基于“胃絡(luò)通心”理論延年半夏湯治療胸痹心痛機(jī)制初探

摘要 延年半夏湯出自《外臺(tái)秘要》引《延年秘錄》，主治腹中痃癖硬急、氣滿不食、胸背痛，其中，痃癖與胸痹心痛病機(jī)相通、癥狀相近，以方測(cè)證，此方可用以治療陽(yáng)微陰弦之胸痹心痛。通過(guò)方證溯源，延年半夏湯由通氣湯、吳茱萸湯化裁而來(lái)，全方通陽(yáng)活血、降逆化痰，升降相宜，共奏心胃同治，氣血同調(diào)之效。本研究在此基礎(chǔ)上以“胃絡(luò)通心”理論為出發(fā)點(diǎn)，以“藥基”為方法探討延年半夏湯治療胸痹心痛機(jī)理，對(duì)中醫(yī)治療胸痹心痛思路與方法提出新思考。

關(guān)鍵詞 胃絡(luò)通心；延年半夏湯；胸痹心痛；機(jī)制

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.15.035

胸痹心痛病因病機(jī)首見于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中，將其歸為“陽(yáng)微陰弦”，即因胸中陽(yáng)氣虧虛，濁陰上逆，痰瘀阻塞脈絡(luò)，心脈郁閉，出現(xiàn)胸中憋悶疼痛不適甚則胸痛徹背為主要表現(xiàn)的癥狀?，F(xiàn)代臨床發(fā)現(xiàn)，胸痹病人常于餐后20～30 min出現(xiàn)心前區(qū)疼痛不適，伴胸脘痞悶、惡心納呆、反酸燒心等癥狀，或餐后自覺心跳加快、心悸等［1］?？梢娦乇孕耐雌洳∥恢饕谛?，卻與脾胃密切相關(guān)。延年半夏湯主治痃癖，出自《外臺(tái)秘要》：“又半夏湯，主腹內(nèi)左肋痃癖硬急，氣滿不能食，胸背痛者”［2］。現(xiàn)代臨床對(duì)于原文“腹內(nèi)左肋痃癖硬急，氣滿不能食”部分理解應(yīng)用甚廣，臨床上廣泛用于治療消化系統(tǒng)疾病。本研究在臨床實(shí)踐中總結(jié)發(fā)現(xiàn)延年半夏湯治療陽(yáng)虛寒凝、痰瘀互結(jié)之胸痹心痛療效甚佳，而文獻(xiàn)書籍中對(duì)原文“胸背痛者”理解闡述甚少，因此，本研究基于“胃絡(luò)通心”理論，以“藥基”為方法淺析延年半夏湯治療胸痹心痛之理論基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用。

1 心胃同治生理病理基礎(chǔ)

1.1 生理基礎(chǔ)——胃絡(luò)通心，心胃相濟(jì)

“胃絡(luò)通心”理論最早源于《靈樞》。《素問(wèn)·平人氣象論》中記載：“胃之大絡(luò)，名曰虛里……出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也?！薄靶氖稚訇幹}，起于心中，出屬心系，下膈絡(luò)小腸”［3］?！跋码酢奔催^(guò)胃，明確指出胃絡(luò)通心，心胃通過(guò)經(jīng)絡(luò)相連?！盃I(yíng)氣之道，內(nèi)谷為寶，谷入于胃……上行抵髀，從髀注心中，循手少陰出腋”，明確指出心脾二者經(jīng)絡(luò)相貫，營(yíng)氣通過(guò)足太陰脈注入心中［4］?！鹅`樞·經(jīng)別》曰：“足陽(yáng)明之正，上至髀……屬胃，散之脾，上通于心。”“足太陰之筋……結(jié)于肋，散于胸中”［3］。均明確指出心與脾胃通過(guò)經(jīng)別相通。由此可知，心與胃緊密相連，經(jīng)氣互通。

心屬火，胃屬土，心與胃屬于五行母子相生關(guān)系，兩者可共同作用化生血液，運(yùn)行周身，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外滋皮膚官竅?！端貑?wèn)》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，明確指出脾胃為多氣多血之臟，是氣血生化之源［5］?！鹅`樞》：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”［3］；唐宗?！堆C論》中論述：“食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火……變化而赤，是謂之血”［6］。均闡明脾胃雖貴為氣血生化之源，但受納運(yùn)化之功能仍需心氣的氣化和心陽(yáng)的溫化作用。宗氣聚于胸中，貫心脈助行氣血，而宗氣由肺吸入之清氣與脾胃化生之水谷精氣相合而成，如《靈樞》所云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中……以貫心脈而行呼吸焉”［3］，由此可見血脈氣血之盈虧與脾之盛衰關(guān)系密切。故心胃之氣血和，心氣足，心血旺，胃氣盛，方能心胃相濟(jì)共同化生氣血津液并運(yùn)行、輸布周身。因此，胃氣上通于心，其部位與心相鄰，經(jīng)絡(luò)相通，五行相關(guān)，功能互協(xié)［7］。

1.2 病理基礎(chǔ)——胸痹心痛，心胃同病

臨床中胃之虛實(shí)直接影響心脈之暢通，反之，胸陽(yáng)不振，寒邪內(nèi)生，或氣虛致血行不暢，心脈不利，亦會(huì)影響胃正常受納、運(yùn)化之功能，心病可傳脾胃，脾胃之病亦可于心，母病及子，子病及母，即為心胃同病?！堆C論》云：“思則氣結(jié)，脾津不得正常輸布，凝聚成痰……胸陽(yáng)失展，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)不暢，心脈痹阻?！薄度彘T事親》：“夫膏粱之人酒食所傷，胸悶痞膈，酢心?！闭f(shuō)明憂思、飲食不節(jié)均可傷脾胃，導(dǎo)致水谷精微不化，氣血生化無(wú)源，不能上奉于心，心失榮養(yǎng)；或脾胃升降無(wú)序，清陽(yáng)下降，濁陰上升，蘊(yùn)濕生痰，阻遏氣機(jī)，氣滯血瘀痰凝，痹阻心脈，而致心痛。以上體現(xiàn)了病理上心與胃密切相關(guān)，胸痹心痛的發(fā)生與脾胃虧虛亦密切相關(guān)。臨床上，胸痹心痛病機(jī)不同伴有的消化系統(tǒng)癥狀亦不同，結(jié)合心胃同病臨床特點(diǎn)，除具有因心脈不暢，不通則痛的胸悶、胸背痛等主證外，偏于脾胃氣虛者多伴見氣短乏力，自汗，面白，胃脘隱痛，納差，心悸，舌淡胖，苔白，脈沉緩；肝氣犯胃，氣滯血瘀者多表現(xiàn)為胸痛連及胃脘脅下，脅下脹痛不適，善太息，噯氣惡心，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔白，脈弦澀；屬痰濁中阻者多見胸悶如窒而痛，氣短喘促，腹?jié)M納呆，胃脘嘈雜吞酸，惡心不適，舌質(zhì)暗苔白膩或黃，脈滑；偏于氣陰兩虛者多伴見胃脘隱痛，心悸氣短，口干乏力，五心煩熱，潮熱盜汗，舌質(zhì)暗紅苔薄白或少苔，脈細(xì)弱。臨床當(dāng)辨證辨因，辨別心與脾胃之氣血陰陽(yáng)不同，分而治之。

2 延年半夏湯方證溯源

經(jīng)考證范行準(zhǔn)先生輯佚《全漢三國(guó)六朝唐宋方書輯稿》古今錄驗(yàn)方與外臺(tái)秘要部分［8-9］，延年半夏湯實(shí)為《外臺(tái)》引《延年秘錄·卷十六·痃癖》，原方名為半夏湯，因引自《延年秘錄》，后世醫(yī)家多稱此半夏湯為延年半夏湯，平岡嘉言編《方劑辭典》［10］，以延年半夏湯作為其方名收錄。

《外臺(tái)秘要》系王燾在精研孫思邈《千金方》等基礎(chǔ)之上完成［11］?！秱浼鼻Ы鹨健ば呐K方·胸痹第七》記載通氣湯為“治胸滿短氣噎塞方”，由半夏、生姜、橘皮、吳茱萸組成，主治中焦氣機(jī)升降失常，脾失健運(yùn)，內(nèi)生痰濕，痰隨氣升，壅遏氣道［12］。延年半夏湯進(jìn)一步發(fā)展形成通陽(yáng)活血、降逆化痰之法，加減化裁通氣湯、吳茱萸湯，以桔梗易橘皮，加枳實(shí)二兩、前胡三兩、鱉甲三兩、檳榔14枚而成。

近代醫(yī)家多將延年半夏湯用于消化系統(tǒng)疾病。野津猛男所著《漢法醫(yī)典》［13］記載延年半夏湯治療胃痛劇烈，時(shí)發(fā)時(shí)止，波及左胸及肩胛部，局部喜按，喛氣欠伸者，臨床應(yīng)用時(shí)常以柴胡換前胡，治療胃痙攣有效［14］。孫玉信教授認(rèn)為延年半夏湯溫散消積，理氣扶正，氣血同調(diào)，心胃并治，用以治療虛寒、氣滯、兼有積滯的胃脘痛，不論病程長(zhǎng)短，每獲良效［15］。

3 基于“藥基”——延年半夏湯方義解析

“藥基”是配伍后具有特定療效的藥物群［16］，是1個(gè)方劑的核心組成部分。延年半夏湯由半夏三兩、生姜四兩、吳茱萸二兩、人參一兩、桔梗二兩、枳實(shí)二兩、前胡三兩、鱉甲三兩、檳榔14枚9味藥物組成，大致可分為4組“藥基”：吳茱萸、人參與生姜；檳榔、桔梗、枳實(shí)與前胡；半夏與吳茱萸；鱉甲與人參。

3.1 吳茱萸、人參、生姜——溫中補(bǔ)虛，降逆化痰

吳茱萸、人參與生姜配伍，由吳茱萸湯加減化裁而來(lái)，有溫中、補(bǔ)虛、降逆之意。人參大補(bǔ)元?dú)?，生姜降逆化痰，溫散水氣，吳茱萸辛香溫通散寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》言吳茱萸“主溫中下氣止痛”，《本草匯言》指出吳茱萸為“開郁化滯，逐冷降氣滯藥也”。與吳茱萸相比，桂附亦為辛熱之品，桂枝溫通心陽(yáng)，附子回陽(yáng)救逆，主要應(yīng)用于真心痛陰陽(yáng)格拒之厥證，如薏苡附子散、烏頭赤石脂丸等，李可老中醫(yī)認(rèn)為附子大辛大熱之性可斬關(guān)奪門，破陰回陽(yáng)［17］，而吳茱萸專入肝、胃經(jīng)，偏于中焦，且降泄之力更強(qiáng)，主治胃中寒飲上逆，三藥相合，降中焦之痰濁，補(bǔ)脾胃之正氣。由“胃絡(luò)通心”理論可知胃正在心下，心與胃在生理功能和經(jīng)絡(luò)循行方面均有密切聯(lián)系，病理上也可相互影響。故延年半夏湯溫中補(bǔ)虛、降逆化痰的同時(shí)亦可治療胸痹心痛，尤以伴有胃脘脹痛、惡心欲嘔、食欲不振者，使用此方療效為佳。

3.2 檳榔、桔梗、枳實(shí)與前胡—理氣降濁，化痰散結(jié)

延年半夏湯以桔梗易橘皮，加用檳榔、枳實(shí)與前胡，重在升降氣機(jī)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂桔?！拔缎廖?，主胸脅痛如刀刺”，與橘皮相比，桔梗治療胸痹心痛同時(shí)與枳實(shí)一升一降，調(diào)暢脾胃氣機(jī)，達(dá)到升清降濁之效。此外，前胡降氣消痰散結(jié)，《備急千金要方》［12］記載前胡湯“治胸中逆氣，心痛徹背，少氣不食”，以前胡為君藥，使氣下而痰降?！锻馀_(tái)秘要》［2］原方記載檳榔用量為14枚為100～120 g，重用檳榔意在開破濁氣、散結(jié)消積、沉重降逆、通下積滯，以破除寒痰瘀結(jié)諸邪?！毒霸廊珪吩唬骸叭鐨饽嬷跽撸訖壚浦畬伲?8］?！惫市乇孕耐凑咧赜脵壚?，其意重在破除胸中瘀濁，又能降泄脾胃上之逆氣，使氣血共行。檳榔尚有行氣利水之效，治療胸痹心痛重用檳榔，亦能通下積滯，保持大便通暢，排除水飲，減輕心臟負(fù)擔(dān)。四藥合用，升降氣機(jī)，以降為主，心胃同治，化痰散結(jié)。

3.3 半夏、吳茱萸——通陽(yáng)泄?jié)幔餄窕?/p>

《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“半夏，味辛平，主傷寒寒熱，心下堅(jiān)…… 胸脹咳逆”，《醫(yī)學(xué)啟源》謂半夏“大和胃氣，除胃寒”，針對(duì)痰濁較重、痹阻心陽(yáng)，或兼有胃脘不適者，均可配伍使用；加辛溫之吳茱萸，行散瘀血，發(fā)散寒邪，二藥合用，泄上焦之濁氣，燥中焦之寒痰，行脈絡(luò)之瘀血，共奏心胃同治［19］。

3.4 鱉甲、人參——?jiǎng)屿o結(jié)合，氣血同治

延年半夏湯應(yīng)用鱉甲，而非當(dāng)歸、川芎、郁金、紅花、丹參等常用活血化瘀藥物，意在動(dòng)靜結(jié)合，氣血同治［20］。鱉甲為血肉有情之品，清代《本草分經(jīng)》謂：鱉甲“咸寒屬陰，入肝補(bǔ)陰除熱”。鱉甲入陰分則補(bǔ)腎滋陰、濡養(yǎng)精氣，與人參配伍，益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)養(yǎng)人體之物質(zhì)基礎(chǔ)；入血分則活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)，消上下痞積，配合桔梗、枳實(shí)、前胡理氣之品，調(diào)養(yǎng)人體之生理功能；全方既補(bǔ)物質(zhì)，又調(diào)氣質(zhì)，補(bǔ)而不滯，動(dòng)靜結(jié)合，使心胸經(jīng)絡(luò)通暢，氣血調(diào)和，胸痛自能消解。另外，鱉甲“主心腹癥瘕，堅(jiān)積寒熱”，其破血之力更強(qiáng)，入經(jīng)更深，又能益陰除熱以散結(jié)，適用于胸痹病程已久，堅(jiān)積疼痛較甚者。

4 臨證加減

胸痹心痛伴見氣短乏力，自汗，面白，胃脘隱痛等脾胃氣虛癥狀者可加用白術(shù)、茯苓、甘草等補(bǔ)益脾胃之藥；兼有胸痛連及胃脘脅下，脅下脹痛不適，善太息，噯氣肝氣犯胃，氣滯血瘀者可加用相應(yīng)理氣活血化瘀藥，如十六味流氣飲加川芎、降香、紅花等；屬痰濁中阻，胸悶如窒而痛者可合并導(dǎo)痰湯化裁，加用紫蘇子、白芥子等；偏于陰虛氣滯者，可加用百合烏藥湯，寒溫并用，潤(rùn)燥相濟(jì)。

5 典型病例

病人，男，65歲，2020年10月21日初診。主訴“間斷胸悶胸痛半年余，加重1周”。病人半年前冠脈造影示冠狀動(dòng)脈狹窄75%，慢血流，心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）2級(jí)。既往慢性胃炎病史?？滔掳Y：胸骨后及胃脘部疼痛，活動(dòng)或安靜均有發(fā)作，甚則連及左脅，胸中滯塞，胃脘不適，不能食冷，頻頻惡心，頭目昏沉，心煩難寐，面色萎黃，便不成形，舌暗紅，苔薄白，脈沉弦。西醫(yī)診斷：冠心病、慢性胃炎；中醫(yī)診斷：胸痹心痛病，陽(yáng)虛寒凝、痰瘀互結(jié)證，治以通陽(yáng)散寒、降逆化痰、活血祛瘀。予延年半夏湯加減：法半夏9 g，制吳茱萸3 g，黨參15 g，生檳榔12 g，桔梗12 g，麩炒枳實(shí)12 g，醋鱉甲10 g，厚樸花12 g，黃芩10 g，牡丹皮12 g，煅赭石10 g，7劑水煎服。

2020年10月29日復(fù)診，胸痛頻率明顯減少，偶有背部不適，胃脘不適緩解，食欲增加，眠差，晨起口苦，大小便調(diào)，前方加絲瓜絡(luò)15 g、旋復(fù)花15 g、茜草炭15 g、牛膝15 g，繼服14劑。2020年11月15日來(lái)診，近期胸痛未發(fā)作，既見效機(jī)，原方繼服21劑，病情平穩(wěn)。

2021年1月22日病人再次來(lái)診，訴入冬后血壓升高，胃脘、胸骨后疼痛，連及后背，咽喉返涎，食欲不佳，因家事心情欠佳，睡眠不實(shí)。舌暗紅，苔薄白，脈弦，辨證同前，予延年半夏湯去生姜加姜厚樸12 g、絲瓜絡(luò)15 g、天麻12 g，胡黃連5 g、九香蟲10 g、香附10 g、牡丹皮12 g、茜草炭12 g，14劑水煎服。

2021年2月10日復(fù)診，癥狀基本消失，食欲好轉(zhuǎn)，咽喉不利明顯減輕，仍感到失眠，加石菖蒲、制遠(yuǎn)志各12 g，繼服14劑。

按：病人素體陽(yáng)虛，寒飲內(nèi)生，濁陰上犯，以致胸陽(yáng)不振，痰凝氣滯血瘀閉塞胸中，發(fā)為胸痹心痛。初診以延年半夏湯加厚樸花、黃芩、牡丹皮、煅赭石，通陽(yáng)活血，溫中補(bǔ)虛，化濁降逆。裘沛然先生提出“積寒之處必有伏陽(yáng)”，一味溫燥，病證可由寒轉(zhuǎn)熱，或寒熱錯(cuò)雜，故少佐黃芩平調(diào)寒熱。曹洪欣教授認(rèn)為對(duì)于冠心病等動(dòng)脈硬化性疾病，應(yīng)注意清熱解毒，活血涼血，蘊(yùn)含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)拮抗局部血管炎癥反應(yīng)之意，故配伍牡丹皮、茜草炭、牛膝等活血之品［21］。1年后病人再次就診時(shí)正值初冬，情緒刺激，肝氣不暢，胃氣上逆，夾痰濁上犯，再以延年半夏湯加減治療，配伍天麻平抑肝陽(yáng)、香附疏解肝氣，九香蟲溫經(jīng)止痛，加牡丹皮、茜草炭清肝活血，使氣順則痰消，血行則痛減，豁痰宣痹，扶正祛邪，緩解胸痹心痛的發(fā)作。

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（收稿日期：2022-09-26）

（本文編輯鄒麗）

基金項(xiàng)目 國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（No.81973836）；首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目（No.2020-1-4151）；中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)（No.ZZ13-ZD-04）；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院科技創(chuàng)新工程重大攻關(guān)項(xiàng)目（No.CI2021A00902）

通訊作者 李軍，E-mail：gamyylj@163.com

引用信息 姜春云，李軍，楊春昆.基于“胃絡(luò)通心”理論延年半夏湯治療胸痹心痛機(jī)制初探［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，202 21（15）：2879-2881.