，將患者劃分為良好組與不良組，比較兩組患者臨床資料的差異性，分析AVF功能不良的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入Logistic模型，分析AVF功能不良的影響因素。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AVF功能不良發(fā)生情況 86例ESRD患者中，共23例出現(xiàn)AVF功能不良，經(jīng)檢測(cè)指標(biāo)對(duì)比，不良組患者GHB、TC、D-D指標(biāo)水平高于良好組（均Plt;0.05），兩組PTH指標(biāo)比較，差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 不良組年齡≥70歲、原發(fā)病為糖尿病腎病患者的占比高于良好組（均Plt;0.05），兩組患者的性別、BMI、病程、透析齡、合并癥及營(yíng)養(yǎng)不良狀況等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 AVF功能不良的影響因素 將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，按表3進(jìn)行賦值，將是否出現(xiàn)AVF功能不良作為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，與GHB、TC、原發(fā)病是AVF功能不良的危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

AVF是腎病患者行MHD治療的“生命線”。在臨床應(yīng)用過(guò)程中，AVF功能不良的發(fā)生，不僅會(huì)導(dǎo)致MHD治療的整體效果受到影響，還可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。圍繞AVF功能不良的危險(xiǎn)因素及早期識(shí)別方法進(jìn)行深入分析，明確高危人群與預(yù)防措施，持續(xù)降低功能不良的發(fā)生概率，對(duì)保障患者的MHD治療效果有重要意義。既往認(rèn)為，通路失功、血栓形成與通路狹窄有關(guān)，采用超聲監(jiān)測(cè)等方式，持續(xù)監(jiān)測(cè)MHD血管通路的流量情況，對(duì)早期識(shí)別功能不良風(fēng)險(xiǎn)有積極作用。謝筱彤等[6]研究發(fā)現(xiàn)，與AVF可正常使用的患者相比，出現(xiàn)AVF功能不良后，內(nèi)瘺血流量及肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈的相關(guān)超聲監(jiān)測(cè)指標(biāo)都將發(fā)生明顯變化，提示在正常使用過(guò)程中，超聲監(jiān)測(cè)AVF對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的早期識(shí)別有參考價(jià)值。除監(jiān)測(cè)與AVF功能不良相關(guān)的臨床指標(biāo)，從患者自身因素出發(fā)，分析發(fā)生、未發(fā)生AVF功能不良患者基線資料的差異性，明確可能增加風(fēng)險(xiǎn)的因素，有助于實(shí)現(xiàn)高危人群的針對(duì)性管理。梁穎等[7]指出，AVF功能不良可能存在多種影響因素，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者身體因素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持與感染、低血壓等潛在風(fēng)險(xiǎn)的防范。本研究通過(guò)回顧性研究方式，圍繞老年ESRD患者AVF功能不良的風(fēng)險(xiǎn)因素展開分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與其他類型病例相比，原發(fā)病為糖尿病腎病的ESRD患者的整體風(fēng)險(xiǎn)偏高，而GHB、TC指標(biāo)異?？赡芘cAVF功能不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間存在關(guān)聯(lián)。

糖脂水平與血管內(nèi)皮功能之間存在關(guān)聯(lián)。周學(xué)玲等[8]研究發(fā)現(xiàn)，GHB水平與糖尿病患者的內(nèi)皮功能評(píng)估指數(shù)之間存在關(guān)聯(lián)，血糖相關(guān)指標(biāo)異常升高可能引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，繼而導(dǎo)致血流速率下降。由此考慮，糖脂指標(biāo)異?？赡苡绊懟颊哐軆?nèi)皮功能，導(dǎo)致血流量下降，引起AVF功能不良。本研究中，不良組患者的GHB、TC水平明顯高于良好組，且Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，GHB、TC是AVF功能不良的影響因素。分析其原因，可能與以下因素有關(guān)：①在糖脂含量過(guò)高的情況下，血管內(nèi)皮細(xì)胞可能受到不同程度的損害，硬化斑塊的形成風(fēng)險(xiǎn)增加，AVF的流速逐步下降，并發(fā)展為功能不良；②內(nèi)皮損傷可能引起血管重構(gòu)以及內(nèi)膜厚度變化等問(wèn)題，并對(duì)AVF的正常使用構(gòu)成負(fù)面影響。此外，糖基化與一氧化氮（NO）的分泌之間存在關(guān)聯(lián)，在NO分泌量異常的情況下，AVF可能出現(xiàn)管腔狹窄問(wèn)題，但該過(guò)程的具體機(jī)制及對(duì)AVF功能不良的作用仍有待深入研究。

本研究中，不良組年齡≥70歲、原發(fā)病為糖尿病腎病患者的占比高于良好組，考慮年齡、原發(fā)病類型與AVF功能不良的發(fā)生之間存在關(guān)聯(lián)。年齡是ESRD患者M(jìn)HD治療風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估指標(biāo)之一，分析其原因，可能與血管鈣化及內(nèi)壁彈性下降等因素有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，不良組共69.57%（16/23）的患者年齡超過(guò)70歲，而良好組年齡≥70歲的占比僅為39.68%（25/63），考慮年齡可能患者的AVF功能不良風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響。經(jīng)Logistic回歸分析，年齡并非是AVF功能不良的影響因素，但本研究納入的樣本偏少，患者所處年齡段相對(duì)集中，且未能從血管條件方面進(jìn)行考慮，后續(xù)有必要對(duì)年齡因素在AVF功能不良風(fēng)險(xiǎn)中的作用進(jìn)行深入分析。糖尿病腎病是糖尿病患者常見并發(fā)癥，發(fā)病過(guò)程與多種因素及通路的相互作用有關(guān)，一旦缺少針對(duì)性的干預(yù)措施，或早期防范工作落實(shí)不到位，極容易出現(xiàn)堵塞、通路狹窄等問(wèn)題[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病是AVF功能不良的危險(xiǎn)因素，考慮此類ESRD患者凝血指標(biāo)異常、血管內(nèi)皮損傷較重是導(dǎo)致AVF失功發(fā)生率較高的重要原因。因此，在后續(xù)AVF管理過(guò)程中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以糖尿病腎病為原發(fā)病的患者群體，建立有效的早期識(shí)別程序與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，密切關(guān)注血凝狀態(tài)及AVF狹窄、堵塞情況，積極采取具有循證依據(jù)的干預(yù)措施，以延長(zhǎng)AVF的使用壽命，為MHD治療的進(jìn)行提供保障。

綜上所述，在MHD治療期間，老年ESRD患者出現(xiàn)AVF功能不良的風(fēng)險(xiǎn)偏高，有必要圍繞高危人群的針對(duì)性管理及AVF失功的早期識(shí)別等問(wèn)題進(jìn)行深入分析，建立有效的防范機(jī)制。本研究結(jié)果證實(shí)，以糖尿病腎病為原發(fā)病的ESRD患者出現(xiàn)AVF失功的風(fēng)險(xiǎn)更高，GHB、TC指標(biāo)異常與AVF功能不良之間存在關(guān)聯(lián)，可考慮將此類指標(biāo)的監(jiān)測(cè)結(jié)果作為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、病情評(píng)估的輔助指標(biāo)，并根據(jù)個(gè)體的評(píng)估結(jié)果采取AVF管理措施。

參考文獻(xiàn)

[1]李菊， 李建蘭， 高愛(ài)民. 中國(guó)終末期腎病患者行維持性血液透析的流行病學(xué)現(xiàn)況[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2018， 22（21）： 160-162.

[2]ARAGONCILLO I， ABAD S， CALDéS S， et al. Adding access blood flow surveillance reduces thrombosis and improves arteriovenous fistula patency：A randomized controlled trial[J]. J Vasc Access， 2017， 18（4）： 352-358.

[3]葛均波， 徐永健. 內(nèi)科學(xué)[M].8版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2013： 469-473， 524-532.

[4]趙新菊， 左力. KDOQI血液透析充分性臨床實(shí)踐指南2015更新版： 開始血液透析的時(shí)機(jī)解讀[J]. 中國(guó)血液凈化， 2016， 15（8）： 385-387.

[5]金其莊， 王玉柱， 葉朝陽(yáng)， 等.中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)（第2版）[J]. 中國(guó)血液凈化， 2019， 18（6）： 365-381.

[6]謝筱彤， 劉宏， 涂巖， 等. 維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的影響因素[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志， 2018， 27（5）： 435-439.

[7]梁穎， 付群英. 可能影響維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良因素分析及護(hù)理對(duì)策[J]. 貴州醫(yī)藥， 2020， 44（12）： 1979-1980.

[8]周學(xué)玲， 孫敏. 2型糖尿病患者糖化血紅蛋白水平與內(nèi)皮功能評(píng)估指數(shù)的相關(guān)性[J]. 中華老年多器官疾病雜志， 2021， 20（1）： 1-6.

[9]莫梓沂， 劉暢， 薛世圓， 等. 糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制及治療的研究進(jìn)展[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志， 2021， 30（12）： 1093-1098.