CRP、NLR、PLT與急性主動(dòng)脈夾層病人術(shù)前低氧血癥的關(guān)系及對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價(jià)值

摘要 目的：探討C反應(yīng)蛋白（CRP）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）與急性主動(dòng)脈夾層（AAD）病人術(shù)前低氧血癥的關(guān)系及對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價(jià)值。方法：選取2018年1月—2021年12月我院收治的237例AAD病人，根據(jù)是否發(fā)生術(shù)前低氧血癥分為發(fā)生組、未發(fā)生組，比較兩組一般資料及CRP、NLR、PLT，對(duì)所檢測數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析。結(jié)果：發(fā)生組吸煙史病人多于未發(fā)生組，CRP、NLR高于未發(fā)生組，PLT低于未發(fā)生組（P＜0.001）；吸煙史、CRP、NLR、PLT均與術(shù)前低氧血癥發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；病死組病人CRP、NLR高于存活組病人，PLT低于存活組病人（P＜0.001）；CRP、NLR、PLT預(yù)測臨床不良轉(zhuǎn)歸的受試者工作特征曲線下面積（AUC）分別為0.829，0.707，0.759，3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測的AUC為0.915；CRP、NLR高水平組生存率低于低水平組，PLT高水平組生存率高于低水平組（P＜0.05）。結(jié)論：CRP、NLR、PLT均與AAD術(shù)前低氧血癥及病人臨床轉(zhuǎn)歸有關(guān)，3項(xiàng)聯(lián)合檢測可作為預(yù)測臨床轉(zhuǎn)歸的一種可靠方案，為臨床早期精準(zhǔn)干預(yù)提供客觀參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞 急性主動(dòng)脈夾層；C反應(yīng)蛋白；中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值；血小板計(jì)數(shù)；術(shù)前低氧血癥；臨床轉(zhuǎn)歸

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.15.026

急性主動(dòng)脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是一種可危及生命安全的心血管急癥，盡管現(xiàn)階段對(duì)AAD認(rèn)識(shí)逐漸加深，圍術(shù)期處理技術(shù)有明顯進(jìn)步，但AAD病死率仍較高［1］。根據(jù)既往研究報(bào)道，圍術(shù)期并發(fā)癥是導(dǎo)致AAD不良轉(zhuǎn)歸的重要原因［2］，其中低氧血癥是AAD常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，術(shù)前低氧血癥不僅會(huì)導(dǎo)致手術(shù)延遲，還對(duì)手術(shù)實(shí)施、術(shù)后恢復(fù)不利，甚至?xí)黾有呐K壓塞、主動(dòng)脈破裂、死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此，早期識(shí)別術(shù)前低氧血癥高危人群意義重大［3-4］。目前，大多觀點(diǎn)認(rèn)為，AAD引發(fā)的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、凝血纖溶系統(tǒng)異常與術(shù)前低氧血癥發(fā)生密切相關(guān)［5-6］。C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil lymphocyte ratio，NLR）是全身炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，在AAD病人中水平高于健康對(duì)照人群，被視為診斷AAD的血清學(xué)標(biāo)志物［7-8］。血小板計(jì)數(shù)（platelet，PLT）參與機(jī)體凝血、炎癥反應(yīng)，在AAD發(fā)病早期PLT降低［9］。但現(xiàn)階段CRP、NLR、PLT是否與AAD術(shù)前低氧血癥有關(guān)，是否有助于預(yù)測臨床轉(zhuǎn)歸尚不明確，基于此本研究嘗試對(duì)此進(jìn)行探討，期待為臨床精準(zhǔn)識(shí)別低氧血癥高危人群、促進(jìn)病情良好轉(zhuǎn)歸提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月—2021年12月我院收治的237例AAD病人作為研究對(duì)象，根據(jù)是否發(fā)生術(shù)前低氧血癥分為發(fā)生組、未發(fā)生組。術(shù)前低氧血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］：術(shù)前伴有呼吸困難、口唇甲床發(fā)紺、惡心嘔吐等，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜150［10］。1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AAD診斷標(biāo)準(zhǔn)；自愿簽署知情同意書；發(fā)病前無肢體、臟器缺血類疾病。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：肺栓塞、急性心腦血管疾病者；凝血功能障礙者；入組前2周內(nèi)無相關(guān)治療史；肝、腎功能衰竭者；伴有急性感染類疾病者；長期使用免疫抑制劑者。237例入組病人均對(duì)本研究內(nèi)容知情，自愿簽署知情同意書，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集

收集病人年齡、體質(zhì)指數(shù)、性別、慢性內(nèi)科疾病史（高血壓等）、吸煙史資料，其中吸煙史定義為連續(xù)吸煙≥1年，每日吸煙≥10支；并在術(shù)前完善主動(dòng)脈造影或CT血管造影（CTA）檢查，明確AAD分型、是否有心包腔積液。

1.2.2 CRP、NLR、PLT檢測

術(shù)前采集外周靜脈血5 mL，行血常規(guī)檢測，記錄中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、PLT，并取上述血標(biāo)本以15 cm半徑3 000 r/min離心10 min，通過免疫比濁法檢測血清CRP。

1.2.3 治療及病情轉(zhuǎn)歸評(píng)估

確診后監(jiān)測生命體征、中心靜脈壓、血氧飽和度、尿量，完善影像學(xué)檢查，明確病變類型與范圍，根據(jù)病人病情給予鎮(zhèn)靜止痛、血管擴(kuò)張劑、β受體阻滯劑、抗休克、吸氧等對(duì)癥處理，參考相關(guān)指南［10］給予急診或擇期手術(shù)治療。記錄病人病死、存活情況，根據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸將病人分為病死組、存活組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組一般資料及CRP、NLR、PLT指標(biāo)，分析術(shù)前低氧血癥的相關(guān)影響因素，比較不同臨床轉(zhuǎn)歸病人CRP、NLR、PLT水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示；采用Logistic回歸分析術(shù)前低氧血癥相關(guān)因素，采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）及曲線下面積（area under the curve，AUC）分析CRP、NLR、PLT預(yù)測病人臨床轉(zhuǎn)歸的價(jià)值，采用卡普蘭-邁耶（Kaplan-Meier，K-M）生存曲線分析不同CRP、NLR、PLT水平病人臨床轉(zhuǎn)歸情況。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料、CRP、NLR、PLT比較

兩組年齡、高血壓、體質(zhì)指數(shù)、冠心病、性別、糖尿病、高脂血癥、慢性肺疾病、AAD分型、心包積液與未發(fā)生組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生組吸煙史病人多于未發(fā)生組，CRP、NLR高于未發(fā)生組，PLT低于未發(fā)生組（P＜0.001）。詳見表1。

2.2 術(shù)前低氧血癥發(fā)生的多因素分析

以術(shù)前低氧血癥發(fā)生情況為因變量（未發(fā)生＝0，發(fā)生＝1），納入兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，吸煙史賦值：否＝0，是＝ CRP、NLR、PLT賦值均按實(shí)際值賦值，結(jié)果顯示，吸煙史、CRP、NLR、PLT均為術(shù)前低氧血癥發(fā)生的影響因素（P＜0.001）。詳見表2。

2.3 不同臨床轉(zhuǎn)歸病人CRP、NLR、PLT比較

發(fā)生組20例病死，88例存活；未發(fā)生組2例病死，127例存活。病死組CRP、NLR高于存活組，PLT低于存活組（P＜0.001）。詳見表3。

2.4 CRP、NLR、PLT預(yù)測臨床轉(zhuǎn)歸ROC曲線分析

繪制CRP、NLR、PLT預(yù)測臨床轉(zhuǎn)歸ROC曲線顯示，CRP、NLR、PLT預(yù)測臨床不良轉(zhuǎn)歸的AUC分別為0.829，0.707，0.759，各指標(biāo)聯(lián)合的AUC為0.915。詳見圖1、表4。

2.5 不同CRP、NLR、PLT水平者K-M生存曲線比較

以ROC分析獲取的最佳截?cái)嘀禐榉纸纾瑢⒉∪朔譃镃RP、NLR、PLT低水平組與高水平組，結(jié)果顯示，CRP、NLR高水平組生存率低于低水平組，PLT高水平組生存率高于低水平組（P＜0.05）。詳見圖2。

3 討 論

低氧血癥是AAD病人呼吸功能受損的一種結(jié)果，早期識(shí)別與處理至關(guān)重要。且若能進(jìn)一步明確引發(fā)低氧血癥的原因，則可能對(duì)臨床干預(yù)和決策提供一定參考。王維等［11］報(bào)道，并發(fā)低氧血癥AAD病人中，吸煙病人較多，成為低氧血癥的一個(gè)相關(guān)危險(xiǎn)因素，本研究也得出相似結(jié)論。長期吸煙可損傷氣道黏膜，降低氣道黏膜應(yīng)對(duì)外界刺激能力，并減弱氣道黏膜免疫屏障作用，造成痰液排出困難、肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增大，影響肺換氣功能，從而成為低氧血癥易感人群［12］。且在此基礎(chǔ)上，本研究發(fā)現(xiàn)，CRP、NLR、PLT均與術(shù)前低氧血癥發(fā)生相關(guān)，可作為術(shù)前低氧血癥的標(biāo)志物。

CRP合成場所是肝臟，在機(jī)體受到創(chuàng)傷、炎癥應(yīng)激時(shí)，CRP合成量明顯增加［13］。本研究結(jié)果顯示，與未發(fā)生組比較，發(fā)生組CRP升高，與術(shù)前低氧血癥發(fā)生相關(guān)。Zhao等［14］報(bào)道，血清CRP升高是高血壓性AAD病人術(shù)前氧合損害的相關(guān)因素，本研究結(jié)論與之相似。一方面AAD急性發(fā)病，可引起神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)CRP合成與分泌；另一方面CRP升高，又可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌相關(guān)黏附分子與炎癥介質(zhì)，誘發(fā)肺炎性損傷，增加肺毛細(xì)血管通透性，從而參與低氧血癥發(fā)生［15］。且本研究還發(fā)現(xiàn)，病死組病人CRP高于存活組病人，提示CRP越高，病人不良臨床轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)越高，可作為預(yù)測預(yù)后的一個(gè)血清學(xué)方法。CRP預(yù)測預(yù)后的AUC為0.829，呈現(xiàn)出一定預(yù)測價(jià)值，能為預(yù)測臨床轉(zhuǎn)歸提供參考。

NLR作為新興全身炎癥反映指標(biāo)，一直是心血管領(lǐng)域研究熱點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生組NLR高于未發(fā)生組，與AAD病人低氧血癥發(fā)生有關(guān)。AAD內(nèi)膜撕裂后，中層細(xì)胞外基質(zhì)暴露，中性粒細(xì)胞在血管內(nèi)皮損傷位置募集活化，直接對(duì)內(nèi)膜撕裂位置造成損傷，且其募集活化后，釋放大量氧自由基、蛋白酶等，使細(xì)胞外基質(zhì)受到破壞，進(jìn)一步導(dǎo)致?lián)p傷部位炎癥反應(yīng)；淋巴細(xì)胞減少與中性粒細(xì)胞增多、機(jī)體自我保護(hù)機(jī)制有關(guān)，AAD使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，共同介導(dǎo)了淋巴細(xì)胞凋亡，故NLR表現(xiàn)為升高［16］。由于肺組織結(jié)構(gòu)具有特殊性：低阻力、可擴(kuò)張性血管床豐富、高容量，大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞儲(chǔ)存其中，使肺成為炎癥反應(yīng)受損最大的靶器官，從而誘發(fā)低氧血癥發(fā)生。且本研究發(fā)現(xiàn)，NLR還與病人病情轉(zhuǎn)歸有關(guān)，NLR高水平者生存率低于低水平病人，提示NLR越高病人不良臨床轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)越高。NLR預(yù)測不良臨床轉(zhuǎn)歸的AUC為0.707，可作為AAD病情轉(zhuǎn)歸的一個(gè)參考指標(biāo)。

PLT具有止血、預(yù)防出血、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)等功能。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生組PLT低于未發(fā)生組，病死組PLT低于存活組，提示PLT與AAD病人低氧血癥發(fā)生及臨床轉(zhuǎn)歸有關(guān)。Yao 等［17］研究納入了268例AAD病人，經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，PLT降低與AAD并發(fā)肺炎有關(guān)。Liu 等［18］報(bào)道，PLT降低是AAD病人術(shù)后不良預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)論與以上學(xué)者研究存在相似之處。AAD發(fā)病過程存在血管破損、主動(dòng)脈壁撕裂、出血、血栓形成等病理過程，PLT被活化，大量黏附于血管損傷部位，表現(xiàn)為消耗性減少，增加了AAD破裂出血風(fēng)險(xiǎn)和組織器官缺血狀態(tài)，形成惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致不良轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)增加。PLT高水平者生存率高于低水平病人，證實(shí)PLT在病情轉(zhuǎn)歸中起到重要作用［19］?？梢?，對(duì)AAD病人，應(yīng)重視其PLT監(jiān)測，必要時(shí)可輸注PLT，以促進(jìn)病情的良好轉(zhuǎn)歸。PLT預(yù)測不良病情轉(zhuǎn)歸的AUC為0.759，CRP、NLR聯(lián)合PLT的AUC為0.915，三者聯(lián)合檢測預(yù)測價(jià)值最高。CRP、NLR、PLT均是臨床常用指標(biāo)，易于檢測獲取，在基層醫(yī)院亦可實(shí)施，具有臨床推廣使用優(yōu)勢，由于本研究是觀察各指標(biāo)與術(shù)前低氧血癥的相關(guān)性，故僅檢測了術(shù)前，未對(duì)術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，這也是本研究不足所在，有待后續(xù)增加檢測時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行進(jìn)一步的觀察。

綜上所述，CRP、NLR、PLT均與AAD術(shù)前低氧血癥及病人臨床轉(zhuǎn)歸有關(guān)，聯(lián)合檢測可作為預(yù)測臨床轉(zhuǎn)歸的一個(gè)可靠方案，為臨床早期精準(zhǔn)干預(yù)提供客觀參考依據(jù)。

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（收稿日期：2022-04-26）

（本文編輯王雅潔）

基金項(xiàng)目 2022韶關(guān)市衛(wèi)生健康科研計(jì)劃項(xiàng)目（No.Y22029）

引用信息 陳勇，廖成全，姚世源，等.CRP、NLR、PLT與急性主動(dòng)脈夾層病人術(shù)前低氧血癥的關(guān)系及對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價(jià)值［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，202 21（15）：2841-2844.