基于數(shù)據(jù)挖掘探討王濟梅教授治療慢性肺源性心臟病緩解期的用藥規(guī)律

摘要 目的：探討王濟梅教授治療慢性肺源性心臟病緩解期的中醫(yī)用藥規(guī)律。方法：回顧性分析2000—2019年太原市中醫(yī)醫(yī)院肺病科王濟梅教授門診診斷為慢性肺源性心臟病緩解期的醫(yī)案并建立數(shù)據(jù)庫，運用古今醫(yī)案云平臺（V2.3.5）分析處方的用藥頻次、功效、性味歸經(jīng)和關聯(lián)藥對、聚類組方、核心處方等。結果：納入醫(yī)案319篇，涉及處方319首、中藥197味。排名前3位的高頻藥物為茯苓、黃芪、冬瓜子。關聯(lián)度最高的藥對為天花粉-冬瓜子。聚類分析獲得4組處方，分別為補肺湯、平喘固本湯、金水六君煎、生脈散。挖據(jù)人參、黃芪、五味子、當歸、茯苓、冬瓜子、天花粉、補骨脂組成的新處方。結論：王濟梅教授治療慢性肺源性心臟病緩解期的核心治則為重在治療原發(fā)病，大補肺脾腎之氣，同時化痰、理氣、活血、溫陽、滋陰藥隨證搭配。

關鍵詞 慢性肺源性心臟病；緩解期；中醫(yī)藥；數(shù)據(jù)挖掘；用藥規(guī)律

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.15.025

慢性肺源性心臟病（chronic pulmonary heart disease，CPHD）是指肺組織、血管、胸廓等慢性疾病導致肺的結構、功能異常，引起肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓，進而引起右心室結構或功能改變。該病病程較長，進展緩慢，漸進性的表現(xiàn)為呼吸困難、心悸等癥狀，主要的發(fā)病機制為異常炎癥反應使得肺血管平滑肌細胞增生，血管內皮在缺氧狀態(tài)下功能失調，發(fā)生肺血管重構、肺血管阻力增大，導致肺動脈高壓，繼而引起右心室結構和功能損害［1-2］。

根據(jù)肺、心功能狀態(tài)可將CPHD分為代償期與失代償期；進一步根據(jù)肺、心功能代償或失代償?shù)陌l(fā)病情況分為急性加重期與緩解期［3］。西醫(yī)一般以抗感染、祛痰、糾正缺氧或二氧化碳潴留、擴張血管、家庭氧療等對癥治療為主［4］。CPHD病人多以老年人為主，存在抗生素濫用或者不耐受的情況，也一定程度上加重了其生活負擔，中醫(yī)辨證歸屬于“肺脹”“喘病”“水腫”范疇。研究表明，中西醫(yī)結合治療比單用常規(guī)西藥可改善CPHD病人的血流動力學、降低肺循環(huán)阻力、增強心肌細胞的抗缺氧能力［5-6］。中醫(yī)辨治CPHD從病人體質入手，副作用小，可有效減輕CPHD的急性發(fā)作癥狀或者減少發(fā)作次數(shù)，甚則可以延緩心力衰竭進程，從而改善病人的生存狀態(tài)［7］。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘的方法系統(tǒng)全面地分析王濟梅教授治療CPHD緩解期的用藥規(guī)律，以期為CPHD的研究和治療提供數(shù)據(jù)資料。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案來源

收集2000—2019年太原市中醫(yī)醫(yī)院肺病科王濟梅教授門診診斷為CPHD緩解期的醫(yī)案。

1.2 納入標準

符合CPHD緩解期的診斷標準：病情緩解穩(wěn)定，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、氣促、活動后心悸、乏力和勞動耐力下降者［3］。有明確的中藥組成和劑量，且療效顯著的處方；相同的處方只納入1次。

1.3 排除標準

因急性呼吸道感染誘發(fā)，表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難、血白細胞和（或）中性粒細胞明顯升高甚至呼吸衰竭者［3］；無法判定臨床療效或臨床資料不全等影響療效判定者。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范與預處理

將符合納入標準的醫(yī)案基本信息錄入古今醫(yī)案云平臺，建立醫(yī)案數(shù)據(jù)庫，參照《中華人民共和國藥典》［8］及《中華本草》［9］對中藥名稱進行規(guī)范化處理，如蟬衣標準化為蟬蛻，東參標準化為人參，苡仁標準化為薏苡仁，云苓標準化為茯苓等。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

運用古今醫(yī)案云平臺對中藥數(shù)據(jù)進行頻數(shù)統(tǒng)計，按《中藥學》［10］統(tǒng)計藥物的功效分類、四氣五味歸經(jīng)，生成表格、繪制雷達圖。借助古今醫(yī)案云平臺進行關聯(lián)規(guī)則分析，將置信度設為0.6，支持度設為0.2；將距離類型設置為歐氏距離，選擇聚類方法為最長距離法對高頻藥物進行聚類分析，生成樹狀聚類圖；最后進行復雜網(wǎng)絡分析，生成網(wǎng)狀分析圖。

2 結 果

2.1 基本情況

根據(jù)納入與排除標準篩選共獲得醫(yī)案319篇，涉及處方319首、中藥197味。

2.2 中藥頻數(shù)分析

對197味藥物進行頻數(shù)統(tǒng)計，出現(xiàn)頻次＞100次、使用頻率＞30%的共有10味，分別為黃芪、冬瓜子、茯苓、五味子、天花粉、黨參、當歸、杏仁、人參、麥冬。藥物功效以補氣藥為主，配伍化痰、理氣、活血、滋陰藥。詳見表1。

2.3 藥物性、味、歸經(jīng)分析

分析197味藥物的四氣五味歸經(jīng)，繪制雷達圖，顯示中藥四氣主要為溫、微寒、微溫；五味主要為甘、辛、苦；歸經(jīng)主要為肺、脾、腎等。詳見圖1～圖3。

2.4 藥對關聯(lián)分析

對197味藥物進行藥對關聯(lián)分析，將置信度調至0.6，支持度調至0. 獲得不同組方藥對30對。統(tǒng)計出的關聯(lián)中藥按照共現(xiàn)度降序排序，共現(xiàn)度最高的關聯(lián)藥物組合為當歸-黃芪（129），其次是黃芪-五味子（127）、黃芪-茯苓（126）、茯苓-五味子（123）、天花粉-冬瓜子（120）。置信度和支持度最高的組合為當歸-黃芪（置信度0.9 支持度0.40）。詳見表2。

2.5 組方聚類分析

選取出現(xiàn)頻次排名前30位的中藥進行聚類分析，將距離類型設置為歐氏距離，選擇聚類方法為最長距離法，將分類結果按照距離≥14分為兩類，聚類Ⅰ：茯苓、五味子、黃芪、當歸、冬瓜子、天花粉、白術、枳實、人參、沉香、熟地黃、山藥、補骨脂、核桃肉；聚類Ⅱ：黨參、麥冬、地龍、杏仁、炙麻黃、紫蘇子、百部、款冬花、知母、瓜蔞、桔梗、枳殼、甘草、紫菀、陳皮、半夏。詳見圖4。

2.6 組方復雜網(wǎng)絡分析

對197味藥物進行復雜網(wǎng)絡分析，結果顯示，五味子、黃芪、天花粉、冬瓜子、當歸、茯苓、人參、補骨脂、炙麻黃、苦杏仁、熟地黃等位于處方網(wǎng)絡的核心節(jié)點。詳見圖5。

將邊權重設置為100，過濾掉外周節(jié)點藥物，篩選出邊權重≥100的中藥，提取藥物見圖6。由圖可見，核心藥物由8味藥物組成，分別為人參、黃芪、五味子、當歸、茯苓、冬瓜子、天花粉、補骨脂。

3 討 論

王濟梅教授是全國第5批名老中醫(yī)藥專家王有奎學術經(jīng)驗繼承人，繼承并發(fā)展了王有奎主任提出的以“氣證論”和“痰證論”論治肺系疾病的理論，認為CPHD病機本質以氣虛為主，具體為肺、脾、腎三臟氣虛進一步侵及于心，而見氣虛血瘀、陽虛水泛。治療時重視治療原發(fā)病，補益肺脾腎之氣，著重大補元氣，化痰、理氣、活血、溫陽、滋陰藥隨證搭配［11］。

3.1 注重甘補、辛開、苦降，溫藥和之

四氣中溫藥居首，一則補益，二則散寒。另一方面，“病痰飲者當以溫藥和之”。痰飲為陰邪，宜溫振陽氣，使其得溫則行［12］。五味中甘可補、可和、可緩。甘藥補益，能補五臟氣血陰陽之不足。辛先入肺，能散能行?？嗄芙禐a、通下。辛溫藥可通陽利水，又可使補而不滯；辛甘化生陽氣，助長陽氣，可通心陽，溫腎陽；辛開、苦降可調節(jié)氣機，恢復肺之宣降［13］。藥物歸經(jīng)以肺、脾、腎三經(jīng)為主，其次是胃經(jīng)。脾胃主中焦，是后天之本亦是一身氣機的樞紐，肺為子，脾為母，子病及母，故CPHD病人多合并胃腸功能障礙，這與缺氧、感染、心力衰竭、電解質紊亂、藥物等因素損害胃腸道結構及功能損害有關［14］。

3.2 大補臟腑之氣，佐以化痰、理氣藥

3.2.1 分補肺、脾、腎之氣，重在大補元氣

用藥主要針對肺、脾、腎三臟，補肺氣以恢復宣降，補腎氣以納氣平喘，健脾氣以助運化、化痰濕。在此基礎上，王濟梅教授重在通過補氣以理氣，通過補三臟之氣，斡旋全身之氣機。CPHD病人多久患肺病，多處于正氣虧虛的狀態(tài)，故王濟梅教授在治療時重在大補元氣。元氣藏于腎，受后天脾胃化生的水谷精微所滋養(yǎng)，與人的年齡、飲食、疾病情況密切相關。正如李東垣《脾胃論》曰：“真氣又名元氣，乃先生之精也，非胃氣不能滋之”。王濟梅教授臨證中認為肺心病病人多為老年人，營養(yǎng)狀態(tài)差，病程長，往往在變冷或感染時加重，每一次加重都會導致慢阻肺的程度更進一程，都會進一步消耗病人的元氣，故病人會表現(xiàn)為倦怠乏力，納差，動則喘甚，呼多吸少，痰涎壅滯，咯吐不利，雙下肢水腫。因此，治療時重在治腎、大補元氣。

3.2.2 化痰蠲飲

CPHD病人以肺、脾、腎三臟虧虛為病理基礎，常存在水液代謝失常的問題，一則釀生痰濕，二則水飲泛溢肌膚而見水腫。在辨證時首辨外痰（有形之痰）和內痰（無形之痰），外痰重利痰，內痰重通絡。以祛痰法聯(lián)合大補元氣，活血強心的藥物治療肺源性心臟病，可減緩或者防止病情發(fā)展［15］。

治痰需審因，因肺氣不足，肺不能正常通調水道，水停氣道，津聚為痰者，可補益肺氣，推動水行，津液則通。肺虛及脾，脾失健運，濕痰由中焦化生，治當健脾助運，杜絕生痰之源。若肺氣久虧，金不生水，可累及腎氣，攝納失常，發(fā)為呼多吸少，呼吸表淺，必大補元氣，恢復呼吸深度。日久腎水上犯，水飲凌心，則心陽受損，而見心悸氣短，面目浮腫甚則下肢水腫，治當溫陽利水。治痰需理氣，氣行則水行，如選用陳皮、半夏理濕痰，借助細辛之辛散溫通溫化寒痰，以桔梗、枳殼恢復肺之宣降來助解表化痰。

3.3 組方分析

對197味藥物進行聚類分析，可分為兩類，聚類Ⅰ：茯苓、五味子、黃芪、當歸、冬瓜子、天花粉、白術、枳實、人參、沉香、熟地黃、山藥、補骨脂、核桃肉；聚類Ⅱ：黨參、麥冬、地龍、杏仁、炙麻黃、紫蘇子、百部、款冬花、知母、瓜蔞、桔梗、枳殼、甘草、紫菀、陳皮、半夏。對以上藥物進行處方分析，可得出補肺湯、金水六君煎、平喘固本湯、生脈散。

3.3.1 補肺湯

對CPHD辨證屬肺虛氣逆，心氣不足，表現(xiàn)為咳嗽、喘促、胸悶、氣短活動后加重，面目浮腫，神疲乏力，反復外感。治以補肺益氣，止咳平喘［16］。肺氣虧虛，金不生水，虛火上炎，予人參、黃芪調補肺氣，配伍熟地以滋腎水，咳則耗氣，予五味子酸溫收斂肺氣，紫菀辛能潤肺、溫能補虛。

3.3.2 平喘固本湯

對CPHD辨證屬肺腎氣虛，表現(xiàn)為呼吸淺表短促，倚息不得平臥，心悸汗出，胸悶，咳嗽，痰白如泡沫，咳吐不利，腰膝酸軟，夜尿頻數(shù)，舌質紫黯，脈細數(shù)或結代。選用平喘固本湯加減。常規(guī)西藥聯(lián)合平喘固本湯治療可改善病人肺功能，增強病人體質，提高機體免疫力［17］。

3.3.3 金水六君煎

對CPHD辨證屬肺腎虛寒，水泛為痰，表現(xiàn)為胸悶氣急、動則氣湍、咳嗽、痰粘難咯，間有腰膝酸軟、舌紅苔白滑。研究表明，新加金水六君煎可通過改善缺氧進而改變肺動脈的血流動力學，延緩或減輕肺動脈高壓的狀態(tài)［18］。

3.3.4 生脈散

對CPHD辨證屬心肺氣陰兩虛，表現(xiàn)為聲低氣短，動則加重，甚則不能平臥，心悸，舌紅少苔，脈沉細數(shù)。研究顯示，強心補肺湯（生脈散加減）可聯(lián)合常規(guī)西藥治療心肺兩虛型CPHD，可增加心肌細胞耐缺氧能力，改善血液運行，降低肺動脈壓，進而使病人心排血量明顯高于對照組，從而改善病人的心悸氣促癥狀［19］。

3.3.5 新方分析

通過藥物復雜網(wǎng)絡分析，得出治療CPHD緩解期的新方組成：人參大補元氣，補腎納氣以恢復一身之元氣，其增加冠狀動脈血流量，提高心排血量，相當于中藥中的血管活性藥物［20］；補骨脂補肝壯腎、益精填髓，現(xiàn)代藥理研究表明，補骨脂可保護心肌，明顯抑制慢性心力衰竭大鼠的心肌損傷［21］；黃芪調補肺氣，也可擴張肺動脈，保護心血管，緩解CPHD病人肺動脈高壓及缺氧癥狀［20］；茯苓利水消腫，其成分茯苓皮乙醇提取物有利尿之功且可強心利水［22］；五味子斂肺溫肺，當歸補血活血，佐以冬瓜子和天花粉利痰排痰。

3.4 常用藥對

3.4.1 人參-沉香

CPHD病程日久，正氣虧虛，氣短，動則喘甚，選擇人參和沉香補腎納氣平喘。細菌感染引發(fā)的炎癥反應是CPHD病人肺動脈高壓的原因之一，沉香中的5-去氧長裂蒿醇具有抑菌作用，芐基丙酮濃度通過發(fā)揮抗組胺作用來止喘，含沉香的處方能增強心肌的耐缺氧能力［23］。

3.4.2 當歸-黃芪

當歸配伍黃芪氣血雙補，益氣活血，二藥配伍可抑制血管內膜增生，緩解管腔狹窄［24］。

3.4.3 天花粉-冬瓜子

針對痰液黏稠、咯吐不爽者選用天花粉稀釋痰液，冬瓜子促進其排出。同時，天花粉蛋白可抑制人體炎癥反應［25］。

3.4.4 炙麻黃-苦杏仁

以炙麻黃和杏仁配伍，發(fā)汗驅邪，宣降肺氣，通調水道，王濟梅教授常用這一藥對溫陽化飲。麻黃堿可使支氣管平滑肌松弛，減輕支氣管黏膜水腫；苦杏仁苷能抑制呼吸中樞，鎮(zhèn)咳平喘［26］。

綜上所述，通過整理CPHD緩解期醫(yī)案的用藥頻次、功效、四氣、五味、歸經(jīng)，分析藥對關聯(lián)法則、藥物聚類關系、復雜網(wǎng)絡關系等，明確王濟梅教授治療CPHD緩解期病人重在治療原發(fā)病，大補肺脾腎之氣，同時，化痰、理氣、活血、溫陽、滋陰藥隨證搭配。

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（收稿日期：2022-04-29）

（本文編輯鄒麗）

通訊作者 王濟梅，E-mail：sxwangjimei@163.com

引用信息 金娜，王濟梅.基于數(shù)據(jù)挖掘探討王濟梅教授治療慢性肺源性心臟病緩解期的用藥規(guī)律［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，202 21（15）：2836-2840.