動(dòng)脈內(nèi)灌注法舒地爾治療腦血管痙攣1例

摘要 通過分析動(dòng)脈內(nèi)灌注法舒地爾成功治療腦血管痙攣致肢體活動(dòng)障礙病人1例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)討論動(dòng)脈內(nèi)灌注法舒地爾治療嚴(yán)重腦血管痙攣的可行性和有效性。

關(guān)鍵詞 腦血管痙攣；法舒地爾；動(dòng)脈內(nèi)灌注

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.15.040

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率為0.2%～7.9%，多為動(dòng)脈瘤破裂后明確診斷，隨著開顱夾閉及血管內(nèi)介入治療技術(shù)水平的進(jìn)步，動(dòng)脈瘤再破裂率明顯下降，但蛛網(wǎng)膜下隙出血后腦血管痙攣仍然是影響病人預(yù)后的主要因素之一［1］。

1 臨床資料

病人，女，64歲，“突發(fā)頭痛2 h”來診，既往高血壓病史，無煙酒嗜好。入院查體：格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分14分，Hent-hess分級(jí)3級(jí)，嗜睡狀態(tài)，呼之可睜眼，問答合理，遵囑活動(dòng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，四肢肌力肌張力正常。急診行頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）（見圖1）示蛛網(wǎng)膜下隙出血，進(jìn)一步行頭頸CT血管造影（CTA）（見圖2）見右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤，大小約2 mm×2 mm，指向外上方。完善術(shù)前準(zhǔn)備，于急診全身麻醉下行右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤夾閉＋去骨瓣減壓＋腦室外引流術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后給予甘露醇200 mL，間隔8 h用藥1次脫水降顱壓，尼莫地平40 mg以5～10 mL/h持續(xù)泵入，根據(jù)血壓調(diào)整，預(yù)防感染、補(bǔ)液擴(kuò)容、控制血壓等治療。術(shù)后第1天病人出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)障礙并逐漸加重，左上肢肌力為0級(jí)，左下肢肌力為1級(jí)，意識(shí)清醒后再次嗜睡，完善頭顱CT（見圖3）及320排CT全腦動(dòng)態(tài)容積成像（CTP）（見圖4）檢查，CT未見新增出血及梗死灶，CTP見右側(cè)大腦半球腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）較對(duì)側(cè)降低，Tmax、平均通過時(shí)間（MTT）較對(duì)側(cè)延長(zhǎng)。立即于介入室急癥局部麻醉下行經(jīng)導(dǎo)管法舒地爾灌注，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正側(cè)位造影見右側(cè)大腦中動(dòng)脈整體纖細(xì)，腦血管造影（DSA）示遠(yuǎn)端顯影延遲（見圖5），給予生理鹽水46 mL＋鹽酸法舒地爾注射液60 mg，以99 mL/h持續(xù)泵入，泵完查體，病人左側(cè)肢體癥狀明顯改善，肌力為3級(jí)，再次行DSA見大腦中動(dòng)脈管徑較前增粗（見圖6），同上述步驟給予左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈法舒地爾注射液持續(xù)泵入。操作順利，術(shù)后安返病房，介入術(shù)后第1天，病人左側(cè)肢體肌力恢復(fù)正常。

2 討 論

2.1 腦血管痙攣機(jī)制

目前，盡管腦血管痙攣機(jī)制在免疫組化和分子生物方面進(jìn)行較多研究，但蛛網(wǎng)膜下隙出血后腦血管痙攣的發(fā)生機(jī)制尚未明確，大部分認(rèn)為一氧化氮（NO）的消耗為血管痙攣發(fā)生過程的主要原因［2-5］。也有研究發(fā)現(xiàn)，膽紅素氧化產(chǎn)物（BOXes）與血管痙攣有關(guān)，相比誘發(fā)血管痙攣，BOXes可促進(jìn)血管痙攣發(fā)展加重［6］。

2.2 診斷方法［7］ 經(jīng)顱多普勒（TCD）測(cè)定平均流速＞120 cm/s或2次檢查增加20 cm/s與CVS相關(guān)。DSA顯示大腦中動(dòng)脈主干或大腦前動(dòng)脈A1段直徑＜1 mm，或大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈的遠(yuǎn)端支直徑＜0.5 mm，血管呈串珠樣改變，遠(yuǎn)端顯影延遲，可判斷發(fā)生CVS。CTP或MRI灌注加權(quán)成像（PWI）出現(xiàn)其他原因無法解釋的臨床癥狀惡化、神經(jīng)功能缺損時(shí)，通過發(fā)現(xiàn)缺血半暗帶為血管痙攣提供診斷依據(jù)。腦電圖監(jiān)測(cè)腦血管痙攣引起遲發(fā)性腦缺血，使代謝異常，會(huì)導(dǎo)致電生理異常，與TCD監(jiān)測(cè)具有一致性，并且異常表現(xiàn)早于TCD。

2.3 相關(guān)治療方法

2.3.1 藥物治療

2.3.1.1 尼莫地平

尼莫地平為鈣離子通道阻滯劑，對(duì)鈣通道的阻滯作用呈劑量依賴性，不同體重病人血容量及鈣通道數(shù)量均不同，只有足量使用才能充分發(fā)揮抗痙攣效果，其半衰期較短為1.1～1.7 h，進(jìn)入體內(nèi)后很快被消除，靜脈使用時(shí)需要持續(xù)滴注以維持有效的血藥濃度［7］。

2.3.1.2 3H療法

3H療法為升高血壓（hypertension）、擴(kuò)充血容量（hypervolemic）、血液稀釋（hemodilution），升血壓使收縮壓維持在140～200 mmHg，擴(kuò)充血容量使中心靜脈壓維持在8～10 mmHg，血液稀釋使紅細(xì)胞比容控制在30%～35%。3H療法常用于治療腦血管痙攣，但有研究只支持B級(jí)推薦應(yīng)用此法［8］，Treggiari等［9］研究發(fā)現(xiàn)，高血容量組在腦血管痙攣方面并不優(yōu)于正常血容量組。

2.3.1.3 鹽酸法舒地爾

鹽酸法舒地爾為蛋白激酶抑制劑，可阻斷肌球蛋白輕鏈磷酸化，發(fā)揮舒張血管平滑肌、抑制血管痙攣的作用，相關(guān)副作用主要為抽搐、顱內(nèi)出血和血生化異常，需要在動(dòng)脈瘤處理后使用，減少顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)［ 10-12］。靜脈內(nèi)或動(dòng)脈內(nèi)給藥均可，體外研究證實(shí)動(dòng)脈給藥較靜脈給藥療效更好［13］。

2.3.1.4 NO合成促進(jìn)劑

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，NO合成促進(jìn)劑在擴(kuò)張血管和保護(hù)神經(jīng)方面安全有效［14］。但在人腦血管方面仍需進(jìn)一步明確其有效性及可能的副作用。硝普鈉靜脈泵入可作為NO供體，同時(shí)可作為降壓藥控制血壓。

2.3.2 手術(shù)治療

蛛網(wǎng)膜下隙出血?jiǎng)用}瘤夾閉過程中可行蛛網(wǎng)膜下隙抽吸術(shù)，術(shù)野噴灑罌粟堿，術(shù)后行腰椎穿刺術(shù)或腰大池引流術(shù)，達(dá)到盡快清除血性腦脊液的目的。

2.3.3 介入治療

2.3.3.1 動(dòng)脈內(nèi)灌注鹽酸法舒地爾

通過導(dǎo)管直接將藥物送入腦血管，縮短藥物到達(dá)病變的時(shí)間，可顯著提高病變局部的藥物濃度，縮短起效時(shí)間以進(jìn)一步提高療效，同時(shí)減少全身靜脈用藥帶來的副作用。本例病人在術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)、言語及肢體活動(dòng)障礙，經(jīng)CT檢查排除再出血，CTP表現(xiàn)有腦灌注不足，結(jié)合病史，明確診斷腦血管痙攣，應(yīng)用法舒地爾灌注治療，術(shù)中即刻病人影像及臨床癥狀得到明顯改善，術(shù)后第1天肌力即完全恢復(fù)。該病例的成功治療提示，動(dòng)脈內(nèi)灌注鹽酸法舒地爾可有效緩解嚴(yán)重的腦血管痙攣。但由于總結(jié)例數(shù)有限，相關(guān)治療時(shí)機(jī)及安全性仍有待進(jìn)一步總結(jié)。

2.3.3.2 經(jīng)皮血管成形術(shù)

如術(shù)中造影證實(shí)局部血管痙攣嚴(yán)重，可考慮行血管內(nèi)球囊擴(kuò)張。

3 結(jié) 論

蛛網(wǎng)膜下隙出血后需注意預(yù)防和治療腦血管痙攣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，可通過多種方法共同治療，但早期治療尤為關(guān)鍵，動(dòng)脈內(nèi)灌注法舒地爾治療嚴(yán)重腦血管痙攣是一種可行且有效的方法，但仍需更多臨床病例發(fā)現(xiàn)其相關(guān)并發(fā)癥、實(shí)施治療時(shí)機(jī)、可行治療次數(shù)及遠(yuǎn)期療效。

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（收稿日期：2022-03-05）

（本文編輯鄒麗）

作者單位 威海市中心醫(yī)院（山東威海 264400）

通訊作者 王凱，E-mail：bistoury329@sina.com

引用信息 孫峰，周玉蘭，寧同波，等.動(dòng)脈內(nèi)灌注法舒地爾治療腦血管痙攣1例［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，202 21（15）：2894-2896.