崔向?qū)幗淌谥委煾哐獕翰∨R床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

摘要 總結(jié)崔向?qū)幗淌谥委煾哐獕翰〉呐R床經(jīng)驗(yàn)。崔向?qū)幗淌谡J(rèn)為高血壓病起病于“肝”，發(fā)病以“氣機(jī)失調(diào)”為本，在肝氣郁、肝血虛基礎(chǔ)上，脾運(yùn)受阻，心神被擾，腎陰虧耗，并致痰濕、血瘀、濕熱內(nèi)生。治療時(shí)從“治肝”入手，疏肝氣、平肝陽、清肝火、養(yǎng)肝血，并用健脾、滋腎、養(yǎng)心、化痰、活血、清熱利濕等法，標(biāo)本兼顧，臨床療效顯著。

關(guān)鍵詞 高血壓病；經(jīng)驗(yàn)；崔向?qū)?；眩?/p>

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.15.039

高血壓病是常見的心血管疾病，其不斷進(jìn)展可造成心、腦、腎等多臟器損害，甚至功能衰竭。一項(xiàng)94 591名居民參與的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，江西省35～75歲居民高血壓病的患病率為43.7%［1］。高血壓病臨床十分常見，現(xiàn)代人的社會(huì)壓力、不良生活習(xí)慣等均可能增加高血壓病患病風(fēng)險(xiǎn)［2］。崔向?qū)幗淌趶氖轮嗅t(yī)臨床工作二十余年，對(duì)高血壓病的中醫(yī)病機(jī)、論治有其獨(dú)到的見解，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 理論溯源

高血壓為西醫(yī)學(xué)病名，其癥狀以頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊等為主。中醫(yī)中有關(guān)高血壓病的描述最早可見于《素問·五藏生成篇》曰：“徇蒙招尤，目冥耳聾，下實(shí)上虛，過在足少陽、厥陰，甚則入肝?！薄搬呙伞敝改垦?、視物昏花，指出頭暈眼花、目昏耳聾等癥狀與肝膽經(jīng)的關(guān)系密切，病甚者亦可內(nèi)傳于肝?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄端貑栃C(jī)原病式·五運(yùn)主病》言：“風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)。”劉完素提出“陽亢化風(fēng)，風(fēng)火相搏擾亂清竅可致?！薄Ｈ~天士在《臨證指南醫(yī)案·眩暈》中提出“所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳”，認(rèn)為肝膽風(fēng)陽上擾致眩。高血壓病責(zé)之于肝有深厚的理論基礎(chǔ)。《素問·舉痛論》有云：“百病生于氣也?！薄兜は姆āち簟芬嘤性疲骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！睔鈾C(jī)失調(diào)是多種疾病發(fā)生的原因?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸巴潦栊?，蒼氣達(dá)?！备沃魇栊梗{(diào)節(jié)全身氣機(jī)，肝病則全身氣機(jī)失調(diào)，氣血失和，運(yùn)行阻力增加，則血壓升高。故高血壓病發(fā)病首責(zé)于“肝”，以“氣機(jī)失調(diào)”為根本病機(jī)。

2 病機(jī)認(rèn)識(shí)

2.1 高血壓病以“氣機(jī)失調(diào)”為本

崔向?qū)幗淌谡J(rèn)為，高血壓病的病因主要為情志不遂和年老體虛?！峨y經(jīng)·四十九難》言：“圭怒氣逆，上而不下則傷肝?！薄端貑枴づe痛論》言：“百病生于氣也，怒則氣上……”此兩條均言情志不遂可傷肝，導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝失疏泄，則氣機(jī)升降失調(diào)。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中說：“臟腑之氣化有升無降，則血隨氣升者過多，遂至充塞于腦部?！睔庋鎭y時(shí)氣血多上沖，逆上沖于頭面，故見高血壓病頭痛、眩暈等癥狀。肝氣郁結(jié)，可乘脾犯胃，亦可化火傷陰，致肝腎陰虛、肝陽上亢?！鹅`樞·天年》曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明。”《素問·上古天真論》曰：“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)?！彪S著人進(jìn)入老年，肝氣始衰，精血不足，肝藏血，且五行關(guān)系中，肝為心之母，肝血虛亦致心血不足，血脈空虛，頭面失榮，則頭目眩暈。崔向?qū)幗淌谡J(rèn)為，高血壓病起于“肝”，以“氣機(jī)失調(diào)”為本，可見肝氣郁、肝血虛，在此基礎(chǔ)之上，病情繼續(xù)演變并波及其他臟腑，導(dǎo)致多種病理產(chǎn)物的形成。

2.2 肝氣郁結(jié)，木郁土壅

《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之……”。《臨證指南醫(yī)案·木乘土》云：“肝為起病之源，胃為傳病之所?！备斡羰栊故С?，脾胃首當(dāng)其沖，進(jìn)而中焦氣機(jī)升降失常，樞機(jī)不利，出現(xiàn)腹脹、便溏、反酸、噯氣、惡心等癥狀。

2.3 火熱傷陰，肝腎陰虧

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“腎生骨髓，髓生肝。”肝藏血，腎藏精，精血同源，互相滋養(yǎng)。肝腎虛實(shí)相關(guān)，情志不遂，氣郁化火，耗傷肝陰，則腎陰亦傷。肝腎陰虧，故見面紅目赤、腰膝酸軟、潮熱盜汗、耳鳴等表現(xiàn)。

2.4 陰虧于下，肝陽上亢

《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》言：“肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起。”肝腎陰虧，水不涵木，進(jìn)一步發(fā)展，則陰不制陽，肝陽上亢，而見頭目脹痛、頭重腳輕等上實(shí)下虛之癥。

2.5 肝火擾心，心神不寧

肝郁化火，火熱上擾心神，則心神不寧，出現(xiàn)心煩、失眠、驚悸等表現(xiàn)，火熱傷津，故可見口渴、尿黃、便干等。

2.6 肝血不足，心神失養(yǎng)

老年人氣血虛弱，肝所藏之血不足，則心失所養(yǎng)?！毒霸廊珪げ幻隆吩疲骸把搫t無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍，故或?yàn)轶@惕，或?yàn)榭治贰灾陆K夜不寐，及忽寐忽醒，而為神魂不安等癥?！笨梢婓@悸、驚恐、不寐等表現(xiàn)。

2.7 津液失輸，痰濕內(nèi)生

肝主疏泄，亦主調(diào)暢津液輸布，肝氣郁則津液凝聚；脾主水谷運(yùn)化，脾虛則水液停聚，內(nèi)生痰濕，木郁土壅，則痰濕更盛。故高血壓病常夾痰濕，病人可見面浮腫、困倦、身重等表現(xiàn)。

2.8 氣滯痰阻，火煉瘀生

《血證論·吐血》言：“氣為血之帥，血隨之而行……氣結(jié)則血凝……”血隨氣而行，肝郁氣滯，則血亦凝滯，血瘀內(nèi)結(jié)。肝脾失調(diào)，痰濕內(nèi)生，亦阻滯血液運(yùn)行?！夺t(yī)林改錯(cuò)·積塊》言：“血受熱則煎熬成塊?！备斡羲?，內(nèi)灼血液，血熱互結(jié)，血瘀亦生。

2.9 氣滯濕阻，濕熱釀生

肝郁氣滯，肝膽失疏，中焦氣機(jī)失調(diào)，痰濕得生，肝郁化熱，熱盛濕阻，濕熱互結(jié)，則濕熱釀生；肝郁化火，火熱灼津，水液不行，水熱互結(jié)亦釀生濕熱［3］。如《宣明論方·水濕門》言：“濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣行，即停滯而生水濕。故凡病濕者多自內(nèi)生，而熱氣尚多以為兼證，當(dāng)云濕熱?！?/p>

3 治法選方

高血壓病病起于“肝”，發(fā)病以“氣機(jī)失調(diào)”為本，病機(jī)演變復(fù)雜，實(shí)證主要先見肝氣郁，后肝郁乘脾，津液失輸，痰濕釀生，肝郁化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝郁化火，火熱內(nèi)灼血液，瘀血內(nèi)生，火熱擾亂心神亦致心神不寧；虛證可因肝火內(nèi)盛，耗傷肝陰，進(jìn)而肝腎陰虧，陰不制陽又可致肝陽上亢之實(shí)證，亦有肝血不足，心神失養(yǎng)之虛證?；诖藦?fù)雜多變之病機(jī)，崔向?qū)幗淌谔岢?，治療高血壓病?yīng)從“治肝”入手，疏肝氣、平肝陽、清肝火、養(yǎng)肝血，并兼顧調(diào)理其它臟腑、祛除病理產(chǎn)物。

3.1 調(diào)和肝脾

用于肝郁脾虛證。因肝郁乘脾而見脅肋脹滿，善太息、食欲不振、腹脹、大便溏瀉者，若陽氣內(nèi)郁而伴見手足厥逆，可用四逆散加減以透邪解郁，疏肝理脾；若兩脅疼痛明顯，頭痛目眩，乳房脹痛者，可用逍遙散加減以疏肝解郁，養(yǎng)血健脾；若胸脅苦滿，心煩，口苦，咽干可用小柴胡湯加減，以疏肝健脾、調(diào)和脾胃。

3.2 行氣化痰

用于痰氣互結(jié)證。因情志郁結(jié)，肝郁痰凝，痰氣搏結(jié)于咽喉而出現(xiàn)咽中如有異物梗阻，咳吐不出，吞咽不下，并有胸膈滿悶等表現(xiàn)者，可用半夏厚樸湯加減，以疏肝行氣，化痰降逆。若肝氣橫逆犯胃，見反酸、燒心、打嗝等胃部癥狀，可用旋覆代赭湯加減，以降逆化痰、益氣和胃。痰濕盛而見水腫、身重、舌胖大者可加半夏、茯苓、澤瀉、蒼術(shù)等以健脾化濕。

3.3 平肝潛陽

用于肝腎陰虛、肝陽上亢證。若氣血逆亂而見目脹耳鳴、腰膝酸軟、心中煩熱者可用鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減以鎮(zhèn)肝息風(fēng)、滋養(yǎng)肝腎；若陽亢擾心而見不安、失眠、多夢(mèng)者可用天麻鉤藤飲以平肝熄風(fēng)、清熱安神、補(bǔ)益肝腎。陰虛見手心煩熱、口渴、舌紅少津者，可加生地黃、沙參、麥冬、天冬、石斛、白芍、龜甲等以養(yǎng)陰生津。陽亢于上見頭痛目眩、面紅目赤、急躁易怒者，可加珍珠母、龍骨、牡蠣、磁石、石決明等以增潛陽之力。

3.4 清肝瀉火

用于肝膽火熱內(nèi)盛證。癥見頭痛目赤、耳聾耳鳴、口苦，小便色赤者，可用龍膽瀉肝湯加減，以清瀉肝膽實(shí)火。若濕熱下注出現(xiàn)頭身困重、午后身熱、帶下、舌苔黃膩等表現(xiàn)者，亦可用龍膽瀉肝湯加減，以清利濕熱。火熱郁于內(nèi)而見心煩急躁、少寐、舌瘦少津者，可加桑葉、薄荷、連翹、蔓荊子、薄荷、僵蠶、蟬蛻等以清肝熱、解肝郁。

3.5 清熱安神

用于火熱內(nèi)擾、心神不安證。肝火擾亂心神而見胸脅滿悶，煩躁不安，夜寐不寧者，可用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，以和解清熱，鎮(zhèn)驚安神。熱盛者可加丹皮、炒梔子、黃芩、黃連、龍膽、夏枯草等清熱瀉火。

3.6 養(yǎng)心安神

用于肝血不足、心神失養(yǎng)證。老年或女性病人易出現(xiàn)肝血不足，進(jìn)而心失所養(yǎng)，虛熱內(nèi)生，癥見虛煩失眠，心悸，頭目眩暈、口干咽燥者，可用酸棗仁湯以養(yǎng)血安神、清熱除煩。更年期病人可加熟地、龜甲、鱉甲、女貞子、山萸肉、百合、五味子、白芍、旱蓮草等以養(yǎng)血補(bǔ)心、補(bǔ)益肝腎。

3.7 行氣活血

用于氣滯血瘀證。胸脅脹悶，脅下痞塊，面色晦暗，舌紫暗或有瘀斑者，可用血府逐瘀湯加減，以活血化瘀，行氣止痛，可酌加牡丹皮、延胡索、川楝子、丹參、香附、郁金、川芎以增活血行氣之力。

4 驗(yàn)案舉隅

病人，女，60歲，主因“發(fā)現(xiàn)血壓升高10余年”于2020年12月5日就診?，F(xiàn)病史：10余年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，血壓為180/100 mmHg左右，后開始規(guī)律服用降壓藥，但血壓仍控制不穩(wěn)，現(xiàn)服氯沙坦鉀片50 mg，每日1次，平素血壓為（150～180）/（90～100）mmHg。現(xiàn)為求中醫(yī)診治來我科就診。刻癥：診室測(cè)血壓170/105 mmHg，今晨已服降壓藥。時(shí)有頭暈，氣短乏力，面色晦暗，前胸后背沉，口干，心煩，胃脹、打嗝，排氣少，腿酸，平素性情易急躁，善太息，怕冷，受涼后大便偏稀，舌暗，舌尖略紅，苔略黃，脈弦。西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓病。中醫(yī)診斷：眩暈，肝脾不調(diào)、痰氣郁結(jié)、痰凝血瘀證。治法：疏肝健脾，降氣化痰，行氣解瘀。處方：法半夏15 g，黃芩15 g，姜炭10 g，黨參15 g，姜厚樸10 g，茯苓20 g，紫蘇梗20 g，麩炒枳實(shí)15 g，木香10 g，醋香附10 g，旋覆花20 g，煅赭石30 g，葛根30 g，炒萊菔子20 g，柴胡12 g，牛膝15 g，炒梔子6 g，桂枝6 g，丹參20 g，降香10 g。7劑，顆粒劑，每日1劑，早晚分服。

復(fù)診：診室測(cè)血壓155/100 mmHg，氣短改善，仍稍乏力，前胸后背沉、腿酸較前減輕，胃脹、打嗝減少，偶有頭痛，肩部不適，脹氣明顯改善，舌紫，苔薄，脈弦。處方：上方加羌活10 g、川芎10 g、白芷20 g、川楝子10 g、延胡索20 g，14劑，顆粒劑，每日1劑，早晚分服。

三診：診室測(cè)血壓140/95 mmHg，現(xiàn)頭痛較少發(fā)作，血壓控制在（135～145）/（85～95）mmHg，納眠可，大小便調(diào)，余無明顯不適，舌暗，苔薄白，脈弦。守方繼服14劑以鞏固療效，服法同前。

按：病人為老年女性，肝腎之陰漸虧，水不涵木，陰不制陽，陽亢于上，上擾頭目為眩暈發(fā)病之病因。病人平素性情易急躁，情志不節(jié)而傷肝，肝氣易郁，肝郁氣滯，木郁乘土，脾虛水液不行，津液凝聚生痰；氣行則血行，病人年老體虛，氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，又肝氣郁滯導(dǎo)致血瘀內(nèi)生。病人肝郁氣滯故見善太息，氣滯經(jīng)絡(luò)不暢故見前胸后背沉；脾氣虛故見氣短乏力；肝氣橫逆犯胃，故見胃脹、打嗝；血瘀故見面色晦暗，舌暗。處方為半夏厚樸湯合小柴胡湯加減而成，用半夏厚樸湯以行氣散結(jié)、化痰降逆，小柴胡湯以和解少陽，兼補(bǔ)胃氣。國醫(yī)大師薛伯壽主張運(yùn)用小柴胡湯可不拘于寒熱病證，因其有疏肝解郁，調(diào)和脾胃，理血散結(jié)之功，肝脾失調(diào)病人亦可隨證使用［4］；現(xiàn)亦有臨床研究表明，小柴胡湯有降低病人血壓的作用［5-7］。再加旋覆花、代赭石以增強(qiáng)降氣之效，木香、香附以增加行氣之力，萊菔子以消食除脹，牛膝、丹參、降香以行氣活血化瘀。二診時(shí)病人諸癥改善，血壓較前下降，時(shí)有頭痛，舌紫，苔薄，脈弦。故加可止頭痛的羌活、白芷、川芎，病人仍有血瘀之象，故加川楝子、延胡索以行氣活血。三診時(shí)血壓逐漸控制到目標(biāo)水平，諸癥緩解，故守方繼服。

5 小 結(jié)

高血壓病作為臨床常見的心血管疾病，其中醫(yī)病機(jī)復(fù)雜多變。崔向?qū)幗淌谡J(rèn)為，高血壓病起病于“肝”，進(jìn)一步發(fā)展致“氣機(jī)失調(diào)”，氣血升降失司而發(fā)病，并在肝氣郁、肝血虛的基礎(chǔ)上，演變多種證候，治療時(shí)應(yīng)以“調(diào)肝”為主，疏肝氣、平肝陽、清肝火、養(yǎng)肝血，并根據(jù)具體證候佐以健脾、滋腎、養(yǎng)心、化痰、祛瘀、利濕等法靈活遣方用藥，以達(dá)降壓之效。

參考文獻(xiàn)：

［1］徐艷，朱麗萍，劉杰，等.江西省94591名居民高血壓流行病學(xué)特征分析［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，202 38（2）：222-225.

［2］楊南南，莫智琴，陳小燕.深圳市龍崗區(qū)某社區(qū)2019年高血壓患病率及流行病學(xué)調(diào)查［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，202 18（1）：122-126.

［3］夏聰敏，姜泉，李克嵩，等.濕熱理論源流探頤［J］.遼寧中醫(yī)雜志，202 48（11）：52-55.

［4］李冬華.國醫(yī)大師薛伯壽應(yīng)用小柴胡湯經(jīng)驗(yàn)［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2020，27（8）：118-119.

［5］黃小玲，吳興華.小柴胡湯治療后循環(huán)缺血的臨床療效及其對(duì)血壓、內(nèi)皮素的影響［J］.中醫(yī)臨床研究，2018，10（32）：1-3.

［6］吳山永，姜寧華，石彥波，等.小柴胡湯聯(lián)合厄貝沙坦對(duì)高血壓患者腸道菌群及脂代謝影響［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，202 40（1）：169-172.

［7］劉凱利，阮君，尚浩南，等.小柴胡湯和解少陽樞機(jī)不利防治代謝綜合征組分疾病［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，202 30（22）：2496-2500.

（收稿日期：2022-03-09）

（本文編輯鄒麗）

基金項(xiàng)目 國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（No.81973842）

通訊作者 崔向?qū)?，E-mail：cuixiangning@126.com

引用信息 尚唱，王玉玲，向密，等.崔向?qū)幗淌谥委煾哐獕翰∨R床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，202 21（15）：2891-2893.