ICU經(jīng)鼻氣管插管的應(yīng)用進(jìn)展綜述

【摘要】氣管插管為臨床救治急危重癥患者及實(shí)施全身麻醉的常規(guī)操作，能夠確?；颊吆粑〞?，有效維持氣體交換功能和肺泡通氣功能，對(duì)于維持呼吸道通暢有重要意義。重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）所收治的患者具有病情危重、變化迅速、臨床控制和治療難度大等缺點(diǎn)，必須采取有效的干預(yù)措施維護(hù)患者生命安全。氣管插管為ICU常用輔助治療手段，經(jīng)鼻氣管插管具有插管成功率高、對(duì)咽部刺激小、易固定及留置時(shí)間長等特點(diǎn)，廣大患者的接受度和認(rèn)可度均較高，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。而且隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，經(jīng)鼻氣管插管的方法和技術(shù)也在不斷完善和進(jìn)步，對(duì)于挽救和維護(hù)患者的生命安全發(fā)揮了非常重要的作用。本文特針對(duì)ICU經(jīng)鼻氣管插管的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護(hù)室；經(jīng)鼻氣管插管；插管成功率；患者接受度；生命安全

中圖分類號(hào)：R459.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2096-2665.2023.14.0.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.14.042

ICU患者病情危重，需要長時(shí)間留置人工氣道，與經(jīng)口氣管插管相比，經(jīng)鼻氣管插管更加符合患者氣道的生理需求，而且能夠?yàn)榕R床進(jìn)行吸痰治療、纖維支氣管鏡探查及口腔護(hù)理等提供便利[1]。經(jīng)鼻氣管插管的難度在于使插管成功率獲得提高、縮短插管時(shí)間并有效控制相關(guān)并發(fā)癥[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，光棒、可視喉鏡、超聲等新技術(shù)使得經(jīng)鼻氣管的成功率獲得顯著的提高，對(duì)于維護(hù)患者生命安全，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)發(fā)揮了非常重要的作用[3]。

1 經(jīng)鼻氣管插管的技術(shù)方法分析

1.1 喉鏡下經(jīng)鼻氣管插管 在沒有可視喉鏡時(shí)，氣管經(jīng)鼻盲插在臨床上應(yīng)用廣泛，隨著可視喉鏡及纖支鏡經(jīng)鼻插管的廣泛應(yīng)用，該方法應(yīng)用比例逐漸下降。操作者進(jìn)行操作前以石蠟油均勻涂抹氣管導(dǎo)管前半段部位，選擇通暢度較高的鼻孔插入導(dǎo)管，直至鼻咽部，然后將喉鏡插入。操作者以左手將喉鏡舉起，然后以右手將導(dǎo)管前端夾緊，將氣管導(dǎo)管插入其中，對(duì)于提高插管成功率具有一定的價(jià)值，但是喉鏡插入過程中容易損傷患者咽喉部位，而且容易夾住氣管導(dǎo)管氣囊并造成氣管導(dǎo)管氣囊受損或泄氣。對(duì)于成人肥胖、破傷風(fēng)、癲癇狀態(tài)等張口困難患者，插管失敗需要及時(shí)改為經(jīng)鼻盲插、纖支鏡插管等方法。

1.2 可視喉鏡下經(jīng)鼻氣管插管 可視喉鏡能夠使喉部結(jié)構(gòu)得到清晰顯示，可以幫助操作者快速并準(zhǔn)確地找到患者的聲門，能夠保證操作的精準(zhǔn)性，降低插管風(fēng)險(xiǎn)。操作者從患者鼻腔插入導(dǎo)管直至口咽部位，然后以左手持喉鏡自患者嘴角將喉鏡置入患者口腔內(nèi)，通過移動(dòng)鏡柄推動(dòng)患者舌向左側(cè)部位，然后以右手推動(dòng)氣管導(dǎo)管，使之通過聲門。必要情況下可借助插管鉗使導(dǎo)管通過聲門，最后在直視狀態(tài)下插入氣管導(dǎo)管直至合適深度。該操作方法具有操作簡單、成功率高等特點(diǎn)，在臨床上有著廣泛的應(yīng)用。但是喉鏡置入容易造成血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，反復(fù)操作還容易誘發(fā)咽喉腫痛、黏膜水腫等意外事件。有研究表明，與一般喉鏡相比，成人肥胖患者應(yīng)用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管能夠使一次性插管的成功率得到顯著提高[4]。

1.3 經(jīng)鼻盲插氣管插管 經(jīng)鼻盲插氣管插管一般在經(jīng)口或經(jīng)鼻喉鏡插管失敗情況下嘗試，尤其適用于困難氣管插管患者中。選擇通暢度較好的一側(cè)鼻孔插入導(dǎo)管，直至聲門部位，操作者在導(dǎo)管外口感知患者呼出的溫?zé)釟饬鳎部赏ㄟ^耳朵傾聽患者呼吸氣流聲。呼吸音最強(qiáng)或者氣流最強(qiáng)時(shí)聲門與導(dǎo)管內(nèi)口距離最近。于患者呼氣末進(jìn)行試探性插管，若插管失敗應(yīng)對(duì)導(dǎo)管位置進(jìn)行左右調(diào)整，待導(dǎo)管進(jìn)入至氣管后患者可出現(xiàn)輕微咳嗽。插管成功后進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，固定導(dǎo)管并通過機(jī)器或者手工方法對(duì)呼吸通氣進(jìn)行控制。此種方法具有一次性插管成功率低等缺點(diǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致患者延誤最佳救治時(shí)間，而且插管用時(shí)較長，容易引發(fā)鼻出血等相關(guān)并發(fā)癥[5]。

1.4 纖維支氣管鏡經(jīng)鼻氣管插管 在纖維支氣管鏡上套上氣管插管后將氣管導(dǎo)管自一側(cè)鼻腔插入，依次將咽喉及鼻腔內(nèi)分泌物清理干凈，待纖維支氣管鏡前端達(dá)到氣管隆突上方部位時(shí)，將氣管導(dǎo)管沿纖維支氣管鏡插入至氣管內(nèi)，然后逐漸將纖維支氣管鏡退出，妥善固定導(dǎo)管[5]。該操作方法可在直視狀態(tài)下進(jìn)行操作，具有更為清晰的解剖視野，而且能夠迅速發(fā)現(xiàn)患者氣管位置，使隆突得到充分暴露，可有效減輕對(duì)患者造成的刺激，而且插管過程中還能夠清理患者呼吸道分泌物，對(duì)于促進(jìn)呼吸道堵塞緩解也有重要的價(jià)值，一次插管成功率較高[6]。但是纖維支氣管鏡系統(tǒng)對(duì)視野清晰度有著極高的要求，口腔出血及分泌物等均會(huì)導(dǎo)致操作視野受到影響，而且操作過程中纖維支氣管鏡容易出現(xiàn)彎曲現(xiàn)象，易造成患者出現(xiàn)嗆咳等現(xiàn)象[7]。

1.5 纖維支氣管鏡聯(lián)合可視喉鏡經(jīng)鼻氣管插管 在經(jīng)鼻氣管插管的操作過程中聯(lián)合應(yīng)用纖維支氣管鏡及可視喉鏡能夠確?；颊呗曢T快速且完全地暴露，有助于使單純纖維支氣管鏡插管時(shí)間獲得縮短[8-9]。陳學(xué)良[10]研究中，對(duì)老年困難氣道患者實(shí)施可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡下雙腔支氣管插管麻醉，患者氣管插管成功率明顯更高，有助于縮短聲門暴露時(shí)間，同時(shí)還能夠顯著減輕咽部及氣道損傷等。

1.6 超聲引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管 超聲被廣泛應(yīng)用于診斷及介入放射學(xué)中，除此之外，在輔助氣管插管中也獲得了日益廣泛的應(yīng)用[11]。超聲引導(dǎo)氣管插管屬于新的插管方法，針對(duì)血液或者分泌物掩蓋氣道或者由于張嘴受限無法應(yīng)用喉鏡的患者優(yōu)勢明顯。操作時(shí)可在患者甲狀軟骨正上方放置線陣探頭，直至聲門周圍結(jié)構(gòu)獲得清晰顯示。氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻插入至患者聲門部位時(shí)，若導(dǎo)管尖端位于食管入口位置或者位于兩側(cè)梨狀隱窩部位，則聲帶外側(cè)的圖像可獲得清晰顯示，此時(shí)可對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，然后將導(dǎo)管插入至聲門部位。便攜式超聲儀在臨床上有著廣泛的應(yīng)用，而且超聲引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管對(duì)氣道內(nèi)部可視化無依賴，可在氣道外部視圖引導(dǎo)下插管，插管過程中可對(duì)導(dǎo)管和聲門結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。但是，該技術(shù)若操作不慎可造成患者氣道受損，因此，操作過程中必須確保壓力適當(dāng)，避免患者聲門結(jié)構(gòu)或道軟組織受損[12-13]。

1.7 光棒引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管 光棒引導(dǎo)下插管在中國應(yīng)用已有20多年歷史，作為一項(xiàng)新方法，已列入推薦使用于困難氣道的處理意見中，但目前主要應(yīng)用在麻醉科[14]。光棒在應(yīng)用于患者特殊體位插管、牙齒松動(dòng)及其他困難氣道等插管時(shí)，具有成功率高、方便快捷等諸多優(yōu)點(diǎn)[15]。光棒是由可彎曲光導(dǎo)管芯材料組成，利用引導(dǎo)光線，在頸部皮膚處產(chǎn)生光斑，通過觀察光斑與喉頭的關(guān)系來確定氣管導(dǎo)管與聲門的位置，從而輔助氣管插管。因其操作快捷簡便，對(duì)患者的張口度要求不高，可用于頭頸活動(dòng)度受限和張口度困難的患者，能較好地解決喉鏡下暴露困難的插管問題。光棒引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管可顯著縮短困難插管患者的插管操作時(shí)間，不會(huì)損傷患者鼻腔、黏膜、口腔軟組織或者牙齒等部位，能夠迅速建立人工經(jīng)鼻氣道。但采用光棒進(jìn)行氣管插管也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，插管過程中的試探性插管或者反復(fù)移動(dòng)光棒容易造成氣道、會(huì)厭氣道壁受損。另外，患者插管通路上存在解剖異常，如咽后壁膿腫等，應(yīng)列為光棒引導(dǎo)插管的禁忌，對(duì)于過度肥胖、頸部較大甲狀腺的患者也應(yīng)慎用。

2 經(jīng)鼻氣管插管常見并發(fā)癥

2.1 咽喉疼痛 接受全身麻醉氣管插管的患者術(shù)后出現(xiàn)咽喉疼痛的風(fēng)險(xiǎn)較高，且氣道導(dǎo)管可造成氣道黏膜受損，此外術(shù)中氣管移動(dòng)等均可導(dǎo)致無菌性炎癥發(fā)生并導(dǎo)致術(shù)后咽喉疼痛。操作人員在插管時(shí)應(yīng)確保手法輕柔、對(duì)氣管導(dǎo)管套囊壓力進(jìn)行密切監(jiān)測、應(yīng)用較小直徑的氣管導(dǎo)管，根據(jù)患者情況局部應(yīng)用激素，可對(duì)于降低咽喉疼痛的發(fā)生率發(fā)揮一定的作用[16]。

2.2 鼻翼壓瘡 鼻導(dǎo)管對(duì)鼻部皮膚阻力過大為鼻翼壓瘡的主要誘因，經(jīng)鼻氣管插管時(shí)間過長可造成鼻翼出現(xiàn)壓瘡或者壞死等現(xiàn)象，而且病情嚴(yán)重者可誘發(fā)鼻畸形等嚴(yán)重問題。此種并發(fā)癥可預(yù)防，經(jīng)鼻氣管插管前可對(duì)患者鼻子與鼻導(dǎo)管的接觸情況進(jìn)行檢查，確保鼻導(dǎo)管與鼻部之間未粘貼膠帶，可降低鼻壞死風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 鼻竇炎 經(jīng)鼻氣管插管患者發(fā)生鼻竇炎的概率較高，而且可造成患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率升高，原因可能在于氣管插管的過程中鼻腔黏膜受損，使得鼻腔內(nèi)黏膜出現(xiàn)刺激性損傷，造成局部水腫的形成及竇腔開口阻塞，使得竇腔內(nèi)積液引流不暢，在實(shí)施經(jīng)鼻氣管插管時(shí)鼻腔內(nèi)病原微生物轉(zhuǎn)移至下呼吸道，繼而導(dǎo)致鼻竇炎、肺部感染及菌血癥等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[17]。除此之外，鼻竇炎的發(fā)生還與置入鼻胃管及插管時(shí)間等因素存在關(guān)聯(lián)。鼻竇炎若得不到及時(shí)控制可造成上頜竇口周圍細(xì)胞水腫，鼻咽部黏膜的水腫還容易誘發(fā)中耳炎等病癥。盡管指南都支持經(jīng)口氣管插管，但是迄今為止沒有任何研究明確表明經(jīng)鼻氣管插管有更高的鼻竇炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，發(fā)生鼻竇炎一般不需要拔除經(jīng)鼻氣管插管，但若因?yàn)楸歉]炎引流的反復(fù)高熱或抗生素?zé)o效等情況發(fā)生，可以考慮拔除[18]。

2.4 菌血癥 菌血癥為致病菌侵入至血液中并繁殖而致病的現(xiàn)象，患者多伴有多個(gè)器官轉(zhuǎn)移性感染并表現(xiàn)出各種急性感染癥狀。由于氣管導(dǎo)管外徑較鼻腔內(nèi)徑大，在進(jìn)行氣管插管時(shí)需要向外擠壓鼻腔軟組織，故而容易損傷鼻腔黏膜，細(xì)菌可穿過受損鼻腔黏膜并進(jìn)入至血液中誘發(fā)菌血癥。采用器械對(duì)鼻咽腔進(jìn)行清洗或者插管前應(yīng)用廣譜抗生素均有助于降低菌血癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；另外，插管前還應(yīng)該仔細(xì)觀察患者鼻腔內(nèi)是否存在污垢并及時(shí)以干凈棉布將污垢擦拭干凈，然后將干凈的氣管插管推入至患者氣管內(nèi)，也有助于減少菌血癥的發(fā)生[19]。

2.5 鼻出血 鼻腔內(nèi)分布大量血管，一旦受創(chuàng)均可造成鼻出血，反復(fù)出血容易加大貧血或者引發(fā)失血性休克，除此之外，插管所引發(fā)的鼻出血還會(huì)導(dǎo)致鼻竇炎的發(fā)病率顯著升高[17]，主要原因在于操作者力度過大、氣管導(dǎo)管內(nèi)徑過大、反復(fù)插管以及血管收縮劑應(yīng)用不合理等。若插管時(shí)出現(xiàn)出血現(xiàn)象，但是操作者預(yù)估氣管插管成功率較高且插管時(shí)間較短，則可繼續(xù)插管，若氣管插管難度較大且存在大量出血現(xiàn)象則需要立即拔出導(dǎo)管，然后在患者鼻后空間放置氣囊以防血液進(jìn)入口咽部。

鼻出血的預(yù)防方式包括充分潤滑，局部使用血管收縮和熱軟化氣管導(dǎo)管等。操作過程中，在導(dǎo)管及鼻腔表面涂石蠟油、避免暴力插管，可大大減少鼻出血風(fēng)險(xiǎn)。局部應(yīng)用去氧腎上腺素、腎上腺素等局部血管收縮劑也可以用于鼻出血，但是容易誘發(fā)心搏驟停、心肌梗死及心律失常等病癥[20]，故而臨床必須謹(jǐn)慎用藥。插管前以溫鹽水熱軟化氣管導(dǎo)管能夠顯著減少鼻損傷和鼻出血，具有操作簡單、安全性高等特點(diǎn)，所有導(dǎo)管均適用。采用紅橡膠導(dǎo)管與導(dǎo)管軟化相結(jié)合的方法可有效降低鼻出血率[21]。在纖維鏡引導(dǎo)下實(shí)施經(jīng)鼻氣管插管的引導(dǎo)性較好，而且能夠減少反復(fù)插管次數(shù)。但是對(duì)于嚴(yán)重血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、鼻咽癌等高鼻出血風(fēng)險(xiǎn)患者，建議避免經(jīng)鼻氣管插管。

3 經(jīng)鼻氣管插管在ICU中的臨床實(shí)踐與應(yīng)用價(jià)值分析

近年來，經(jīng)鼻氣管插管應(yīng)用及研究逐漸增多。葉鑫的研究[22]中，將重癥監(jiān)護(hù)室患兒分成對(duì)照組和觀察組，分別實(shí)施經(jīng)口氣管插管與經(jīng)鼻氣管插管，觀察組患兒插管前動(dòng)脈血氧分壓（PaO₂）為（7.0±0.5）mmHg、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）為（11.1±1.0）mmHg，治療后分別為（12.7±1.8）mmHg、（7.1±0.2）mmHg；對(duì)照組患兒插管前PaO₂為（7.1±0.2）mmHg、PaCO₂為（11.2±0.9）mmHg，治療后分別為（12.4±1.0）mmHg、（7.2±1.3）mmHg。兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)組間對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），但是觀察組患兒一次性插管成功率更高，意外脫管率更低（Plt;0.05）。在李天元等[23]的研究中，分別為患者實(shí)施經(jīng)左側(cè)鼻孔路徑下經(jīng)鼻氣管插管及經(jīng)右側(cè)鼻孔路徑下經(jīng)鼻氣管插管，其中，左側(cè)鼻孔組導(dǎo)管通過鼻道時(shí)間為（9.2±3.1）s、插管時(shí)間為（37.2±14.6）s、一次性插管成功率為90.4%、插管輔助率達(dá)45.6%，右側(cè)鼻孔組患者各項(xiàng)指標(biāo)分別為（8.7±2.7）s、（29.7±8.5）s、93.5%、26.0%，右側(cè)組插管時(shí)間更短、插管輔助率更低且兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。文中分析造成差異的原因：氣管導(dǎo)管通過鼻孔后可能于口咽部位發(fā)生移位現(xiàn)象，采用左側(cè)鼻孔插管可導(dǎo)致導(dǎo)管向聲門左側(cè)移位，使得操作者無法清晰觀察導(dǎo)管，口腔容積有限，可導(dǎo)致插管鉗操作受限，故而使得插管時(shí)間延長；此外，麻醉醫(yī)生習(xí)慣以右手插管，故經(jīng)右鼻孔插管更加熟練，有利于使插管輔助率得到有效降低，故在患者左右鼻孔通氣一致的情況下可選擇經(jīng)右側(cè)鼻孔實(shí)施經(jīng)鼻氣管插管。

陳景倩等[24]研究中，對(duì)照組與觀察組患者分別采用經(jīng)可視喉鏡下經(jīng)口氣管插管與經(jīng)鼻氣管插管，研究結(jié)果表明，觀察組插管成功率高于對(duì)照組且插管副作用發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。陳偉玲等[25]研究中，對(duì)照組患者采用經(jīng)口氣管插管，觀察組患者采用經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管，對(duì)照組插管時(shí)間為（158.45±37.12）s、視覺疼痛模擬評(píng)分（VAS）為（3.14±0.23）分、咪達(dá)唑侖使用劑量為（51.23±21.33）mg/d，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)分別為（141.54±22.76）s、（2.11±0.15）分、（35.13±17.22）mg/d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)下實(shí)施經(jīng)鼻氣管插管有助于縮短插管時(shí)間，而且可提高操作成功率。

4 結(jié)語

氣管插管是臨床救治急危重癥患者的常用手段，在ICU中有著廣泛的應(yīng)用，氣管插管技術(shù)方法較多，在臨床上均有著一定的應(yīng)用價(jià)值。與經(jīng)口氣管插管相比，經(jīng)鼻氣管插管導(dǎo)管管徑相對(duì)經(jīng)口氣管插管更細(xì)，對(duì)咽喉部的刺激更小，可保證插管成功率，有利于口腔清潔，部分經(jīng)鼻插管患者可經(jīng)口進(jìn)水進(jìn)食，滿足患者飲食需求，減輕患者的焦慮及恐懼，且經(jīng)鼻導(dǎo)管更容易固定，意外拔管風(fēng)險(xiǎn)更低，從而提高患者的安全性。經(jīng)鼻氣管插管有喉鏡、可視喉鏡、盲插、纖維支氣管鏡、纖維支氣管鏡聯(lián)合可視喉鏡、超聲引導(dǎo)下、光棒引導(dǎo)下等多種方法，臨床醫(yī)生可根據(jù)科室條件、患者氣道情況選擇合適的插管方式。經(jīng)鼻氣管插管并發(fā)癥可防可控，插管前應(yīng)對(duì)患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的防控措施，有助于推動(dòng)救治過程順利進(jìn)行。

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