高壓氧聯(lián)合右正中神經(jīng)電刺激對重型顱腦損傷昏迷病人覺醒時間、血清生物學指標的影響

摘要 目的：通過高壓氧（HBO）聯(lián)合右正中神經(jīng)電刺激治療重型顱腦損傷中昏迷病人，分析其在促醒中的應用效果及對血清學生物指標的影響。方法：選取2019年1月—2021年6月長治市第二人民醫(yī)院收治的sTBI病人122例作為研究對象，分為觀察組和對照組，每組61例。對照組采用常規(guī)HBO治療方法，觀察組采用HBO聯(lián)合右正中神經(jīng)電刺激治療方法。比較兩組治療療效、覺醒情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及血清學生物指標。結(jié)果：觀察組治療總有效率為72.13%，高于對照組的49.18%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組覺醒率為32.79%，高于對照組的13.11%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組覺醒時間短于對照組（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.92%，明顯低于對照組的22.95%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療前，兩組格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組GCS評分均較治療前升高，且觀察組較對照組升高更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療前，兩組病人血清學生物指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療前，兩組血清特異性烯醇化酶（NSE）、S100鈣結(jié)合蛋白B（S100B）和β-內(nèi)啡肽（β-EP）水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組NSE、S100B、β-EP均下降，且觀察組較對照組下降更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：對于sTBI昏迷病人，采用HBO聯(lián)合右正中神經(jīng)電刺激治療方法，病人覺醒時間更短、覺醒率增高、并發(fā)癥發(fā)生減少且能有效改善血清學生物指標，治療效果顯著。

關(guān)鍵詞 重型顱腦損傷；高壓氧；右正中神經(jīng)電刺激；血清學生物標志物

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.15.030

據(jù)統(tǒng)計顯示，我國每年新發(fā)長期昏迷病人超過20萬人，其中重型顱腦損傷病情重、進展快，使得昏迷病人病死率和致殘率較高，嚴重影響病人的生存質(zhì)量，給家庭及社會帶來一系列的沉重負擔，并造成許多社會倫理和經(jīng)濟問題［1-2］。因此，如何通過醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展和進步，使得這一部分病人能夠得到最佳有效的治療，重新回歸社會，是臨床醫(yī)生面臨的一個極大挑戰(zhàn)，也是當前神經(jīng)外科關(guān)注的重要課題［3］。高壓氧（HBO）治療顱腦疾患已有多年歷史，且其療效已獲得臨床廣泛認可［4-5］。右正中神經(jīng)電刺激治療可以評估意識障礙病人的腦功能狀態(tài)，無需病人主動配合，便于臨床對腦昏迷病人進行意識評估［6］。本研究通過HBO聯(lián)合右正中神經(jīng)電刺激治療重型顱腦損傷昏迷病人，分析其在促醒中的療效，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年6月長治市第二人民醫(yī)院收治的重型顱腦損傷昏迷病人122例作為研究對象，分為觀察組和對照組，每組61例。觀察組，男34例，女27例；年齡24～55（39.57±9.51）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（23.61±4.23）kg/m2；損傷病因：高墜傷19例，交通傷31例，頭擊傷11例。對照組，男29例，女32例；年齡25～56（40.49±9.26）歲；BMI為（23.43±4.36）kg/m2；損傷病因：高墜傷19例，交通傷29例，頭擊傷13例。兩組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理會審批通過，病人家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡≥18歲；有明確顱腦損傷史；經(jīng)頭顱CT、磁共振成像（MRI）檢查，符合重型顱腦損傷影像診斷［7］；臨床資料完整。排除標準：氣胸未處理；重度呼吸道感染及鼻竇炎；惡性腫瘤；妊娠及哺乳期婦女；死亡及中途退出者；嚴重肺氣腫及肺大皰者；臨床資料缺失者。

1.3 方法

對照組給予HBO治療，采用醫(yī)用空氣加壓氧艙（煙臺宏遠氧業(yè)有限公司），壓力為0.2 MPa（絕對壓），加減壓各20 min，吸氧1 h，過程不休息，氧濃度99.5%（氣管切開或氣管插管病人在純氧艙吸氧），每日1次，10次為1個療程。若治療過程病人出現(xiàn)病情不穩(wěn)定或變化立即停止HBO治療。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合右正中神經(jīng)電刺激，利用動態(tài)腦電圖及醫(yī)用事件相關(guān)電位儀，進行事件相關(guān)電位波幅大小的分析，通過腦電圖右正中神經(jīng)電刺激尋找精準評估腦功能意識狀態(tài)的客觀量化指標，達到治療與評估一體化的目的。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效判定標準

治愈為病人恢復意識和生活自理能力，癥狀及定位體征無異常，影像學檢查無異常；顯效為病人恢復意識，生活自理能力基本恢復，癥狀及定位體征明顯改善，影像學檢查無異常；有效為病人恢復意識，無法自理，遺留不同程度后遺癥，影像學檢查顯示有責任病灶；無效為病人意識未恢復未清醒，癥狀及定位體征無改善甚至惡化，影像學檢查無變化無進展［8］。總有效＝（治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分

收集分析所有病人昏迷程度、覺醒情況，通過睜眼反應、語言反應、肢體運動3個方面進行評分，總分15分，得分與昏迷程度呈反比，分數(shù)越低則意識障礙越重。以GCS＞8分為覺醒，計算覺醒率［9］。同時記錄病人并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.3 血清生物學指標

常規(guī)采集靜脈血，低溫凝血，提取上層血清，分別采用對應酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）試劑盒檢測神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、S100鈣結(jié)合蛋白B（S100 calcium binding proteinB，S100B）和β-內(nèi)啡肽（β-endorphin，β-EP）在血清中的濃度水平。相關(guān)實驗試劑均由醫(yī)院檢驗科提供。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率為72.13%，對照組治療總有效率為49.18%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 兩組覺醒情況比較

觀察組覺醒率高于對照組，覺醒時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 兩組GCS評分比較

治療前，兩組GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組GCS評分均較治療前升高，且觀察組較對照組升高更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

2.5 兩組血清NSE、S100B和β-EP水平比較

治療前，兩組血清NSE、S100B和β-EP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組NSE、S100B、β-EP均下降，且觀察組較對照組下降更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

3 討 論

隨著現(xiàn)代急救水平和手術(shù)技術(shù)的不斷提高，越來越多重型顱腦損傷病人（包括高墜傷、交通傷、頭擊傷等）的生命得到挽回，但救治成功的病人中仍有70%伴有昏迷及嚴重意識障礙，給病人家庭及社會造成巨大負擔，已經(jīng)成為嚴重的公共衛(wèi)生問題［10］。研究表明，腦可塑性巨大，在腦損傷昏迷病人中，觀察其腦組織可以發(fā)現(xiàn)未壞死和功能未喪失的腦細胞［11-12］。因此，早期、及時采取相應措施干預，挽救尚未壞死的腦細胞，對神經(jīng)元的興奮性進行調(diào)節(jié)，重建神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)，可以實現(xiàn)功能重組，從而達到腦部功能重塑及促醒的作用。

目前，臨床常用的綜合促醒治療方法有神經(jīng)營養(yǎng)藥物、中醫(yī)中藥及針灸推拿、神經(jīng)電刺激法、磁刺激治療、HBO治療等［13］。其中，HBO能迅速糾正機體缺氧狀態(tài)，有效改善微循環(huán)，加速組織、血管和細胞的再生和修復，自1964年應用于顱腦創(chuàng)傷治療以來，其在顱腦創(chuàng)傷病人康復治療中的地位和療效已經(jīng)獲得肯定。2021版顱腦創(chuàng)傷HBO治療的專家共識中指出，HBO可以用于顱腦創(chuàng)傷的輔助治療，推薦在顱腦創(chuàng)傷標準治療的基礎(chǔ)上附加HBO治療，而且共識建議，中重度顱腦創(chuàng)傷急性期應在病情允許的情況下盡早實施HBO治療［14］。神經(jīng)電刺激法是近年來國內(nèi)外研究較多的昏迷促醒治療方法，其作用機制是將有效的治療電流通過體表電極，無創(chuàng)地由周圍神經(jīng)引入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增強腦電活動，使腦干網(wǎng)狀上行系統(tǒng)及大腦皮質(zhì)保持興奮的狀態(tài)；同時神經(jīng)電刺激信號可通過腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和紋狀體到達腦的血管舒張中樞，引起腦血管擴張，提高腦病灶的局部血流量，從而起到改善昏迷病人意識水平的作用［15］。而且右正中神經(jīng)電刺激治療是一種無痛、無創(chuàng)的綠色治療方法，具有安全無創(chuàng)、并發(fā)癥少、操作簡便以及費用低廉等特點，在早期救治的同時進行右正中神經(jīng)電刺激治療，可以有效提高病人的預后［16］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為72.13%，高于對照組的49.18%（P＜0.05）；觀察組覺醒時間短于對照組，觀察組覺醒率為32.79%，高于對照組的13.11%（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.92%，明顯低于對照組的22.95%（P＜0.05），提示HBO聯(lián)合右正中神經(jīng)電刺激治療效果顯著，病人覺醒時間更短，覺醒率增高，并發(fā)癥發(fā)生減少，利于促進病人神經(jīng)功能恢復。

本研究所有重型顱腦損傷昏迷病人治療前GCS評分均分在5分左右，且兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示病人狀態(tài)多處于中重度昏迷狀態(tài)，神經(jīng)元損傷較重。治療后，兩組GCS評分均有升高，且觀察組較對照組升高程度更明顯（P＜0.05），提示HBO聯(lián)合右正中神經(jīng)電刺激的療效優(yōu)于單純HBO治療。

研究表明，顱腦損傷后NSE、S100B等生物標志物釋放至血液使其含量增加［17-18］。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組病人血清NSE、S100B水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組病人血清NSE、S100B含量均下降，且觀察組較對照組下降更明顯（P＜0.05），與上述研究結(jié)果一致。另有研究表明，β-EP含量是反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的敏感指標之一，一旦中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，β-EP含量隨之釋放增加，且其含量與傷情呈正相關(guān)［19-20］。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組β-EP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組β-EP均下降，且觀察組較對照組下降更明顯（P＜0.05），表明HBO聯(lián)合右正中神經(jīng)電刺激治療方法能減少繼發(fā)性腦損傷，促進神經(jīng)功能恢復，明顯提高了臨床治療效果。

綜上所述，對于重型顱腦損傷昏迷病人，采用HBO聯(lián)合右正中神經(jīng)電刺激治療方法，能有效縮短病人的覺醒時間、提高覺醒率、減少并發(fā)癥、有效改善血清生物標志物、減少繼發(fā)性腦損傷、促進神經(jīng)功能的恢復。

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（收稿日期：2023-04-10）

（本文編輯鄒麗）

基金項目 山西省衛(wèi)生健康委員會科研項目（No.2020127）

通訊作者 劉曉東，E-mail：lxdhami@126.com

引用信息 程楊玉，劉曉東，秦寶華，等.高壓氧聯(lián)合右正中神經(jīng)電刺激對重型顱腦損傷昏迷病人覺醒時間、血清生物學指標的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，202 21（15）：2859-2862.