胃癌術后患者腸內營養(yǎng)不耐受的相關因素分析

佟佳華 儲愛琴 王家成 孫 琳

1 皖南醫(yī)學院 安徽 蕪湖 241002;2 中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院) 安徽 合肥 230001

據(jù)國際研究機構(IARC)發(fā)布的數(shù)據(jù)[1],胃癌在惡性腫瘤中發(fā)病排序第5位(5.6%),病死率排序第4位(7.7%)。胃癌手術治療技術不斷的發(fā)展,患者的生存率也不斷提高。腸內營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式,在消化道腫瘤術后營養(yǎng)支持治療中被廣泛應用[2]。但是胃癌術后患者消化道結構發(fā)生改變,約30.5%～65.7%的患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受(feeding intolerance,FI)[3],表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀,導致患者術后營養(yǎng)不良狀態(tài)可能進一步加重,影響患者術后恢復,影響手術治療效果[4]。因此,胃癌術后采用合適的腸內營養(yǎng)支持,對有效減少腸內營養(yǎng)不耐受因素,改善患者營養(yǎng)不良狀態(tài)、促進術后康復意義重大。因此,本研究為分析影響胃癌術后患者腸內營養(yǎng)不耐受的風險因素,通過對99例胃癌術后腸內營養(yǎng)患者病歷進行回顧性分析,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月至2019年12月在中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院安徽省立醫(yī)院胃腸外科行根治性胃切除手術且術后行腸內營養(yǎng)治療的99例胃癌患者的病歷。納入標準:①患者在胃鏡檢查和CT等成像檢查后被診斷出患有胃癌,并通過組織病理學檢查確認;②患者接受了根治性胃切除術(全胃切除術和部分胃切除術),手術前腸功能正常。排除標準:①合并嚴重心、肺疾病者;②合并其他惡性腫瘤等消耗性疾病者。記錄患者手術情況、手術前后病情變化和生化檢查結果以及術后下床時間和住院時間等。其中男性80例,女性19例,平均年齡為(64.02±10.44)歲。其中全胃切除患者67例,部分胃切除患者32例。

1.2 治療方法 所有入組患者入院后均進行常規(guī)的術前準備,包括術前糾正貧血、低蛋白血癥、低鉀血癥等;手術前1 d進食少渣流質食物;術前12 h禁食、4 h禁飲。所有患者均于手術當天經(jīng)鼻腔放置鼻空腸營養(yǎng)管,置入深度分別為(100±20)cm。術后經(jīng)鼻腸管輸注EN,2022版《中國急診危重癥患者腸內營養(yǎng)治療專家共識》推薦根據(jù)患者胃腸道功能恢復情況分別給予患者氨基酸型腸內營養(yǎng)制劑(谷氨酰胺)、短肽型腸內營養(yǎng)制劑(百普力)、整蛋白型營養(yǎng)制劑(康全力、瑞先)[5]。氨基酸型腸內營養(yǎng)無需消化即可吸收利用,適合胃腸道功能嚴重障礙的患者,短肽型腸內營養(yǎng)僅需少量消化液即可吸收,適用于部分胃腸道功能損傷的患者,而整蛋白型營養(yǎng)制劑能有效刺激腸道代償作用,適用于胃腸功能較好的患者[6]。腸內營養(yǎng)液的輸注速度視患者腸道的耐受情況逐漸加量。根據(jù)患者術后行EN是否出現(xiàn)不耐受癥狀,分為耐受組和不耐受組。觀察不耐受組癥狀(惡心嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉)、兩組患者術后首次下床時間、首次使用腸內營養(yǎng)時間和使用腸內營養(yǎng)前后生化指標(總蛋白、白蛋白)的變化情況。

2 結果

2.1 患者不耐受癥狀統(tǒng)計 99例患者中,40例患者出現(xiàn)不耐受癥狀,出現(xiàn)一種不耐受癥狀的有19例,兩種不耐受癥狀13例,三種不耐受癥狀7例,四種不耐受癥狀1例。見表1。

表1 腸內營養(yǎng)不耐受癥狀統(tǒng)計表/例

2.2 兩組患者基本情況比較 兩組患者在性別、年齡、手術類型、EN開始時間、EN種類的差異均無統(tǒng)計學意義。耐受組術中出血較不耐受組更少,術后首次下床時間較不耐受組更早,EN喂養(yǎng)總量耐受組較不耐受組更少,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者一般資料

2.3 胃癌患者術后發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的多因素分析 以是否發(fā)生喂養(yǎng)不耐受為因變量,將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量,進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示:術中出血(OR=1.018)是腸內營養(yǎng)不耐受的危險因素。見表3。

表3 腸內喂養(yǎng)期間發(fā)生不耐受的多元線性回歸分析結果

2.4 兩組患者腸內營養(yǎng)前后生化指標比較 兩組患者在行腸內營養(yǎng)治療前,總蛋白和白蛋白差異無統(tǒng)計學意義。行腸內營養(yǎng)治療后,耐受組總蛋白和白蛋白較治療前均有升高(P<0.05),不耐受組總蛋白較治療前升高(P<0.05),白蛋白差異無統(tǒng)計學意義,兩組空腹血糖下降至正常范圍,淋巴細胞絕對值均有上升?；颊郀I養(yǎng)狀況和免疫力均有提升,但組間差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 兩組患者腸內營養(yǎng)前后生化指標比較

3 討論

3.1 胃癌患者術后腸內營養(yǎng)不耐受現(xiàn)狀 危重癥患者實施腸內營養(yǎng)期間FI的發(fā)生率為30.5%～75%[3-7],本研究結果顯示,胃癌患者術后實施腸內營養(yǎng)期間FI的發(fā)生率為40%,處于中等水平。胃癌患者常因腫瘤的高代謝狀態(tài)、食欲不振、消化和吸收功能障礙而出現(xiàn)營養(yǎng)不良和免疫功能低下[8]。此外,手術還可能損害胃腸道結構和功能的完整性,引起全身炎癥應激反應,包括廣泛的內分泌、免疫和血液學效應[9-10]。與手術相關的因素,如交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、輸血和麻醉藥誘導的術后免疫抑制[11],可能與胃切除術后吻合口愈合延遲、術后并發(fā)癥、腫瘤轉移和復發(fā)等不良預后有關。胃癌患者術后行腸內營養(yǎng)治療有很多優(yōu)勢[12],但胃癌患者的胃腸功能通常受到損傷,進行腸內營養(yǎng)支持治療時容易出現(xiàn)不耐受的癥狀[13]。

3.2 胃癌患者術后腸內營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的危險因素 本研究中,術后有41%的胃癌患者出現(xiàn)不耐受的癥狀。兩組患者在性別、年齡、手術類型、EN開始時間、EN種類上的差異均無統(tǒng)計學意義。這與朱俊杰、翁延宏等[14-15]的結論類似。

3.2.1 術中出血 本研究顯示,術中出血較多的患者更容易發(fā)生腸內營養(yǎng)不耐受。Logistic回歸分析顯示,術中出血量是影響EN耐受性的因素(P=0.002)。Kozar等[16]研究表明,嚴重創(chuàng)傷和休克病人體循環(huán)灌流恢復后,胃腸道仍處于低灌注狀態(tài),腸道血流恢復正常至少要72 h。患者術中出血導致血容量減少,胃腸道持續(xù)低灌流狀態(tài),患者的消化系統(tǒng)受到損害,胃腸道蠕動減慢,影響胃腸道的吸收功能,可能導致喂養(yǎng)EN時出現(xiàn)腹脹、胃脹等不耐受現(xiàn)象。建議在控制減少術中出血的同時,進行EN喂養(yǎng)時,逐步提高EN劑量、逐步加快EN輸注速度,以減少患者不耐受癥狀的情況發(fā)生。

3.2.2 腸內營養(yǎng)液喂養(yǎng)總量 本研究還發(fā)現(xiàn),兩組患者的EN喂養(yǎng)總量存在差異,結果具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。耐受組EN喂養(yǎng)總量遠低于不耐受組,可能由于耐受組患者術后胃腸功能恢復較快,經(jīng)口進食更早,導致喂養(yǎng)總量較低。不耐受組由于胃腸功能恢復較慢,早期不能經(jīng)口進食,只能依靠腸內營養(yǎng)液補充所需營養(yǎng),導致喂養(yǎng)總量高于耐受組。

3.2.3 術后首次下床時間 兩組患者術后首次下床時間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001),但并不是影響胃癌患者術后EN耐受性的影響因素(P>0.05)。本研究顯示,術后首次下床時間較晚的患者更容易發(fā)生腸內營養(yǎng)不耐受。患者早期下床活動,可以促進腸道蠕動,加快胃腸道功能恢復,更重要的是可以增強患者本人的自我康復能力[17]。有研究報道,胃腸道腫瘤患者在腹部手術后,盡早下床活動有助于血液的循環(huán)、促進切口的恢復,還可以有效地防止腹脹等癥狀的發(fā)生、加快胃腸功能的恢復[18]。

兩組患者喂養(yǎng)后蛋白等并無明顯差異(P>0.05),這與汪新友等[4]的研究結果類似?？赡芘c患者經(jīng)鼻腸管EN喂養(yǎng)后仍達不到營養(yǎng)目標,醫(yī)生會根據(jù)患者情況進行腸外營養(yǎng)補充有關。另外,本研究中胃癌根治術方式不影響患者術后EN的耐受性。而在查建華等[19]的研究中,接受全胃切除的患者不耐受EN的風險更大,其推測可能與手術創(chuàng)傷大等因素有關。

綜上所述,胃癌根治術后行腸內營養(yǎng)治療可以改善患者營養(yǎng)不良狀況,但患者術中出血多和EN喂養(yǎng)總量多可能會導致出現(xiàn)腸內營養(yǎng)不耐受癥狀。在臨床護理中,應當督促患者盡早下床活動,EN喂養(yǎng)遵循劑量由少到多、濃度由低到高的原則[20],可以減少患者出現(xiàn)不耐受狀況的發(fā)生。