強心湯聯(lián)合臍針治療慢性心力衰竭的臨床研究

摘要 目的：探討強心湯治療慢性心力衰竭（CHF）氣虛血瘀證的臨床療效。方法：納入2020年11月—2022年1月廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院老年病科收治的204例診斷為CHF的病人為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將病人分為強心湯組、臍針組、聯(lián)合組、對照組，對照組采取常規(guī)西醫(yī)療法，臍針組采取常規(guī)西醫(yī)＋臍針療法，強心湯組采取常規(guī)西醫(yī)＋強心湯療法，聯(lián)合組采取常規(guī)西醫(yī)＋強心湯＋臍針療法。對比4組病人干預前、干預30 d后血清N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分數(shù)（LVEF）、6 min步行距離水平、中醫(yī)癥狀積分的變化。結(jié)果：各組干預30 d后，血清NT-proBNP下降率由高到低分別為聯(lián)合組（51.60%）、強心湯組（45.38%）、臍針組（40.95%）、對照組（27.43%）；干預30 d后聯(lián)合組LVEF水平升高最明顯，高于強心湯組及對照組（P＜0.05）；聯(lián)合組干預30 d后LVEDD水平低于其他3組，而強心湯組優(yōu)于對照組與臍針組（P＜0.05）；干預后組間比較，聯(lián)合組6 min步行距離長于臍針組與對照組，臍針組與強心湯組長于對照組（P＜0.05）；在各項臨床癥狀積分上，經(jīng)干預后4組積分皆較干預前降低（P＜0.05），組間對比結(jié)果顯示，聯(lián)合組喘息、氣短、神疲乏力、肢體水腫、小便短少癥狀積分均優(yōu)于臍針組與對照組，聯(lián)合組在氣短方面改善優(yōu)于強心湯組、臍針組；強心湯組在神疲乏力方面優(yōu)于對照組，在小便短少方面亦優(yōu)于臍針組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：臨床治療CHF氣虛血瘀證，強心湯聯(lián)合臍針療法能使NT-proBNP血清水平下降，心功能得到有效改善，增加6 min步行距離，改善喘息、氣短、神疲乏力、小便短少等癥狀。

關(guān)鍵詞 慢性心力衰竭；氣虛血瘀證；強心湯；臍針

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.15.019

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是因心臟功能或結(jié)構(gòu)異常使得射血功能受損或心室充盈的一組復雜臨床綜合征，為各類心臟疾病的重癥或晚期階段，臨床表現(xiàn)以呼吸困難、液體潴留（外周水腫、體循環(huán)淤血及肺淤血）與疲乏等為主［1］。針對CHF臨床指南不斷更新和進步，提高了病人的生存率，降低了住院率，但改善病人預后和生活質(zhì)量方面仍不理想［2］。目前認為，神經(jīng)系統(tǒng)過度激活所致心肌重塑是造成CHF形成與進展的核心因素，同時CHF病人的交感神經(jīng)興奮性提升水平與預后呈負相關(guān)［3］。現(xiàn)已明確針灸能對心血管疾病病人的交感神經(jīng)激活施以有效抑制，使交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)重新建立平衡，從而有效延緩心血管疾病進展與改善疾病預后的功效［4-5］。強心湯是廣西名老中醫(yī)、岐黃學者盧健棋教授臨床常用經(jīng)驗方，切合CHF病人多伴有氣虛血瘀的病機特點［6］。本研究觀

察盧健棋教授臨床采用臍針聯(lián)合強心湯治療氣虛血瘀型CHF病人的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年11月—2022年1月廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院老年病科收治的204例明確診斷為CHF的病人為研究對象。按照隨機數(shù)字表法將病人分為強心湯組、臍針組、聯(lián)合組、對照組4組，本研究已通過倫理委員會審核批準（審批號：20201028DZ）。

1.2 診斷標準

在西醫(yī)診斷CHF方面，參照中華醫(yī)學會心血管病學分會（CSC）等制定的2018版《中國心力衰竭診斷和治療指南》［7］。中醫(yī)辨證標準參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中“證候部分”所示“氣虛血瘀型”辨證標準，癥狀以肢體水腫、喘息、神疲乏力、氣短、小便短少為主［8］。

1.3 納入標準

1）年齡18～85歲。2）符合CHF的西醫(yī)診斷標準，美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級屬于Ⅱ級或Ⅲ級，同時至少具備以下任意一項：左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）女性＞50 mm，男性＞55 mm；左室射血分數(shù)（LVEF）＜50%；N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）方面，年齡＜50歲者＞450～900 pg/mL、50～75歲者＞900～1 800 pg/mL、＞75歲者＞1 800 pg/mL。3）中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證。4）對自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

1）近14 d內(nèi)曾發(fā)生急性心肌梗死；2）伴嚴重肝、腎功能不全［天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）較最大正常參考值高出2倍；血肌酐（Cr）＞265.2 μmol/L］；3）伴惡性腫瘤或嚴重消耗性疾病；4）計劃妊娠，或處于妊娠階段、哺乳階段的女性；5）對本研究涉及藥物曾出現(xiàn)過疑似或明確的過敏反應(yīng)；6）近3個月內(nèi)入組過其他臨床試驗；7）最近14 d曾服用功能接近于本項研究所用經(jīng)驗方的中藥制劑；8）臨床資料不完整、針灸不耐受或有藥物禁忌證的病人。

1.5 治療方法

4組病人均接受西藥治療，受試者參考2018版《中國心力衰竭診斷和治療指南》接受標準化的抗CHF治療，根據(jù)合并其他心臟基礎(chǔ)疾病使用抗血小板聚集藥物、醛固酮（ALD）受體拮抗劑、他汀類藥物（STATINS）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑/ACE受體拮抗劑、硝酸酯類、利尿劑、β受體阻滯劑等。對照組采取常規(guī)西醫(yī)療法，臍針組采取常規(guī)西醫(yī)＋臍針療法。強心湯組采取常規(guī)西醫(yī)＋強心湯療法，聯(lián)合組采取常規(guī)西醫(yī)＋強心湯＋臍針療法。對照組、強心湯組、臍針組、聯(lián)合組（強心湯聯(lián)合臍針）療程均為30 d。

強心湯組方：黃芪30 g，黨參15 g，柏子仁12 g（打碎），炙甘草6 g，桂枝、熟附子（先煎）、玉竹、丹參、葶藶子、茯苓、川芎、白術(shù)各10 g。湯劑按照廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院統(tǒng)一煎藥標準（加水濃煎取汁200 mL）煎制，每日1劑，分早、晚2次服用。

臍針療法：針對CHF氣虛血瘀證鼓氣無力、血流不暢的病機特點，選卦主旨應(yīng)偏重于溫通，結(jié)合病位（心?。┤‰x位為主卦，并兼顧病人兼證調(diào)整臟腑用針，如病人多有肢體水腫、小便異常，多見于卦位下移，主腎氣虧虛無以代謝水液，此時可先扎坎再扎離，意于交通心腎，通調(diào)水道；如兼見氣短、乏力明顯可加生陽三針，女性選卦位為坎加震再加離（男性取陰木，選巽位代替震位），形成水生木，木生火，相生格局。針刺準備：治療時病人取平臥位，暴露針刺部位，囑病人采用腹式吐納呼吸配合進針，采用無菌棉簽對臍部（包括臍谷、臍蕊、臍壁等處）進行常規(guī)消毒（即先用2%碘酊消毒1次，再用75%的乙醇消毒1次）。針刺操作：采用一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.20 mm×25 mm），以臍中央為中心，距離臍輪0.5 cm向外呈10°角放射狀平刺（見圖1），在吸氣的同時進針。注意事項：采用平補平瀉手法，進針深度為15～20 mm，切忌過深，避免刺傷腹內(nèi)臟腑，出現(xiàn)針刺意外。進針后直接留針30 min，禁止使用提插捻轉(zhuǎn)等行針手法。

1.6 觀察指標

1.6.1 主要療效指標

觀察各組干預前、干預30 d后心功能及NT-proBNP的變化。干預前后應(yīng)用Philips EPIQ5彩色多普勒超聲心動儀測量LVEF、LVEDD。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）試驗檢測NT-proBNP，在規(guī)定時間采集靜脈血，先分離，再標記血清，存儲于－80 ℃冰箱待用，具體操作嚴格按試劑盒說明書執(zhí)行。

1.6.2 次要療效指標

1）臨床癥狀評分：記錄主要中醫(yī)癥狀或體征干預前、干預30 d后的頻率與評分變化，涉及小便短少、喘息、上下肢水腫、精神疲乏、氣短等。分數(shù)越低癥狀越輕，由3名本課題小組內(nèi)中醫(yī)類別主治醫(yī)師進行評估。2）6 min步行測試：受試者在安靜、通風的走廊里來回走動，讓病人盡可能快步行走6 min，記錄運動過程中出現(xiàn)的心絞痛（AP）、暈厥、呼吸困難、頭暈、乏力等表現(xiàn)，同時對6 min步行最長距離加以記錄。3）主要不良心血管事件（MACE）：干預結(jié)束后至6個月，經(jīng)由電話、門診隨訪形式記錄MACE的發(fā)生狀況。

1.7 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；方差分析（ANOVA）行秩和檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗，若期望頻率在5以下，采取Fisher確切概率法。采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組CHF氣虛血瘀證病人基線資料比較

本研究中觀察病例共脫落8例，實際完成196例，各組觀察對象基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 各組干預前后血清NT-proBNP水平比較

干預30 d后，4組病人NT-proBNP下降率由高到低分別為聯(lián)合組（51.60%）、強心湯組（45.14%）、臍針組（40.95%）、對照組（27.43%），較干預前NT-proBNP含量降低（P＜0.05），組間比較，聯(lián)合組低于臍針組和對照組（P＜0.05），臍針組、強心湯組低于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 各組干預前后心功能指標比較

經(jīng)干預30 d后4組病人病情均有一定程度改善（P＜0.05），聯(lián)合組干預后LVEF水平高于臍針組與對照組（P＜0.05）；聯(lián)合組干預后LVEDD水平低于臍針組、強心湯組與對照組（P＜0.05），強心湯組LVEDD水平低于臍針組與對照組（P＜0.05）。詳見表2。

2.4 各組干預前后6 min步行距離比較

在6 min步行距離方面，經(jīng)干預后的4組病人較干預前皆有提高（P＜0.05）；組間對比，聯(lián)合組6 min步行距離長于臍針組與對照組，臍針組與強心湯組長于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

2.5 各組干預前后臨床癥狀積分比較

干預30 d后各組病人各項中醫(yī)癥狀積分較干預前均有不同程度改善（P＜0.05），聯(lián)合組在氣短、肢體水腫方面改善優(yōu)于強心湯組（P＜0.05），余癥狀積分均優(yōu)于臍針組與對照組（P＜0.05）。詳見表3。

2.6 各組隨訪MACE發(fā)生情況

干預結(jié)束至6個月內(nèi)，臍針組和聯(lián)合組有2例發(fā)生心力衰竭加重再住院，強心湯組有3例發(fā)生心力衰竭加重再住院，對照組有1例發(fā)生心源性死亡，4例發(fā)生心力衰竭加重再住院，各組MACE發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

中醫(yī)學認為“心主血脈”，心氣和，助血行，血行通暢，有效滋養(yǎng)全身形體官竅。若心氣缺乏，血行無力，無法榮養(yǎng)形神，可見乏力、喘息、勞則加重等癥狀，同時陽氣在時間發(fā)展下被耗損，慢慢出現(xiàn)陽虛；長期以往，陰陽皆虛，導致心衰病的出現(xiàn)。岐黃學者、廣西名老中醫(yī)盧健棋教授提出，CHF的發(fā)病機制是本虛標實為主，病機之本為氣虛，標為瘀、水、痰，并且存在于CHF的整個病程中。鑒于此，以益氣、溫陽、活血、利水為治則之法被廣泛應(yīng)用于治療CHF，但嶺南為高濕環(huán)境，易聚濕生痰，并且在生活文化、飲食與氣候上具有獨特性，導致痰、水、濕等濁邪的蘊結(jié)難以化解，久病難愈，因此，盧健棋教授在此前治療基礎(chǔ)上加之祛瘀濕毒、通調(diào)水道之法，以此為理論，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗創(chuàng)立強心湯，方中以黃芪、熟附子共奏補氣溫陽之效，黨參益氣，桂枝助陽為臣，四藥君臣相配取于《醫(yī)學金典》中“補后天之氣無如人參，補先天之氣無如附子”之寓；玉竹養(yǎng)陰，茯苓健脾養(yǎng)心利水，合黃芪、黨參可增強前二者補氣養(yǎng)陰之功，加之茯苓有滲濕利水之功，配桂枝可溫化滲利、通調(diào)水道，同時玉竹配茯苓又可滋養(yǎng)陰液，防病久傷陰；佐以白術(shù)健脾燥濕化痰，而丹參、川芎可行氣活血祛瘀、瘀滯則消；柏子仁養(yǎng)心安神，葶藶子瀉肺利水、通利水道；桂枝配炙甘草辛甘通益心陽，炙甘草補中益氣、調(diào)和諸藥為使。

結(jié)合大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，氣虛血瘀證不僅為CHF的常見證型，且為發(fā)病初期的主要證型，而張衛(wèi)麗等［9-10］研究也驗證了此觀點，盡早干預可獲得良好預后?，F(xiàn)代藥理學研究表明，黃芪甲苷可通過抑制心肌組織炎癥反應(yīng)水平、改善心肌微血管功能，發(fā)揮抗大鼠心肌損傷作用，且高劑量黃芪甲苷可抑制轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）/Smad3信號通路激活，從而改善內(nèi)皮細胞功能，降低心肌細胞凋亡率，減緩CHF的發(fā)展進程［11-12］，且黃芪與黨參的藥對中所含的黃酮類化合物可通過調(diào)節(jié)腫瘤壞死因子（TNF）通路及其下游磷脂酰肌醇-3-激酶（PI3K）/絲氨酸/蘇氨酸激酶（AKT）或ERK1/2信號通路緩解內(nèi)皮功能障礙和心臟肥大進展過程［13］；茯苓可提升心肌收縮力、改善血流動力學［14］；玉竹可提升脂質(zhì)代謝［15］，且具負性肌力效能［16］；熟附子配炙甘草可通過調(diào)控Toll樣受體4/核因子-κB（Toll-like receptors 4/nuclear factor kappa-B，TLR4/NF-κB）信號通路降低小鼠的炎癥水平和心室重塑［17］；桂枝通過擴張冠狀動脈，增加血流量，調(diào)節(jié)血壓，提高平均心率，糾正心臟自主神經(jīng)失衡［18］；白術(shù)可抑制氧化應(yīng)激和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活，使被異丙腎上腺素（ISO）誘導的SD大鼠血流動力學參數(shù)水平逐漸正?；?，并減輕心肌病理損傷，降低NT-proBNP水平，抑制心肌發(fā)生肥厚及纖維化等重構(gòu)事件［19］；丹參中的主要有效成分丹參素可降低受損心臟的氧化應(yīng)激炎癥反應(yīng)和細胞凋亡水平［20］，且配川芎對心臟有明顯協(xié)同作用，可提高心臟組織中丹酚酸B（Sal B）、迷迭香酸（RA）、精酸（LA）和阿魏酸（FA）等酚酸含量，對心肌缺血損傷和抗心肌缺血再灌注效果明顯［21］；葶藶子能改善心室重構(gòu)及心功能［22-23］；此外，柏子仁可增加海馬組織γ-氨基丁酸（GABA）的水平和降低血糖水平，對CHF病人發(fā)揮一定抗焦慮效能［24］。臍針療法中針刺神闕，可對臟腑活動施以有效調(diào)節(jié)，有減痛止痛、行氣活血之功，且區(qū)別于其他針法有內(nèi)外兼治、一穴多治、一穴多效、一穴多針等優(yōu)點［25］。本研究對兼證不同的CHF病人實施相應(yīng)的臍針療法，如雷風相搏和水火既濟手法可補益陰陽、調(diào)暢情志；山澤通氣和水火既濟手法可化濁排尿、利水滲濕、溫陽益腎；真武三針可補腎壯陽、利尿化濁。

本研究中干預后病人血清NT-proBNP、心功能、6 min步行距離水平和臨床癥狀評分均可作為CHF篩查、診斷與鑒別診斷指標，也是對病情狀況、生活質(zhì)量預后評估的關(guān)鍵指標。本研究中聯(lián)合組改善上述指標水平較單一臍針或單一強心湯作用更為明顯，表明在常規(guī)抗CHF的藥物基礎(chǔ)上服用強心湯，并運用傳統(tǒng)臍針療法對CHF病人進行治療收益頗豐，在降低中醫(yī)證候評分、改善心功能相關(guān)指標。

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（收稿日期：2022-09-04）

（本文編輯王雅潔）

基金項目 國家自然科學基金項目（No.82160887）；廣西自然科學基金項目（No.2021JJB140027，2021JJA140661）

通訊作者 龐延，E-mail：271528495@qq.com

引用信息 林浩，盧健棋，熊沖，等.強心湯聯(lián)合臍針治療慢性心力衰竭的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，202 21（15）：2811-2815.