心臟磁共振對(duì)冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死的診斷價(jià)值

摘要 綜述心臟磁共振對(duì)冠狀動(dòng)脈非梗阻性心肌梗死的診斷價(jià)值。冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死是由多種病因所導(dǎo)致，明確其診斷是一個(gè)難題，而心臟磁共振作為一項(xiàng)無創(chuàng)檢查，能準(zhǔn)確定位心肌梗死部位、評(píng)估梗死程度，為有心肌梗死臨床表現(xiàn)及體征，但無影像學(xué)證據(jù)的冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死病人提供診斷和治療的依據(jù)。

關(guān)鍵詞 冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死；心臟磁共振；診斷價(jià)值；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.15.015

冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是在冠狀動(dòng)脈狹窄＜50%的前提下，心肌細(xì)胞因?yàn)槿毖鶎?dǎo)致的壞死，常規(guī)的影像學(xué)檢查難以確診［1］。心臟磁共振（CMR）成像技術(shù)憑借其較高的時(shí)間、空間分辨力以及準(zhǔn)確性，不僅能更加準(zhǔn)確地進(jìn)行梗死定位及梗死的范圍評(píng)估，同時(shí)也對(duì)心肌活性、微血管損傷程度、心臟功能狀況進(jìn)行綜合判斷，幫助醫(yī)師更好地對(duì)MINOCA病人進(jìn)行臨床診斷、個(gè)體化治療，為預(yù)后恢復(fù)提供全面的參考信息，有效降低病人的致殘率和死亡率［2］。

1 流行病學(xué)

MINOCA常發(fā)生在急性冠脈綜合征（ACS）病人中，是一個(gè)具有多種潛在病因的疑難病癥［3］。多項(xiàng)研究表明，MINOCA的患病率為1%～15%，其1年內(nèi)不良事件及再入院率較高［4-6］。與冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死（MICAD）相比，MINOCA病人較年輕、女性占比較高、較少合并冠心病危險(xiǎn)因素［ 5-6］。

2 診 斷

診斷MINOCA需要滿足兩個(gè)條件：1）符合心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)；2）冠狀動(dòng)脈狹窄＜50%［1］。

3 發(fā)病機(jī)制

3.1 心外膜病變

3.1.1 冠狀動(dòng)脈痙攣

心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣是冠狀動(dòng)脈血管一過性的收縮引起血管部分或完全閉塞，從而導(dǎo)致心肌缺血，長期痙攣而致MINOCA，好發(fā)于40～70歲的女性病人，與吸煙、糖尿病、高血壓等危險(xiǎn)因素相關(guān)［7］。冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生機(jī)制可能涉及內(nèi)皮功能障礙、慢性炎癥、對(duì)血管收縮劑如兒茶酚胺等的反應(yīng)增加、自主神經(jīng)張力的增加和遺傳易感性等［8-9］。乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)可用于診斷冠狀動(dòng)脈痙攣，其陽性時(shí)出現(xiàn)胸痛、缺血性ST段一過性抬高、冠狀動(dòng)脈管壁直徑減小＞90%、硝酸甘油可逆轉(zhuǎn)痙攣，但此診斷的敏感性較低［10］。

3.1.2 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂是導(dǎo)致MINOCA的常見病因，斑塊向周圍延伸，而不侵入管腔壁，斑塊破裂形成的血栓隨著血流阻塞遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈，隨后血栓進(jìn)行自發(fā)性纖維蛋白溶解，因此，有創(chuàng)檢查冠狀動(dòng)脈造影（CAG）及計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）未能發(fā)現(xiàn)明顯閉塞，但長期的阻塞就會(huì)導(dǎo)致心肌梗死［11］。

3.2 冠狀動(dòng)脈微血管病變

3.2.1 冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙（CMD）

CMD主要發(fā)生于女性，微循環(huán)的功能和結(jié)構(gòu)異?？蓪?dǎo)致在沒有心外膜狹窄的情況下缺血壞死。Cui等［12］研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)指數(shù)、低密度脂蛋白、膽固醇升高可能是CMD的獨(dú)立預(yù)測因素，但Sechtem等［13］研究表明，其發(fā)生與炎癥相關(guān)的新風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物關(guān)聯(lián)性更大。Bairey Merz等［14］研究發(fā)現(xiàn)，CMD的嚴(yán)重程度比心血管傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素能更好地預(yù)測MINOCA病人主要不良心臟事件的發(fā)生情況，因此，早期識(shí)別CMD實(shí)現(xiàn)早期治療有利于減少主要不良事件的發(fā)生，有利于預(yù)后評(píng)估和病人分層，以實(shí)現(xiàn)最佳藥物治療。

3.2.2 冠狀動(dòng)脈血栓/栓塞

冠狀動(dòng)脈血栓/栓塞是引起MINOCA常見病因，其可能由遺傳性或獲得性血栓性疾病引起，栓子可來源于冠狀動(dòng)脈和（或）全身血管，進(jìn)而阻塞微循環(huán)導(dǎo)致梗死［15］。Scalone等［16］研究報(bào)道顯示，遺傳性疾病病人此病患病率為14%，而獲得性疾病未有系統(tǒng)性研究。冠狀動(dòng)脈血栓/栓塞在冠狀動(dòng)脈造影表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，長期閉塞后在CMR上表現(xiàn)為血流中斷的遠(yuǎn)端血管供血區(qū)域的晚期釓增強(qiáng)（LGE），由冠狀動(dòng)脈血栓/栓塞導(dǎo)致的MINOCA的預(yù)后取決于栓子的類型、大小以及梗死的部位。

4 CMR在MINOCA中的應(yīng)用

4.1 磁共振心肌灌注成像（MRMPI）技術(shù)評(píng)估MINOCA心肌灌注

MINOCA病人存在微血管功能障礙時(shí)會(huì)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血流量減少，可通過測量冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（CFR）表示冠狀動(dòng)脈血流減少。CFR是指冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張最大時(shí)血流量增加的潛在能力，可通過測定冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR），即向冠狀動(dòng)脈輸注腺苷引起充血，獲得狹窄處最大血流同無狹窄處可獲得的最大血流之比來評(píng)價(jià)CFR，但FFR的測量方法是有創(chuàng)的，僅能在冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管插入時(shí)測量，同時(shí)又具有輻射性，因此對(duì)MINOCA病人具有一定的傷害并且檢測方法局限。研究表明，在冠狀動(dòng)脈狹窄＞50%和＜50%的病人中，F(xiàn)FR值無差異且有很大的重疊性，而心肌灌注儲(chǔ)備指數(shù)（MPRI）值有顯著的差異，可以根據(jù)其區(qū)分大致狹窄程度［17］。MRMPI是一項(xiàng)無創(chuàng)、無輻射的新興技術(shù)，通過檢測MPRI來定量評(píng)估心肌灌注儲(chǔ)備，此技術(shù)的原理是在注入Gd-DTPA對(duì)比劑后正常心肌組織首過灌注正常，而局部有微循環(huán)障礙的無對(duì)比劑或很少對(duì)比劑進(jìn)入心肌梗死區(qū)，表現(xiàn)為首過灌注時(shí)病變心肌信號(hào)減低。MPRI的優(yōu)勢還體現(xiàn)在心外膜無狹窄的糖尿病和（或）高血壓病人，其存在微血管內(nèi)皮功能障礙，F(xiàn)FR檢測不出，而MRPI可能降低，MRPI以高敏感性（88%）及高特異性（90%）區(qū)分血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)的冠狀動(dòng)脈病變［17］。另有研究發(fā)現(xiàn)，MPRI是主要心血管不良事件（MACES）的獨(dú)立預(yù)測因子，并提出了當(dāng)MPRI閾值≤1.47，在5.5年的隨訪中MACES的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍［9］。MRMPI在評(píng)估MINOCA病人因微循環(huán)障礙導(dǎo)致的心肌灌注不足以及預(yù)后發(fā)揮的價(jià)值越來越大。CMR顯示微循環(huán)障礙示例詳見圖1。

4.2 特征追蹤心臟磁共振技術(shù)（CMR-FT）在MINOCA中的應(yīng)用

CMR-FT基于亮血電影圖像，勾畫出每幀上的心內(nèi)膜及心外膜的邊界，通過光流技術(shù)完成對(duì)整個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)心肌運(yùn)動(dòng)的追蹤，對(duì)早期心肌功能異常的檢測具有一定的價(jià)值［18］。CMR-FT靠心肌應(yīng)變及心肌扭轉(zhuǎn)評(píng)估心肌功能，心肌應(yīng)變包括縱向應(yīng)變、徑向應(yīng)變及周向應(yīng)變，可識(shí)別心肌梗死的程度及鑒別心肌梗死的類型（心內(nèi)膜下或透壁下梗死）。研究表明，心肌應(yīng)變對(duì)心肌梗死的診斷價(jià)值優(yōu)于傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)心功能的參數(shù)，還能早期診斷左室重構(gòu)，延緩從心功能不全發(fā)展為心力衰竭的進(jìn)程，利于早期診斷、抗重構(gòu)治療；CMR-FT的縱向應(yīng)變值是急、慢性心肌梗死病人發(fā)生不良事件和死亡的獨(dú)立預(yù)測因子，CMR-FT對(duì)MINOCA診斷及預(yù)測不良事件的價(jià)值逐漸上升，有望成為診斷MINOCA的常規(guī)檢查方法［19-21］。CMR檢測MINOCA心肌應(yīng)變示例詳見圖2。

4.3 CMR中的T1 mapping及T2 mapping在MINOCA中的應(yīng)用

MINOCA病人在發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，心肌缺血及代謝異常導(dǎo)致心肌水腫。T1 mapping作為一種新技術(shù)發(fā)展迅速，在評(píng)價(jià)心肌水腫和心肌纖維化等方面表現(xiàn)出較大的優(yōu)勢。在增強(qiáng)掃描以前，可以測量組織的T1值（Native T1）。使用對(duì)比劑后會(huì)縮短組織的T1時(shí)間（Enhance T1）。通過這兩個(gè)值，再結(jié)合血細(xì)胞容積（HCT）可以計(jì)算出心肌的細(xì)胞外容積（ECV）。因此，可通過測量T1值和ECV分?jǐn)?shù)改變來反映心肌損傷的程度，為MINOCA心肌梗死的診療提供參考。T2 mapping技術(shù)可定量精確測量橫向弛豫時(shí)間即T2時(shí)間，并可通過對(duì)圖像中每個(gè)像素后處理生成空間對(duì)應(yīng)的偽彩圖，以不同顏色反映T2值的高低，對(duì)水腫的顯示具有更高的靈敏度和特異度。研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死水腫高信號(hào)區(qū)即危險(xiǎn)區(qū)的大小是決定心肌梗死面積的一個(gè)重要因素。Carberry等［22］研究發(fā)現(xiàn)，在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病人慢性期仍能觀察到心肌持續(xù)T2高信號(hào)，可能與心肌持續(xù)的炎癥反應(yīng)相關(guān)，且持續(xù)T2高信號(hào)與心肌梗死嚴(yán)重程度及心臟不良事件相關(guān)。綜上所述，T2 mapping技術(shù)是一項(xiàng)有效評(píng)價(jià)MINOCA病人早期缺血再灌注損傷的無創(chuàng)成像方式。T2 mapping顯示心肌水腫示例詳見圖2。

4.4 LGE在MINOCA中的應(yīng)用

CMR中的LGE可直接檢測MINOCA病人梗死心肌的位置和范圍，清晰顯示其透壁程度，能夠全面、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)梗死心肌的三維分布，從而全面評(píng)價(jià)心肌活性，已發(fā)展成為一種無創(chuàng)性鑒別心肌梗死的優(yōu)選方法，并已廣泛應(yīng)用于心肌梗死的定性和定量評(píng)估［23］。LGE原理是通過冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射Gd-DTPA，Gd-DTPA能夠縮短組織的T1豫弛時(shí)間，梗死心肌中的對(duì)比劑濃度較正常心肌高，其對(duì)應(yīng)的T1時(shí)間較短，在T1W1序列中的信號(hào)強(qiáng)度較強(qiáng)。根據(jù)LGE的范圍可鑒別心肌梗死的類型，當(dāng)透壁程度＜50%為心內(nèi)膜下梗死，若＞50%為透壁梗死［24］。研究表明，LGE不僅可以高敏感度識(shí)別急性心肌梗死（99%）與慢性心肌梗死（94%），還可以指導(dǎo)再血管化治療，根據(jù)研究得出LGE透壁程度＜25%時(shí)，再血管化治療后90%病人局部心肌功能會(huì)提高；25%～75%時(shí)，50%病人局部心肌功能會(huì)提高；＞75%時(shí)，僅4%病人局部心肌功能得到改善［25］。LGE與MINOCA的預(yù)后相關(guān)，當(dāng)一個(gè)心肌節(jié)段出現(xiàn)LGE時(shí)MACES的風(fēng)險(xiǎn)增加1倍，3個(gè)或更多心肌節(jié)段的受累其風(fēng)險(xiǎn)幾乎增加了2倍［26-27］。此外，LGE還可區(qū)分與MINOCA臨床表現(xiàn)相似的擴(kuò)張型心肌病導(dǎo)致的心肌梗死，MINOCA延遲強(qiáng)化按照冠狀動(dòng)脈走行分布，主要為心內(nèi)膜下強(qiáng)化及透壁強(qiáng)化，而擴(kuò)張型心肌病不按照冠狀動(dòng)脈走行分布，表現(xiàn)為不典型部位強(qiáng)化（肌壁間、片狀、彌漫性），且多數(shù)病人未見延遲強(qiáng)化。因此，LGE在MINOCA中發(fā)揮著越來越重要的作用。前壁心肌梗死和下壁心肌梗死出現(xiàn)LGE延遲強(qiáng)化示例詳見圖4。

5 小結(jié)與展望

CMR對(duì)MINOCA的診斷、鑒別、梗死位置、范圍程度、評(píng)估心肌活性及預(yù)后具有很高的臨床價(jià)值，逐漸成為MINOCA病人重要的影像學(xué)檢查工具，實(shí)現(xiàn)MINOCA病人的早期診斷、早期干預(yù)，減少M(fèi)INOCA病人因胸痛反復(fù)再住院率及減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以降低心血管不良事件的發(fā)生。但CMR只能確診非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病病人出現(xiàn)了心肌梗死，但不能診斷其病因，還需在其他檢查的輔助下確定其病因。

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（收稿日期：2022-08-29）

（本文編輯鄒麗）

基金項(xiàng)目 國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（No.81970313）；蚌埠醫(yī)學(xué)院512人才培育計(jì)劃（No.by51201317，by51201105）；蚌埠醫(yī)學(xué)院自然科學(xué)研究重點(diǎn)項(xiàng)目（No.2020byzd109）

通訊作者 李妙男，E-mail：524760484@qq.com

引用信息 丁絲雨，包炳蔚，季春斐，等.心臟磁共振對(duì)冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死的診斷價(jià)值［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，202 21（15）：2795-2799.