基于數(shù)據(jù)挖掘探討張立晶教授治療PCI術(shù)后病人的用藥規(guī)律

摘要 目的：基于數(shù)據(jù)挖掘探討張立晶教授治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后的處方用藥特點(diǎn)和配伍規(guī)律。方法：收集2021年5月1日—2022年3月1日北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院張立晶教授門(mén)診診治的PCI術(shù)后病人的資料，篩選后提取方藥信息，錄入Microsoft Excel 2016，統(tǒng)計(jì)中藥的性味歸經(jīng)應(yīng)用頻次，采用SPSS 24.0、SPSS Modeler 18.0軟件統(tǒng)計(jì)高頻藥物，并對(duì)其進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則及聚類(lèi)分析。結(jié)果：共納入方劑129首，涉及中藥168味，藥性以平、溫、寒為主；藥味以甘、苦、辛為主；歸經(jīng)以入肺經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)的藥物為主；關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的藥物組合為麥冬-石斛-牛膝-黃芪，太子參-枳實(shí)-牛膝，麥冬-石斛-太子參；基于聚類(lèi)分析形成了5個(gè)藥物組合。結(jié)論：張立晶教授治療PCI術(shù)后病人以補(bǔ)虛瀉實(shí)、平調(diào)陰陽(yáng)為治則，以“益氣養(yǎng)陰活血”為治療大法，核心藥物為黃芪、麥冬、太子參、牛膝。

關(guān)鍵詞 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；張立晶；數(shù)據(jù)挖掘；中醫(yī)藥；用藥規(guī)律

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.15.005

Based on the Data Mining Analysis of Professor Zhang Lijing′s Medication Rule in the Treatment of Patients after PCI

LIU Yong， LIU Jia， NIU Chaofeng， LI Jingen， XIAO Di， WANG Xiangbao， ZHANG Lingxia， WU Qi， ZHANG Lijing

Dongfang Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China

Corresponding Author ZHANG Lijing， E-mail： dzmyyccu@163.com

Abstract Objective：To explore the compatibility rules of Professor Zhang Lijing for patients after percutaneous coronary intervention（PCI） based on data mining.Methods：Data of PCI patients treated by Professor Zhang Lijing were collected.The recipe information was extracted and entered into Microsoft Excel 2016 to calculate the frequency of application of TCM.SPSS 24.0 and SPSS Modeler 18.0 were used to calculate the high frequency drugs，and the association rules and cluster analysis were carried out.Results：A total of 129 prescriptions were included，involving 168 traditional Chinese medicines.The medicinal properties were

flat，warm and，cold.The medicinal flavors were sweet，bitter and acrid.The meridians entered the lung，spleen，stomach，liver，heart，and kidney meridians.Based on cluster anahsis，there were five close drug combination：Ophiopogon japonicus-Dendrobium-Achyranthes-Astragalus，Taizishen-Citrus-Achyranthes，Ophiopogon japonicus-Dendrobium-Taizishen.Conclusion：Professor Zhang Lijing treats patients after PCI with the principles of invigorating deficiency and reducing excess，pacifying Yin and Yang，and taking \"replenishing Qi，nourishing Yin and activating blood\" .The core drugs are Astragalus，Ophiopogon japonicus，Taizishen，and Achyranthes.

Keywords percutaneous coronary intervention， PCI; Zhang Lijing; data mining; traditional Chinese medicine; medication rule

目前，我國(guó)心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，患病人數(shù)約3.3億人，其中冠心病1 139萬(wàn)人，且冠心病相關(guān)死亡率增幅超過(guò)了全球95%的國(guó)家，是嚴(yán)重威脅我國(guó)居民身體健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一［1-2］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）仍是目前阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的主要血運(yùn)重建策略之一，全球每年約進(jìn)行500萬(wàn)例PCI手術(shù)［3］。中醫(yī)并無(wú)“PCI”的概念，將冠心病統(tǒng)一歸為“胸痹”“心痛”等范疇，病機(jī)多從“陽(yáng)微陰弦”立論，如《金匱要略》曰：“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者責(zé)其極虛也”，多認(rèn)為本虛是導(dǎo)致胸痹的主要原因，《類(lèi)證治裁》亦云：“胸痹胸中陽(yáng)微不運(yùn)，久則陰乘陽(yáng)位而為痹結(jié)也”。張立晶教授師從陳可冀院士、胡大一教授，從事心血管疾病的臨床、教學(xué)及科研工作30余年，尤其擅長(zhǎng)冠心病的介入治療，并重視PCI術(shù)后病人的管理隨訪(fǎng)，中醫(yī)繼承了陳可冀院士活血化瘀的主要思想，對(duì)PCI術(shù)后的辨證治療有獨(dú)到的見(jiàn)解。本研究對(duì)張立晶教授治療PCI術(shù)后病人的用藥進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，歸納其處方規(guī)律，以期為廣大中醫(yī)臨床醫(yī)師提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源

連續(xù)選取2021年5月1日—2022年3月1日張立晶教授于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院心血管內(nèi)科門(mén)診診治的PCI術(shù)后病人129例作為研究對(duì)象。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考病人住院病歷及冠狀動(dòng)脈造影的影像學(xué)資料，明確診斷為PCI術(shù)后，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后、藥物球囊經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

PCI術(shù)后≥6個(gè)月；連續(xù)于張立晶教授門(mén)診就診時(shí)間≥2個(gè)月；基本病例資料完整，包括就診日期、姓名、性別、年齡、診斷和完整中藥處方；病人自覺(jué)胸悶、胸痛、乏力等癥狀緩解。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并嚴(yán)重的肝腎功能不全、血液系統(tǒng)等原發(fā)病、惡性腫瘤者；中藥過(guò)敏者；于張立晶教授門(mén)診就診期間，同時(shí)服用其他中藥處方者；近1個(gè)月內(nèi)因心絞痛住院治療者。

1.5 方法

1.5.1 中藥名稱(chēng)規(guī)范化處理

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出病例資料后，依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》［4］和《中藥學(xué)》［5］對(duì)中藥名稱(chēng)進(jìn)行規(guī)范化處理，對(duì)因炮制方法等原因?qū)е滤幟町惖乃幬镞M(jìn)行統(tǒng)一命名，如“姜厚樸”統(tǒng)一為“厚樸”，“北柴胡”統(tǒng)一為“柴胡”，“丹皮”統(tǒng)一為“牡丹皮”等。

1.5.2 數(shù)據(jù)錄入及處理

采用Excel 2016建立數(shù)據(jù)集，提取并錄入病人的就診日期、姓名、性別、年齡、診斷和完整中藥處方等原始病歷信息。統(tǒng)計(jì)藥物名稱(chēng)、性味、歸經(jīng)的使用頻率，根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》［4］和《中藥學(xué)》［5］對(duì)藥物性味、歸經(jīng)進(jìn)行補(bǔ)充。同時(shí)，完成數(shù)據(jù)核對(duì)，以確保錄入數(shù)據(jù)的完整性及準(zhǔn)確性。采用SPSS 24.0進(jìn)行聚類(lèi)法繪制聚類(lèi)分析樹(shù)狀圖，采用SPSS Modeler 18.0進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析與繪制復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖。

2 結(jié) 果

2.1 用藥頻次分析

本研究共納入129首處方，涉及中藥168味，累積使用頻次2 019次，選取使用頻次≥30次的藥物（共18味）為高頻藥物，累計(jì)頻次940次，占總頻次的46.56%。使用頻次排名前10位的中藥依次為黃芪（3.96%）、麥冬（3.81%）、太子參（3.52%）、牛膝（3.42%）、石斛（3.42%）、葛根（3.07%）、生地黃（2.87%）、木香（2.77%）、北沙參（2.63%）、枳實(shí)（2.38%），以上10味中藥總使用頻次占總頻次的31.85%。詳見(jiàn)表1。

2.2 性、味、歸經(jīng)頻次分析

168味藥物包含藥性9種、藥味9種，其中藥物四氣以寒（41.7%）、溫（31.2%）、平（21.6%）為主，五味偏甘（38.2%）、苦（30.2%）、辛（20.3%）；藥物歸經(jīng)涉及十二經(jīng)，多歸于肺、脾、胃、肝、心、腎經(jīng)，其中以肺經(jīng)（18.8%）最多，其次為脾經(jīng)（15.4%）、胃經(jīng)（14.9%）、肝經(jīng)（14.6%）、心經(jīng)（10.6%）、腎經(jīng)（10.6%），膽、大腸、心包、膀胱、三焦、小腸經(jīng)等用藥較少，共計(jì)占比15.1%。詳見(jiàn)表2～表4。

2.3 中藥關(guān)聯(lián)分析

運(yùn)用Apriori算法對(duì)頻次≥30次的高頻中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，采用支持度和置信度表示中藥配伍關(guān)系的效用性。設(shè)置支持度為20%（前項(xiàng)和后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)在所有處方中的概率），置信度為80%（前項(xiàng)出現(xiàn)的前提下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率），結(jié)果顯示，符合條件的共14組，分別為：麥冬-石斛-牛膝-黃芪，太子參-枳實(shí)-牛膝，麥冬-石斛-太子參，麥冬-木香-石斛，麥冬-石斛-黃芪，麥冬-厚樸-黃芪，太子參-枳實(shí)-木香，太子參-枳實(shí)-黃芪，黃芪-酸棗仁-牛膝，太子參-枳實(shí)-麥冬，黃芪-厚樸-麥冬，生地黃-牡丹皮，黃芪-牛膝-麥冬，木香-枳實(shí)-黃芪。詳見(jiàn)表5、圖1。

2.4 中藥聚類(lèi)分析

運(yùn)用Ward 聚類(lèi)法對(duì)使用頻次≥30次的18味中藥進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)分析，聚類(lèi)樹(shù)狀圖結(jié)果顯示中藥可分為3類(lèi)，第1類(lèi)為生地黃-牡丹皮-石斛-北沙參-葛根，第2類(lèi)為黃芪-麥冬-太子參-牛膝，其余諸藥為第3類(lèi)，第3類(lèi)又分為3個(gè)中類(lèi)，分別是柴胡-川芎-酸棗仁，枳實(shí)-厚樸-木香，茯苓-陳皮-百合。詳見(jiàn)圖2。

3 討 論

冠心病PCI術(shù)后歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦……所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，認(rèn)為胸痹心痛的病性為本虛標(biāo)實(shí)，奠定了胸痹辨證論治的基礎(chǔ)。病因包括素體本虛、外感時(shí)邪、飲食失節(jié)、情志內(nèi)傷等，病位在心，與其他四臟亦相關(guān)。病理因素包括瘀血、痰濁等［6］，治療上可分為發(fā)作時(shí)對(duì)癥治療和緩解期辨證治療［7］。

3.1 藥物性味、歸經(jīng)分析

張立晶教授治療PCI術(shù)后的中藥藥性以平、溫、寒為主，平性藥是介于寒熱之間而偏性不顯著的一類(lèi)中藥，藥性平和、溫涼偏差小，可隨證配伍，適用范圍廣，從張立晶教授高頻用藥中也可看出太子參、牛膝皆為平性藥，共奏補(bǔ)氣活血之效。寒屬陰，溫屬陽(yáng)，四氣之中寓有陰陽(yáng)，王好古云：“夫氣者天也，溫?zé)崽熘?yáng)；寒涼天之陰，陽(yáng)則升，陰則降”，寒溫并用，寓之陰陽(yáng)并調(diào)。另一方面，張立晶教授認(rèn)為PCI術(shù)后標(biāo)實(shí)以血瘀為主，瘀血因寒凝者，當(dāng)配伍溫里、溫通經(jīng)脈藥；因火熱而瘀熱互結(jié)者，宜配清熱涼血藥，其氣多屬寒涼，故也可理解寒溫并用之緣由，由此也體現(xiàn)出張立晶教授治療PCI術(shù)后“隨證加減”的思想，并非拘泥于一方一藥。

藥味以甘、苦、辛為主，甘能補(bǔ)、能緩，具有補(bǔ)益的作用，滋養(yǎng)補(bǔ)虛的藥物多具有甘味；苦能燥、能堅(jiān)，具有清熱瀉火、燥濕、堅(jiān)陰等作用，清熱瀉火、瀉火存陰的藥物多具有苦味；辛能散、能行，行氣藥和活血藥多具有辛味，故辛味藥多用于氣血阻滯之證，3者合用共奏補(bǔ)虛、活血、清熱之效，印證了張立晶教授“益氣養(yǎng)陰活血”的治療大法?！夺t(yī)門(mén)法律》曰：“心痛者脈必伏……不勝其痛，脈自伏也……溫散之后，可陰陽(yáng)平補(bǔ)之”，也表明了益氣養(yǎng)陰以平補(bǔ)陰陽(yáng)治療“心痛”的觀(guān)點(diǎn)。

張立晶教授治療PCI術(shù)后的中藥藥物歸經(jīng)以肺、脾、胃、肝、心、腎為主，其中肺經(jīng)占比高達(dá)18.8%，“肺朝百脈、主治節(jié)”，具有輔助心行血于周身的生理功能。全身的血液經(jīng)肺的呼吸進(jìn)行氣體交換，而后運(yùn)行于全身，此過(guò)程賴(lài)于肺氣的推動(dòng)，如《素問(wèn)·平人氣象論》言：“人一呼脈再動(dòng)，一吸脈亦再動(dòng)”。張立晶教授認(rèn)為黃芪和太子參兩味藥均歸于脾、肺經(jīng)，為補(bǔ)脾肺之佳品，肺氣充足，推動(dòng)有力，可保證血液的正常運(yùn)行，同時(shí)藥理學(xué)研究也證明黃芪、太子參具有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、抗應(yīng)激等作用［8-9］，對(duì)于PCI術(shù)后病人的血管保護(hù)作用也顯得尤為重要。脾為后天之本，氣血生化之源；胃為太倉(cāng)，水谷氣血之海，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行”，張立晶教授重視肺、脾、胃三經(jīng)的藥物使用，也體現(xiàn)了其“補(bǔ)虛”治本的重要思想。且張教授認(rèn)為本虛以氣虛和陰虛為主，其原因主要有：PCI術(shù)后病人多為中老年，素體本虛；PCI可在短時(shí)間內(nèi)使血流運(yùn)行通暢，發(fā)揮去除瘀滯的作用，但該種迅速解決瘀滯的“侵入性方法”可看作是所謂的“破血”作用，而破血?jiǎng)t有耗氣傷血之弊；PCI術(shù)后病人長(zhǎng)期服藥，易產(chǎn)生焦慮抑郁等情緒問(wèn)題，神思過(guò)用而耗傷氣陰。

3.2 藥物關(guān)聯(lián)、聚類(lèi)規(guī)則分析

通過(guò)Apriori算法對(duì)藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示，黃芪-牛膝-麥冬、麥冬-石斛-黃芪、麥冬-石斛-太子參的關(guān)聯(lián)規(guī)則支持度最高。可以看出相關(guān)性高的中藥組合主要集中在黃芪、麥冬、太子參、牛膝，此4種藥也居于高頻藥物的前4位，且在聚類(lèi)分析樹(shù)狀圖中也處于顯著地位，因而可將其視為張教授治療PCI術(shù)后的核心藥物?！侗静菥V目》謂黃芪為“補(bǔ)藥之長(zhǎng)”，善補(bǔ)脾肺之氣，如玉屏風(fēng)散、補(bǔ)中益氣湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等經(jīng)方中都重用黃芪。太子參藥性平、味甘，可補(bǔ)脾肺氣而養(yǎng)陰生津，黃芪與太子參二者常相須為用，補(bǔ)益之效大增。張立晶教授認(rèn)為PCI術(shù)后病人病位在心，但其余四臟均有所涉及，其中“肺為生氣之主，脾為生氣之源”，肺屬上焦，高居五臟六腑之上，負(fù)責(zé)輸布體內(nèi)津液，掌管氣血運(yùn)行。脾主運(yùn)化，可將水谷之精上輸心肺，化生為血和津液。脾氣和肺氣的充足，才能保證氣血的生成及運(yùn)行如常。無(wú)論是從高頻藥物，還是藥物的歸經(jīng)頻次，均可以看出張立晶教授在治療PCI術(shù)后“本虛”的用藥中，善補(bǔ)脾肺之氣。大樣本流行病學(xué)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后病人證候中氣虛血瘀證占80%以上［10］，2020年中華中醫(yī)藥協(xié)會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)等聯(lián)合發(fā)布的《冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛中西醫(yī)結(jié)合診療指南》［10］中也指出PCI術(shù)后的主要復(fù)合證型包括熱毒血瘀證，熱盛傷氣者，可加黃芪、人參、太子參補(bǔ)氣，從張立晶教授的“高頻用藥”以及用藥規(guī)律的關(guān)聯(lián)、聚類(lèi)分析中也可看出其重視黃芪、太子參的使用。麥冬歸于心、肺、胃經(jīng)，可養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺清心，與黃芪、太子參3者合用，為補(bǔ)氣養(yǎng)陰之佳品，且臨床上生脈散常用太子參代替人參，以太子參、麥冬、五味子組成，治療氣陰兩虛之胸痹等［11］。牛膝取其活血通經(jīng)、祛瘀止痛、引血下行之功效，且從高頻藥物及聚類(lèi)分析中可看出，張立晶教授常使用血府逐瘀湯中牛膝、柴胡、川芎、生地黃的配伍。

對(duì)使用頻次≥30次的中藥進(jìn)行聚類(lèi)分析，結(jié)果顯示可分為3類(lèi)，第1類(lèi)為生地黃-牡丹皮-石斛-北沙參-葛根，生地黃、牡丹皮二者合用可養(yǎng)陰清熱活血，石斛、北沙參補(bǔ)肺胃之陰、清肺胃之熱，為清補(bǔ)之品，諸藥合用進(jìn)一步增強(qiáng)養(yǎng)陰清熱活血之效；第2類(lèi)為黃芪-麥冬-太子參-牛膝，與張立晶教授的高頻用藥相對(duì)應(yīng)，取其補(bǔ)氣養(yǎng)陰活血之功。其余諸藥為第3類(lèi)，其中，酸棗仁、茯苓、川芎為“酸棗仁湯”中君、臣、佐藥，酸棗仁重用為君，甘酸質(zhì)潤(rùn)而入心、肝經(jīng)，可養(yǎng)血補(bǔ)肝、寧心安神；茯苓為臣藥，與君藥相伍，以助寧心安神除煩之功；佐以川芎之辛散，可調(diào)肝血而疏肝氣，與大量之酸棗仁相伍，辛散與酸收并用，補(bǔ)血與行血結(jié)合，具有養(yǎng)血調(diào)肝之妙。且PCI術(shù)后病人由于長(zhǎng)期服藥、社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力等原因，易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，故張立晶教授在補(bǔ)氣陰、活血的同時(shí)注重養(yǎng)心安神，常用酸棗仁湯加減。枳實(shí)、厚樸、木香配伍出自《普濟(jì)方》中的小承氣湯，原方由大黃、枳實(shí)、厚樸3味藥物組成，均有瀉下作用，其中厚樸行氣消滿(mǎn)，大黃、枳實(shí)瀉熱導(dǎo)滯。3藥合用，使實(shí)積消除，腑氣通暢，則諸證自解。臨床上張立晶教授觀(guān)察到，PCI術(shù)后病人常由于瘀而日久化熱，常出現(xiàn)大便秘結(jié)、口苦等表現(xiàn)，因此，使用小承氣湯加減消積除滯、通腑氣，在一定程度上可提高病人的生活質(zhì)量。然臨床變證諸多，面對(duì)具體病人時(shí)當(dāng)謹(jǐn)察病機(jī)，各司其屬，更不能拘泥于一方一藥。

綜上所述，本研究使用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)張立晶教授治療PCI術(shù)后病人的用藥規(guī)律進(jìn)行探析，張教授認(rèn)為PCI術(shù)后病人常由于素體虛弱、久病耗傷、思慮過(guò)度等原因，導(dǎo)致氣陰兩虛。故該病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以“氣虛”“陰虛”為主，標(biāo)實(shí)以血瘀為主，治療上以補(bǔ)虛瀉實(shí)、平調(diào)陰陽(yáng)為治則，以“益氣養(yǎng)陰活血”為治療大法，核心藥物為黃芪、麥冬、太子參、牛膝，同時(shí)注重臨證加減，改善病人的生活質(zhì)量。隨著冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)以及精準(zhǔn)醫(yī)療的不斷發(fā)展，2009年以來(lái)冠心病介入治療無(wú)論質(zhì)量還是數(shù)量都在穩(wěn)步發(fā)展中不斷提升，但20%～34%的血運(yùn)重建術(shù)后病人在西藥標(biāo)準(zhǔn)藥物治療下仍反復(fù)發(fā)作心絞痛，影響了病人的生活質(zhì)量及預(yù)后［7］，其原因與冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈微血管病變及心理因素等相關(guān)［12］。中藥具有多靶點(diǎn)、全方位的作用優(yōu)勢(shì)，在改善PCI術(shù)后病人癥狀、生活質(zhì)量等方面發(fā)揮著重要作用，值得進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2022-04-08）

（本文編輯鄒麗）

基金項(xiàng)目 北京市慢性病治未病干預(yù)方案項(xiàng)目（No.ZYZB-2020-196）；北京中醫(yī)藥大學(xué)重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目（No.2020-JYB-ZDGG-116）

作者單位 1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院（北京100078）；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院（北京100700）

通訊作者 張立晶，E-mail：dzmyyccu@163.com

引用信息 劉用，劉佳，牛超峰，等.基于數(shù)據(jù)挖掘探討張立晶教授治療PCI術(shù)后病人的用藥規(guī)律［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（15）：2730-2734.