腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療膽囊結石并膽總管結石的效果分析

【摘要】目的 探討腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術（LCBDE）治療膽囊結石（calculus of gallbladder，CG）合并膽總管結石（calculus of gallbladder，CBDS）的效果。方法 選取2020年1月至2021年12月藍田縣中醫(yī)院收治的92例CG合并CBDS患者作為研究對象，以隨機數(shù)字表將其分為研究組（46例）與對照組（46例）。研究組行LCBDE治療，對照組行開腹取石術。針對兩組手術情況、術前與術后第3 d時炎癥因子、一期結石清除率，以及并發(fā)癥進行比較。結果 研究組患者手術操作、術后離床活動、住院時間均短于對照組，術中失血量少于對照組（Plt;0.05）；術后3 d兩組患者C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）均升高，但研究組低于對照組（均Plt;0.05）。兩組患者一期結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；研究組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）。結論 LCBDE治療CG合并CBDS效果確切，能夠有效減少術中失血量，抑制術后炎癥反應，降低并發(fā)癥風險，具有臨床應用價值。

【關鍵詞】腹腔鏡；膽道鏡；膽囊結石；膽總管結石

中圖分類號：R575.6 文獻標識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.14.0.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.14.040

膽囊結石（calculus of gallbladder，CG）屬于臨床常見的膽囊疾病，早期無典型的癥狀表現(xiàn)，隨著病情進展能夠出現(xiàn)上腹部不適、膽絞痛等癥狀[1]。據(jù)相關調查顯示，約15%的CG患者合并膽總管結石（common bile duct stone，CBDS），相較于單純CG，CG合并CBDS患者起病急，常伴隨高熱與腹痛等癥狀，給其機體健康，甚至生命安全造成了嚴重的影響[2]。既往臨床針對CG合并CBDS主要采用開腹膽囊切除術與膽總管切開取石等方式治療，雖然結石清除效果較為理想，但創(chuàng)傷較大，極易引起膽漏、感染等相關并發(fā)癥[3-4]。近年來，隨著微創(chuàng)技術的日益精進，腹腔鏡與膽道鏡技術在臨床得到了廣泛的開展。腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術（LCBDE）可以一次完成手術，且保留了Oddi's括約肌功能，具有創(chuàng)傷小、出血量、利于恢復等優(yōu)勢。然而，一些研究對于LCBDE在CG合并CBDS患者中的應用效果與安全性仍存有質疑[5-6]。為了進一步完善CG合并CBDS患者的治療方案，本研究2020年1月至2021年12月藍田縣中醫(yī)院收治的46例患者應用了LCBDE治療，并與另46例行常規(guī)開腹取石術治療者的效果進行對比，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月藍田縣中醫(yī)院收治的92例CG合并CBDS患者作為研究對象，以隨機數(shù)字表將其分為研究組（46例）與對照組（46例）。對照組患者中男性25例，女性21例；年齡42～80歲，平均年齡（60.52±4.56）歲；BMI為17.65～28.45 kg/m²，平均BMI（23.02±1.56）kg/m²；病程1～13年，平均病程（5.23±1.56）年；結石最大直徑為0.34～1.62 cm，平均直徑（1.00±0.52）cm；膽總管直徑為0.69～3.48 cm，平均直徑（1.42±0.60）cm；其中單發(fā)結石21例，多發(fā)結石25例。研究組患者中男性24例，女性22例；年齡45～78歲，平均年齡（60.50±5.02）歲；BMI為17.12～28.34 kg/m²，平均BMI（23.00±1.47）kg/m²；病程1～13年，平均病程（5.20±1.48）年；結石最大直徑為0.32～1.50 cm，平均直徑（1.02±0.47）cm；膽總管直徑為0.70～3.45 cm，平均直徑（1.40±0.58）cm；其中單發(fā)結石21例，多發(fā)結石25例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），可比。本研究經藍田縣中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬已簽署知情同意書。納入標準：①符合《2019年歐洲消化內鏡學會臨床實踐指南》[7]中對于CG與CBDS的診斷標準，且經CT、超聲、磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查確診；②肝功能Child-Pugh分級[8]gt;B級；③患者意識清晰，生命體征平穩(wěn)。排除標準：①膽總管下端狹窄或肝內膽管結石；②凝血功能異常；③膽源性胰腺炎；④膽總管結石≥2 cm；⑤有上腹部手術史；⑥肝功能嚴重受損；⑦惡性腫瘤；⑧心、腦、肺等器官功能障礙；⑨精神異常者。

1.2 手術方法 研究組行LCBDE治療：協(xié)助患者取仰臥體位，全身麻醉，在臍上緣開放1 cm切口，置入Trocar建立人工氣腹，壓力為13 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），置入腹腔鏡對腹腔內膽囊及其周圍組織進行探查，之后分別在劍突下、右上腹部建立操作孔，并置入手術器械。實時解剖膽囊所在三角區(qū)，首先夾閉膽囊動脈遠端、膽囊管，之后離斷膽囊動脈，暫時保留牽拉膽囊的膽囊管位置。在膽總管前開放切口，膽道鏡置入后觀察結石部位，其中近處結石直接以取石網籃捕捉并取出，直徑較大或遠距離結石使用激光碎石后取出。再次觀察殘余結石，若無異常對膽總管進行一期縫合，并間斷縫合膽總管切口。最后取出膽囊與膽囊管組織，術區(qū)充分止血，沖洗腹腔，未見活動性出血的情況下留置引流管，關閉切口。

對照組行開腹取石術：協(xié)助患者取平臥體位，全身麻醉，消毒手術區(qū)域。選取右肋緣下開放倒L形或斜切口，逐層切開皮膚與皮下組織后進入腹腔。探查腹腔情況，充分暴露出膽囊管，及連接的膽總管與肝總管，充分游離并結扎切斷膽囊動脈與膽囊管，剝離并摘除膽囊。在膽總管前壁開放切口，使用取石鉗、取石網籃及激光碎石等方式進行膽總管取石，取出殘留結石，觀察無殘留后沖洗腹腔并關腹，留置T型引流管。

1.3 觀察指標 ①手術情況：手術操作時間、術中失血量、術后離床活動時間、住院時間。②炎癥因子：術前與術后第3 d時分別采集患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min的速度離心10 min，分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法對C反應蛋白（CRP）與白細胞介素-6（IL-6）進行檢測。③一期結石清除率與并發(fā)癥：統(tǒng)計切口感染、腸粘連、腹膜炎、胰腺炎、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)以SPSS 23.0分析與處理，（x±s）描述計量資料，t檢驗；[例（%）]描述計數(shù)資料，χ²檢驗。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 研究組患者手術操作、術后離床活動、住院時間均短于對照組，術中失血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者術前與術后3 d的炎癥因子比較 術后3 d兩組患者CRP、IL-6均升高，但研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者一期結石清除率與術后并發(fā)癥比較 兩組患者一期結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；研究組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

CG與CBDS均屬于臨床常見的膽囊疾病，二者合并后不僅給患者的健康及生活質量帶來了巨大的影響，且進一步增加了治療難度。既往臨床主要采用開腹膽囊切除術、膽總管切開取石聯(lián)合T管引流等方式治療CG與CBDS，但其對于機體的創(chuàng)傷性較大，增加了術后疼痛程度與臥床時間及并發(fā)癥風險，極大程度地干擾了康復進程[9]。

LCBDE利用膽囊管的自然腔道，無須切開膽總管，不僅操作簡單，且術中不會損傷十二指腸乳頭，保護了Oddi's括約肌功能，避免術后反流性膽管炎、急性胰腺炎等并發(fā)癥風險[10-11]。同時，LCBDE中能夠放大手術視野，清晰顯示肝內外膽道的各級膽管分支，包括細小的3～4級膽管分支，利于徹底清除結石，且膽道縫合更為可靠，不易損傷內臟，進一步保障了手術安全[12-13]。此外，LCBDE中膽總管切開空間較十二指腸乳頭大，特別適用于直徑較大或多發(fā)的膽總管結石[14]。本研究中，兩組患者一期結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種術式均能較好地清除結石，清除效果上沒有顯著差異。由于LCBDE手術視野清晰，可以直觀探查到膽管內結石，并明確其數(shù)量、部位與大小，利于精準取出結石，所以一期清除結石率與開腹手術相當。本研究中，研究組患者術后離床活動、住院時間均短于對照組，術中失血量低于對照組，表明LCBDE能夠縮短手術和患者恢復時間，減小創(chuàng)傷。腹腔鏡與膽道鏡技術較為成熟，利用雙鏡開展LCBDE，最大程度地控制了手術對于周圍組織的損傷，繼而降低出血量，促進術后康復。此外，研究組患者手術操作時間較對照組短，這與部分報道結果不符[15]，考慮與患者個體差異及術者技術水平有關。

有研究發(fā)現(xiàn)，手術創(chuàng)傷能夠促進大量炎癥因子釋放，但接受不同術式的患者術后炎癥因子水平存在差異性[16-17]。本研究中，研究組患者術后3 d的CRP、IL-6均較對照組低，表明LCBDE造成的炎癥反應更輕微。LCBDE作為一種微創(chuàng)手術方案，創(chuàng)傷性較開腹手術更為輕微，有效抑制了機體應激反應，減少炎癥因子釋放，為術后恢復提供了充分的保障。同時，在術后并發(fā)癥總發(fā)生率方面比較，研究組結果較對照組低，說明LCBDE能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)開腹手術過程中，腹腔內組織直接與空氣接觸，增加了腸粘連、膽漏、腹腔感染等并發(fā)癥風險[18-19]。LCBDE則在人工氣腹支持下進行相對封閉的手術操作，且術中器械切割膽總管、膽囊等組織時對于周圍結構干擾較小，所以降低了并發(fā)癥概率，安全性較為可靠。值得注意的是，雖然LCBDE具有顯著的應用優(yōu)勢，但內鏡下操作困難，存在一定的應用局限性，所以術者應不斷完善技術水平，全面掌握膽囊解剖結構，以便保證手術的開展效果與安全[20]。

綜上所述，LCBDE治療CG合并CBDS效果確切，能夠減少術中失血量，抑制術后炎癥反應，降低并發(fā)癥風險，具有臨床應用價值。不過，由于本次研究未進行隨訪，所以關于LCBDE對于CG合并CBDS患者遠期復發(fā)率的影響仍需要延長觀察時間進一步論證。

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