老年心律失?；颊咚ト醅F(xiàn)狀及影響因素分析

吳銀銀 馬 原 竇俊凱 焦 敏 武儀冉 陶秀彬

1 皖南醫(yī)學(xué)院研究生院 安徽 蕪湖 241001;2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽 合肥 230012; 3 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 安徽 蕪湖 241004

衰弱主要指老年人因機(jī)能老化和(或)病理改變,生理儲備能力和抗應(yīng)激能力下降,導(dǎo)致肌肉、骨骼等多系統(tǒng)異常改變。衰弱的存在可預(yù)測老年人失能、殘疾、再入院率和死亡結(jié)局等。研究表明,心律失常與衰弱密切相關(guān),兩者具有共同發(fā)病機(jī)制和發(fā)病因素,如炎癥激活、神經(jīng)激素失調(diào)、代謝紊亂及高齡、多病共存等[1-2]。心律失常以心房顫動最為常見,其發(fā)生衰弱的概率為4.4%～75.4%[3]。研究發(fā)現(xiàn)低水平的健康素養(yǎng)能夠增加心血管疾病患者的住院率和死亡風(fēng)險,造成不良的健康結(jié)局[4]。運(yùn)動可以降低惡性心律失常的風(fēng)險和保護(hù)心肌,以防止缺血再灌注損傷,刺激心肌再生,并改善與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量和力量損失[5]。另有研究表明部分心律失?；颊叱３霈F(xiàn)步速下降與焦慮、抑郁及認(rèn)知能力和生活質(zhì)量下降,而衰弱患者也多伴有此類表現(xiàn)[6]。Rohrmann 等[7]認(rèn)為衰弱是動態(tài)的、復(fù)雜的,不是僅受單一因素影響,常由慢性病、營養(yǎng)等多種因素所造成。研究表明,心律失?；颊呷艉喜⑺ト?其心悸癥狀更明顯,生活質(zhì)量更低,抗凝治療效果更差。對心律失?；颊哌M(jìn)行衰弱篩查并予以早期預(yù)防和干預(yù),可提高患者的治療效果及生活質(zhì)量。目前國內(nèi)外研究房顫合并衰弱相關(guān)因素的文獻(xiàn)報道較多,其研究內(nèi)容多局限于一般臨床資料,本研究欲全面探討心律失?；颊咚ト跤绊懸蛩?為優(yōu)化臨床醫(yī)療決策提供思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法,選取2022年3月—2022年7月蕪湖市某三甲醫(yī)院老年科和心血管內(nèi)科住院的220例老年心律失?；颊咦鳛檠芯繉ο?。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②臨床診斷為心律失常;③能進(jìn)行基本交流;④患者知情同意,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):疾病終末期患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 ①患者一般資料:運(yùn)動情況、睡眠情況等;②疾病資料:心功能分級、營養(yǎng)狀況、慢病種類等;③實驗室資料:白蛋白、肌酐、BNP等。

1.2.2 FRAIL量表 該量表由專家共識[8]提出,衛(wèi)尹等[9]漢化,內(nèi)容包括是否疲乏、步行是否困難、爬樓梯是否存在阻力、患慢病種類、體重下降情況。量表共有5個條目,每個條目為1分,總分為5分,≥3分表示存在衰弱。量表的信效度較好,Cronbach′sα系數(shù)為0.826。

1.2.3 慢性病健康素養(yǎng)量表(Health Literacy Management Scale,HeLMS) 該量表由Jordan等[10]編制,孫浩林[11]漢化。HLSCP共有4個維度,24個條目,分別為獲取信息、溝通交流、健康和經(jīng)濟(jì)支付意愿4個方面。采用 Likert 5級計分法,根據(jù)困難或意愿程度計1～5分,總分為24～120分,分?jǐn)?shù)與健康素養(yǎng)水平成正比。量表的Cronbach′sα系數(shù)為0.894,信效度較好。

1.2.4 運(yùn)動自我效能量表(self-efficacy for exercise,SEE) 該量表由Resnick等[12]開發(fā),臺灣學(xué)者Lee等[13]漢化,主要用于老年人的運(yùn)動評價。量表共有9個條目,根據(jù)患者面對不同環(huán)境下運(yùn)動的信心程度,從“沒什么信心”到“非常有信心”,分別記為0～10分,以10個條目的平均分計分,總分為0～10分,分?jǐn)?shù)高低與運(yùn)動自我效能感呈正相關(guān)。量表信度和內(nèi)容效度分別為0.75和0.90,Cronbach′sα系數(shù)為0.915。

1.2.5 醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS) 該量表由Zigmond與Snaith[14]編制,葉維菲等[15]漢化。量表由14個條目組成,采用Likert4級計分,焦慮和抑郁分別含有7個條目,每個條目0～3分,根據(jù)患者癥狀的不同等級評分,量表總分均為0～21分,≥8分則表示存在風(fēng)險。量表的Cronbach′sα系數(shù)為0.879,重測信度為0.945。

1.2.6 家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷(family care index questionnaire,APGAR) 該問卷由Smilkstein[16]編制,呂繁教授引入我國,評估個體對家庭功能的主觀滿意度,包括家人的支持、幫助、分擔(dān)情況及情感和相處5個方面。量表采用3級評分法,根據(jù)家庭關(guān)懷的程度,每個條目分別記為0～2分,總分為0～10分,≤6分表示存在家庭功能障礙。本研究量表Cronbach′sα系數(shù)為0.857,重測信度為0.80～0.83。

1.2.7 微型營養(yǎng)評估量表簡表(mini-nutritional assessment short form,MNA-SF) 該量表由Rubenstein等提出。量表共6個條目,包括飲食、BMI、精神心理狀況、活動能力等內(nèi)容,每個條目0～2分,總分14分,≤11分表示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險。量表信效度較好,Cronbach′sα系數(shù)為 0.933。

1.3 資料收集方法 問卷調(diào)查在患者入院48 h內(nèi)填寫,研究者在病房向患者及家屬說明填寫問卷的目的、方法及保密等事項,獲取患者或家屬同意后發(fā)放問卷,幫助患者填寫并當(dāng)場核對無誤。問卷填完現(xiàn)場回收,及時查閱并核對?；颊卟∏橘Y料和數(shù)據(jù)錄入均由2名研究人員收集并核查。本次調(diào)查共發(fā)放240份問卷,有效回收220份,回收率為91.7%。

2 結(jié)果

2.1 老年心律失?；颊咚ト醅F(xiàn)狀 共有57例患者發(fā)生衰弱,衰弱發(fā)生率為25.9%,已發(fā)生衰弱的年齡段中,70歲及以上老年人衰弱發(fā)生率較高,有47例(82.5%)。

2.2 老年心律失?；颊咚ト鯁我蛩胤治?年齡、每周鍛煉次數(shù)、營養(yǎng)、慢病種類、BNP、健康素養(yǎng)、肌酐等差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 老年心律失?；颊咚ト鯁我蛩胤治?/p>

2.3 老年心律失?；颊咚ト醵狶ogistic回歸分析 將衰弱視為因變量,有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量,作二元Logistic回歸分析,具體賦值見表2。結(jié)果顯示:肌酐、存在營養(yǎng)不良和焦慮風(fēng)險、所患慢病種類≥5種、慢性病健康素養(yǎng)和運(yùn)動自我效能是老年心律失?；颊咚ト酹?dú)立預(yù)測因子(P<0.05),肌酐、存在營養(yǎng)和焦慮風(fēng)險、所患慢病種類≥5種與衰弱呈正相關(guān),慢性病健康素養(yǎng)和運(yùn)動自我效能與衰弱呈負(fù)相關(guān),心律失常患者衰弱的獨(dú)立危險因素。見表3。

表2 自變量賦值表

表3 二元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年心律失常患者衰弱發(fā)病情況 本研究顯示,老年心律失?；颊咚ト醢l(fā)生率為25.9%,其發(fā)生率遠(yuǎn)高于社區(qū)老年人房顫衰弱發(fā)生率(5.1%)[17],與黃賽燕等[2]和Mlynarska等[18]的研究結(jié)果相似,低于顧朋穎等[19]和Nguyen等[20]的研究結(jié)果。其原因可能是:①本研究納入年齡為≥60歲,低于國外研究(≥65歲);②本研究衰弱評估工具與之不同,目前衰弱的評估工具種類繁多,各工具間存在異質(zhì)性,本研究使用FRALL量表評估,信效度高,預(yù)測性能較好,條目少,應(yīng)用簡易,適合臨床初篩衰弱;③本研究對象均為住院患者,相較于社區(qū)老年人其病情偏重。在已發(fā)生衰弱的年齡段中,70歲及以上老年人衰弱發(fā)生率較高(47例,82.5%)。老年人隨著增齡,生理儲備能力和抵抗能力降低,身體多系統(tǒng)退行性改變等會導(dǎo)致衰弱。心律失常與衰弱共同的發(fā)病機(jī)制,除了增齡,還有其他如炎癥過度激活;與非衰弱相比,伴有衰弱的心律失常病人的炎癥標(biāo)志物如TNF-α、IL-6 和CPR等水平明顯上升,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng),TGF-β對骨骼肌和心肌中的纖維化作用加強(qiáng),導(dǎo)致心功能不全,出現(xiàn)疲乏、體力下降。因此,臨床工作人員應(yīng)重視心律失常住院老年患者衰弱的識別,重點(diǎn)關(guān)注年齡在70歲以上的老年患者,盡早篩查其危險因素,合理制定針對性的防治策略。

3.2 老年心律失?；颊咚ト跤绊懸蛩胤治?/p>

3.2.1 存在營養(yǎng)風(fēng)險,所患慢病種類≥5種的老年人更易發(fā)生衰弱 研究結(jié)果顯示存在營養(yǎng)風(fēng)險,所患慢病種類≥5種是心律失常老年人發(fā)生衰弱的獨(dú)立危險因素。這與既往研究[21-22]結(jié)果基本一致。營養(yǎng)不良患者體內(nèi)常缺乏血清蛋白、維生素和微量元素等,通過氧化應(yīng)激、炎癥、肌肉和骨骼代謝以及免疫等多種途徑可使肌肉分解加速,干擾細(xì)胞因子、免疫蛋白等物質(zhì)的合成,促使免疫功能下降,脂肪儲備減少,肌肉消耗、肌肉萎縮及功能失調(diào),骨骼脆性增加,骨折、跌倒等風(fēng)險加劇,行走困難而引發(fā)衰弱。目前多項研究結(jié)果認(rèn)為通過補(bǔ)給蛋白質(zhì)、氨基酸等,調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)可以改善身體成分,增加肌肉質(zhì)量和力量,延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱。所患慢病種類≥5種是評估衰弱量表條目之一,兩者具有較強(qiáng)的相關(guān)性。老年患者多發(fā)生激素代謝紊亂、多器官功能退行性改變、多病共存、認(rèn)知功能衰退等現(xiàn)象,增加衰弱風(fēng)險。共病患者常有多重用藥,出現(xiàn)并發(fā)癥和藥物不良反應(yīng)的可能更高,機(jī)體各器官功能衰退的速度增加,患者不斷處于慢性耗損狀態(tài),導(dǎo)致自理能力缺陷,行走困難而引發(fā)衰弱。心律失?；颊哌€會出現(xiàn)心悸、低血壓、頭暈、胸悶等癥狀,更易引起衰弱。因此,臨床人員應(yīng)積極應(yīng)對老年患者多種慢病共存現(xiàn)狀,提供個體化的老年整體護(hù)理服務(wù)和治療方案,以延緩老年心律失?；颊咚ト踹M(jìn)展。

3.2.2 運(yùn)動自我效能和慢性病健康素養(yǎng)水平越高,發(fā)生衰弱可能性越低 健康素養(yǎng)是指人們具備獲取和領(lǐng)會健康信息并擅用的能力,通過多種渠道去改善和維持健康,主動進(jìn)行自我健康教育及自我管理。本研究結(jié)果表明,慢性病健康素養(yǎng)得分與衰弱呈負(fù)相關(guān)。這與Liu等[23]的研究結(jié)果相似。具有良好健康素養(yǎng)的患者,通常會積極主動地去關(guān)注自身健康,進(jìn)行醫(yī)患互動,了解治療方法和用藥原則,用健康的飲食和運(yùn)動方式加強(qiáng)健康管理,從而降低或延緩衰弱進(jìn)程。低健康素養(yǎng)的患者對健康未以重視,對基本的健康技能、疾病預(yù)防及急救知識了解較少,出現(xiàn)身體不適時易恐慌、焦慮,若未及時就醫(yī),以致病情加重,誘發(fā)衰弱。在一項日本學(xué)者探討健康素養(yǎng)和社區(qū)老年人衰弱的關(guān)系中,得出高健康素養(yǎng)與非虛弱有關(guān)(OR=1.64,95%CI=1.03～2.61)[24];另一項臺灣學(xué)者在同樣的研究中得到低健康素養(yǎng)與衰弱關(guān)系密切(OR=2.51,95%CI= 1.32～4.77)[25]。本文研究住院患者健康素養(yǎng)和衰弱關(guān)系,仍然顯示健康素養(yǎng)對衰弱的影響較大(OR=0.815,95%CI=0.706～0.941)。本研究中運(yùn)動自我效能感水平與衰弱成負(fù)相關(guān)。運(yùn)動自我效能主要用來評價對自我運(yùn)動或身體活動能力的信心程度。運(yùn)動干預(yù)可阻止炎癥細(xì)胞繁殖,增加運(yùn)動后蛋白的合成,強(qiáng)化肌肉力量,提高步速,緩解疲乏感。高水平的運(yùn)動自我效能感,意味著患者高運(yùn)動依從性,堅持長期運(yùn)動的信心越高。長期規(guī)律運(yùn)動還可防止心力衰竭發(fā)生時神經(jīng)激素過度激活引起的惡性循環(huán),通過改善心肌功能而提高肌肉有氧代謝能力,緩解衰弱。研究發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁與運(yùn)動自我效能呈負(fù)相關(guān),在運(yùn)動過程中機(jī)體會釋放內(nèi)啡肽,刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)改善情緒。因此臨床人員應(yīng)為老年人制定個體化的運(yùn)動方案和健康管理方案,加強(qiáng)慢病管理知識宣傳,拓寬患者獲取信息渠道,提高患者自我效能和健康素養(yǎng)水平。

3.2.3 長期焦慮的老年人更易發(fā)生衰弱 本研究結(jié)果顯示焦慮與衰弱呈正相關(guān),衰弱患者中發(fā)生焦慮的高達(dá)61.4%。老年患者多因不良的健康狀況導(dǎo)致生活質(zhì)量下降,擔(dān)心疾病預(yù)后從而產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。在應(yīng)激狀態(tài)下,負(fù)性情緒可通過神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)等途徑造成患者胃腸動力障礙,增加胃腸道敏感性,導(dǎo)致體力活動和飲食攝入減少,出現(xiàn)蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良,體重下降從而引發(fā)衰弱。焦慮的持續(xù)存在還會導(dǎo)致機(jī)體免疫能力降低,機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡,繼而誘發(fā)疲勞感,最終產(chǎn)生衰弱。目前國內(nèi)外研究結(jié)果均顯示焦慮和衰弱具有強(qiáng)相關(guān)性,焦慮癥狀越重,患者身體衰弱和社會衰弱程度越重[26]。另外,心血管疾病患者常因心臟不適伴有睡眠障礙,促使胰島素樣生長因子-1以及生長激素的分泌降低,易出現(xiàn)焦慮和神經(jīng)衰弱。因此臨床人員可從多維度針對老年人焦慮癥狀進(jìn)行預(yù)防與干預(yù)管理,建議適量運(yùn)動和飲食,提供心理干預(yù),必要時給予藥物治療來延緩該衰弱狀態(tài)。

綜上所述,肌酐、存在營養(yǎng)和焦慮風(fēng)險、所患慢病種類≥5種、健康素養(yǎng)與運(yùn)動自我效能是老年心律失?；颊咚ト醯挠绊懸蛩?。臨床護(hù)理人員可根據(jù)其制訂干預(yù)措施,以降低老年心律失常患者衰弱發(fā)生率。由于目前篩查老年心律失?；颊咚ト醯墓ぞ呶葱纬山y(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致衰弱發(fā)生概率不一,未來需要更多研究探討適合心律失?；颊叩淖罴言u估工具。其次,由于時間和地域受限,僅在一家醫(yī)院開展調(diào)查,研究結(jié)果缺乏代表性,未來需要在不同等級醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查,以豐富研究結(jié)果。