黃芪保心湯聯(lián)合美托洛爾對(duì)老年擴(kuò)張型心肌病致慢性心力衰竭患者心功能的影響

【摘要】目的 分析黃芪保心湯聯(lián)合美托洛爾對(duì)老年擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）致慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者心功能的影響。方法 選取2020年2月至2023年2月淄博市北大醫(yī)療魯中醫(yī)院收治的DCM致CHF患者80例，按照數(shù)字隨機(jī)表法分為研究組（40例）和對(duì)照組（40例），對(duì)照組使用美托洛爾治療，研究組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用黃芪保心湯，比較兩組患者臨床療效、中醫(yī)癥候積分、不良反應(yīng)發(fā)生率、心功能分級(jí)及各項(xiàng)心功能指標(biāo)。結(jié)果 研究組患者治療總有效率高于對(duì)照組，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。兩組患者治療后的中醫(yī)癥候積分、NYHA心功能分級(jí)、左心室排血時(shí)間（LVET）、心臟等容收縮時(shí)間（ICT）、左心室收縮期末內(nèi)徑（LVESD）與舒張期末內(nèi)徑（LVEDD）均低于或短于治療前，且研究組更低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 黃芪保心湯聯(lián)合美托洛爾治療老年擴(kuò)張型心肌病致慢性心力衰竭的臨床效果顯著，能夠有效改善患者心功能，抑制心肌重構(gòu)并減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】黃芪保心湯；美托洛爾；擴(kuò)張型心肌?。宦孕牧λソ?；心功能

中圖分類號(hào)：R542.2；R541.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2096-2665.2023.14.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.14.024

擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）作為原發(fā)性心肌病和非缺血性心肌病的一種，主要表現(xiàn)為呼吸困難、心律失常、左、右心功能不全等，并且會(huì)引發(fā)持續(xù)性頑固性低血壓，導(dǎo)致心臟泵血功能進(jìn)一步受損，進(jìn)而引起患者心臟慢性循環(huán)障礙癥候群，也即慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）[1]。當(dāng)下，針對(duì)DCM致CHF，臨床多采用以美托洛爾為代表的β受體阻滯劑和以貝那普利為代表的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，來(lái)改善患者心功能，緩解臨床癥狀表現(xiàn)，降低心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。該方法雖簡(jiǎn)單有效，但存在一定的藥物不良反應(yīng)，并可能對(duì)患者的器官功能造成損傷；而中醫(yī)理論認(rèn)為，DCM致CHF系氣陰兩虛、氣虛血瘀，累及心，致使機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)、氣血不通，不過(guò)傳統(tǒng)中藥治療僅能緩解外在病癥，且見效緩慢，效果也不夠全面，難以從根本上促進(jìn)患者心功能的自主恢復(fù)[2-3]。為此，本研究提出在常規(guī)西藥美托洛爾基礎(chǔ)上聯(lián)用黃芪保心湯治療DCM致CHF的臨床方案，特對(duì)淄博市北大醫(yī)療魯中醫(yī)院2020年2月至2023年2月收治的80例DCM致CHF患者進(jìn)行觀察，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年 2月至2023年2月淄博市北大醫(yī)療魯中醫(yī)院收治的DCM致CHF患者80例，按照數(shù)字隨機(jī)表法分為研究組（40例）和對(duì)照組（40例），其中研究組患者中女性16例，男性24例；年齡45～57歲，平均年齡（49.50±3.50）歲；病程3.7～5.2年，平均病程（4.50±0.25）年；BMI 21.0～24.5 kg/m2，平均BMI（23.30±0.50）kg/m2。對(duì)照組女性15例，男性25例；年齡46～59歲，平均年齡（48.90±2.20）歲；病程3.4～4.8年，平均病程（4.30±0.40）年；BMI 21.2～24.3 kg/m2，平均BMI（23.71±0.47）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)淄博市北大醫(yī)療魯中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《中國(guó)擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：存在氣短乏力、水腫或夜間陣發(fā)性呼吸困難等現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)伴有心悸、黑曚、頭暈等心律失常癥狀；出現(xiàn)頑固性持續(xù)性低血壓、胸痛、咳血、心率加速、心尖搏動(dòng)左下移位等表現(xiàn)，并且吸氣時(shí)可在肺底及腋下區(qū)聽到爆裂性啰音（Velcro啰音），聲淺調(diào)高；X線檢查顯示左、右心室不規(guī)則擴(kuò)大，且室間隔及左室后壁搏動(dòng)幅度減弱，并伴有肺淤血、肺動(dòng)脈高壓或胸腔積液等現(xiàn)象；體格檢查時(shí)心界擴(kuò)大，出現(xiàn)第三或第四心音，并伴有心尖部聞和收縮期雜音，同時(shí)伴有頸靜脈怒張、下肢或全身水腫以及腹腔積液等；②患者無(wú)明顯的先天精神、智力障礙；③從未因DCM致CHF應(yīng)用過(guò)β受體阻滯劑等藥物治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)方案中使用的藥物過(guò)敏者，或正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者；②合并其他臟器或系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙，如肝腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病患者。

1.2 治療方法 兩組患者的治療周期均為12周。對(duì)照組給予酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391，規(guī)格：25 mg×20片），4片/次，2次/d。以此為基礎(chǔ)，研究組加用黃芪保心湯，主要包括黃芪35 g，連翹15 g，桂枝8 g，黨參15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸20 g，五味子10 g，丹參15 g，麥冬15 g，鱉甲10 g，1劑/d，水煎至300 mL，早晚各溫服1次。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效評(píng)價(jià)：顯效：治療結(jié)束，患者呼吸困難、心功能失常等DCM與CHF臨床癥狀基本得到控制，且美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能維持在1級(jí)；有效：患者DCM與CHF臨床癥狀有所改善，且NYHA心功能維持在2級(jí)；無(wú)效：患者DCM與CHF臨床癥狀及NYHA心功能無(wú)改善；總有效率= 顯效率+有效率。②中醫(yī)癥候積分：觀察兩組患者治療前后的中醫(yī)癥候表現(xiàn)，包括氣促喘咳、神疲乏力、胸悶不暢等癥狀，每種癥狀按照0～5分進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高表明病情越重[5]。③藥物不良反應(yīng)：記錄兩組患者高鉀血癥、惡心嘔吐、視物模糊等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。④心功能指標(biāo)：治療前后3 d分別對(duì)兩組患者進(jìn)行心功能指標(biāo)的觀察及記錄，主要包括NYHA心功能分級(jí)：按照DCM致CHF癥狀的活動(dòng)程度觀察并記錄兩組患者心功能受損狀況，NYHA心功能分級(jí)共4級(jí)，級(jí)別越高表明心功能受損越嚴(yán)重[6]；左心室排血時(shí)間（LVET）與心臟等容收縮時(shí)間（ICT），指標(biāo)水平越高表明心功能表現(xiàn)越差；左心室內(nèi)徑：治療前后3 d，對(duì)兩組患者均進(jìn)行常規(guī)心臟彩超檢查，并記錄其左心室收縮期末內(nèi)徑（LVESD）與舒張期末內(nèi)徑（LVEDD），內(nèi)徑越大表明患者左心室功能受損越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，χ²檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率比較 治療后，研究組患者治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者中醫(yī)癥候積分比較 治療后，兩組患者中醫(yī)癥候積分均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組高鉀血癥、惡心嘔吐、視物模糊等藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者心功能比較 治療后，兩組患者NYHA心功能分級(jí)、LVET、ICT、LVESD與LVEDD指標(biāo)均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

DCM是臨床以左、右心室單側(cè)或雙側(cè)擴(kuò)大，同時(shí)出現(xiàn)心室收縮與舒張功能的減退為病理特征的異質(zhì)性心肌病，而受此影響，又極易誘發(fā)患者心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性病癥，其中尤以CHF為主。此時(shí)若不采取及時(shí)有效的干預(yù)措施，還會(huì)造成患者心源性猝死，致死率和致殘率較高[7-9]。而根據(jù)中醫(yī)理論，DCM致CHF多是由于血瘀、水濕等致氣血兩虛、心機(jī)不暢[10]。目前，針對(duì)DCM致CHF，國(guó)內(nèi)主要依靠常規(guī)西醫(yī)藥物和傳統(tǒng)中藥制劑治療，不過(guò)常規(guī)藥物易使患者產(chǎn)生抗藥性，而中藥制劑起效緩慢，所以選擇持續(xù)的治療方案成為改善DCM致CHF臨床癥狀及心功能的重點(diǎn)研究方向。

在過(guò)往DCM致CHF的臨床治療中，β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑和醛固酮受體拮抗劑等四大類藥物被認(rèn)為是緩解患者癥狀、提高其心功能指標(biāo)的良好藥物選擇。但段亞妮等[11]學(xué)者在研究中強(qiáng)調(diào)，由于DCM致CHF發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，包括感染、非感染炎癥、內(nèi)分泌和代謝紊亂以及遺傳等，因此應(yīng)根據(jù)藥物作用機(jī)制、可能發(fā)生的不良反應(yīng)等因素合理選擇藥物。朱東杰等[12]學(xué)者在研究中提出了美托洛爾的藥物使用方案，并將之運(yùn)用于DCM致CHF的臨床治療中。形成DCM致CHF的主要病理機(jī)制是患者體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)激活并介導(dǎo)了心肌細(xì)胞內(nèi)離子超負(fù)荷，從而誘發(fā)心肌細(xì)胞壞死、心肌細(xì)胞肥厚和纖維化等，致使心臟擴(kuò)大和收縮功能出現(xiàn)障礙。而美托洛爾作為一種選擇性β1-受體阻斷藥物，可以通過(guò)阻斷心臟β1受體與心臟腎上腺能張力之間的聯(lián)系，防止交感神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，進(jìn)而延緩并逆轉(zhuǎn)患者心肌重構(gòu)進(jìn)程，最終起到放慢心率、降低心肌耗氧、抑制心肌收縮、延緩房室傳導(dǎo)時(shí)間的作用；同時(shí)美托洛爾還可以有效提高心肌電穩(wěn)定性，減少心搏驟停、心律失常和心力衰竭加重之間惡性循環(huán)的發(fā)生，但其藥物效果易受到患者血糖水平的影響。并且美托洛爾治療方案雖然能夠起到較好地改善心功能的臨床效果，但因其是從細(xì)胞生物因子之間的被動(dòng)轉(zhuǎn)換過(guò)程起效，難以從根本上改變患者體征的惡化程度和發(fā)病本質(zhì)，長(zhǎng)期服用還會(huì)使患者產(chǎn)生藥物依賴，增加其藥物毒副作用的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。

隨著中醫(yī)對(duì)于DCM致CHF的研究逐漸深入，發(fā)現(xiàn)中藥制劑在DCM致CHF的臨床治療中有著良好的輔助效果，為此，本研究提出了黃芪保心湯聯(lián)合美托洛爾治療DCM致CHF的臨床方案。根據(jù)黃利杰[14]學(xué)者的研究顯示，DCM致CHF的內(nèi)在病因之本是正氣內(nèi)虧，臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，衛(wèi)氣難以外而固護(hù)，營(yíng)氣遂于中失守，其外因之標(biāo)是六淫邪毒入脈滯氣，客于上焦，內(nèi)至且痹阻于心，最終蘊(yùn)積之下，出現(xiàn)心脈瘀阻、氣血兩虛、體質(zhì)失康，情志難暢。所以中醫(yī)上將“溫通心陽(yáng)、益氣養(yǎng)陰、理滯利水、活血化瘀”作為治療DCM致CHF的第一要點(diǎn)。在黃芪保心湯的基本藥材中，黃芪和黨參補(bǔ)氣固表，連翹消腫散結(jié)、清熱祛毒，桂枝、茯苓、五味子收斂固澀、益氣生津，當(dāng)歸和丹參活血化瘀、行氣通脈，麥冬養(yǎng)陰清肺、益胃生津、化痰益氣，鱉甲滋陰潛陽(yáng)、軟堅(jiān)散結(jié)。通觀全方，多種藥材的聯(lián)合使用不僅能夠從病癥根本上理氣通血、溫陽(yáng)補(bǔ)虛，更能夠借助其生物活性，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善內(nèi)環(huán)境和心功能，起到抗缺氧、抗氧化以及緩解器官受活性氧自由基損傷等多方面作用[15]。段沛麗學(xué)者[16]的研究也顯示，將黃芪保心湯聯(lián)合美托洛爾妥善應(yīng)用于DCM致CHF的臨床治療，不僅可以提升患者心功能指標(biāo)，更能夠維持患者體內(nèi)的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)平衡，從根本上提高藥用治療效果，并且作為中藥制劑，黃芪保心湯的使用耐受性和藥物依賴性更低，藥物毒副作用更小。而通過(guò)本研究可知，研究組治療總有效率高于對(duì)照組，中醫(yī)癥候積分低于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合治療方案對(duì)于DCM致CHF患者的臨床癥狀改善效果更加顯著，有利于后續(xù)自主發(fā)揮機(jī)體代謝功能和患者治療依從性的提高，與此同時(shí)，研究組高鉀血癥、惡心嘔吐、視物模糊等藥物不良反應(yīng)發(fā)生率以及NYHA心功能分級(jí)、LVET、ICT、LVESD與LVEDD等指標(biāo)均低于對(duì)照組，也證實(shí)在美托洛爾治療基礎(chǔ)上聯(lián)合黃芪保心湯，不僅能夠依靠藥物中的天然成分起到溫陽(yáng)補(bǔ)陰、行氣通血的治療效果，還最大程度地避免了不良毒副作用，使得臨床療效安全可靠。分析其原因，美托洛爾從阻礙心臟受體傳遞和心肌重構(gòu)進(jìn)程出發(fā)，緩解心肌細(xì)胞損傷，同時(shí)輔以黃芪保心湯行氣活血、溫補(bǔ)陰陽(yáng)，能夠有效緩解病癥影響，有助于DCM致CHF患者心功能發(fā)揮，改善預(yù)后及生活質(zhì)量。但受限于本研究局限性，如樣本量較小等，后續(xù)仍需進(jìn)一步探究黃芪保心湯聯(lián)合美托洛爾對(duì)DCM致CHF患者心功能的影響。

綜上所述，黃芪保心湯和美托洛爾聯(lián)用治療老年擴(kuò)張型心肌病致慢性心力衰竭效果較好，能顯著改善患者心功能指標(biāo)，臨床實(shí)用性和安全性較高。

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