心臟機械瓣膜置換術后病人自我管理能力現狀調查及影響因素分析

李 紅,那竹惠,馮雯娟,雷 宇

心臟瓣膜病(valvular heart disease,VHD)是指由于各種原因導致瓣膜狹窄(和)或反流引起的瓣膜性疾病[1],心臟瓣膜置換術是嚴重心臟瓣膜病的有效醫(yī)治方法[2]。機械瓣膜植入人體后易激活機體凝血系統(tǒng),因此,病人需服用華法林進行終身的抗凝治療[3]。但由于其治療范圍狹窄和病人的異質性[4],抗凝不當會產生抗凝并發(fā)癥,嚴重者甚至導致死亡[5]。有研究顯示,置換心臟機械瓣膜術后相關死亡率的60%～75%是由抗凝管理不當造成的[6]。2017年歐洲HVD管理指南中指出心臟機械瓣膜置換(MHVR)術后病人保持良好的自我管理能力有利于保持國際標準化比值(INR)的穩(wěn)定和減少抗凝并發(fā)癥發(fā)生率[7]。因此,分析目前病人自我管理能力現狀及影響因素至關重要。而目前MHVR術后病人自我管理能力的調查工具多采用慢性病自我管理調查問卷和自行設計調查問卷,且多為單一的現狀調查,較少有影響因素分析。根據以往的研究,影響病人自我管理能力的因素包括人口統(tǒng)計學因素、社會支持(例如家庭支持)、對藥物和疾病的認識、抑郁、自我效能、不良事件、不適和服藥時間[8-10]。因此,本研究對MHVR術后病人進行現狀及影響因素研究,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,選取2019年6月-2020年12月在云南省某三級甲等醫(yī)院心臟大血管外科符合納排標準接受心臟機械瓣膜置換術的病人為調查研究對象。

1.2 納入及排除標準

納入標準:1)術前確診心臟瓣膜性疾病且首次在全身麻醉體外循環(huán)下行心臟機械瓣膜置換術(MHVR),包括二尖瓣置換術(MVR)、主動脈瓣置換術(AVR)、二尖瓣+主動脈瓣置換術(DVR);2)自備手機、電話號碼固定并愿意接受微信和電話隨訪者;3)意識清楚,且有良好理解能力及溝通能力。排除標準:1)意識不清、伴有精神疾病不能自主溝通的病人;2)合并嚴重心、肝、腦、肺等終末期疾病或者其他嚴重慢性病的病人;3)置換生物瓣或者非首次行機械瓣膜置換術者。

1.3 測量工具

1.3.1 一般資料調查表

由研究者查閱大量文獻后自行設計,內容包括社會人口學資料和疾病資料。具體包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住情況、居住地、家庭人均月收入、醫(yī)療付費方式、職業(yè)情況、心臟瓣膜置換術、術后時間等。

1.3.2 MHVR病人自我管理能力量表

采用鄧乾素[11]制定的MHVR術后自我管理量表。量表總的Cronbach′s α系數為0.932,探索性因子分析顯示6個因子共解釋變量的72.674%,說明問卷的信效度良好。量表包括癥狀管理、日常生活管理、信息管理、情緒管理、自我效能管理、治療依從性管理6個維度,共27個條目,采用Likert 5級評分法(“從不”到“總是”分別計1～5分),問卷總分范圍是27～135分,因維度條目數不等,用得分率換算成標準得分:得分率=量表(維度)得分/該量表(維度)最高總分×100%,得分率越高,自我管理水平越高。自我管理能力得分評定等級:得分率<60%為能力低,得分率60%～80%為能力中等,得分率≥80%為能力高。

1.4 資料收集

由統(tǒng)一進行培訓的小組成員在病人門診復查的時候發(fā)放問卷,面對面指導病人如實填寫調查問卷,并詳細說明本次調查的目的及注意事項,填寫時間為10～20 min。共發(fā)放286份問卷,有效回收276份問卷,有效率96.5%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 MHVR術后病人一般資料

本研究最終納入276例MHVR術后病人的一般資料情況。病人社會人口學資料中:男120例,女156例;年齡18～78(48.35±10.14)歲;初中及以下文化程度占比83.7%;已婚占比96.0%;居住情況和居住地以和家人一起住在農村為多;家庭人均月收入1 000～<3 000元,占比47.8%;醫(yī)療付費方式主要以新農合為主,占比60.5%;職業(yè)主要以農民和工人為主,占比60.5%。疾病相關資料:手術方式多以二尖瓣置換為主;術后時間多以3年以內為主,占比92.8%。

2.2 MHVR術后病人自我管理量表得分情況

本次調查顯示,自我管理總得分為(96.91±11.54)分,總分得分率為71.79%,最低分為46分,最高分為118分,自我管理能力高者39例,占比14.13%;自我管理能力中等者218例,占比78.99%;自我管理能力低者19例,占比6.88%。各維度得分率在66.16%～81.20%,得分率由高到低的維度依次是日常生活管理、治療依從性管理、自我效能管理、癥狀管理、情緒管理、信息管理。各維度得分詳見表1。

表1 病人自我管理能力各維度得分情況(n=276)

2.3 MHVR術后病人自我管理能力影響因素分析

2.3.1 MHVR術后病人自我管理能力影響因素的單因素分析

將病人自我管理能力總分作為因變量,不同人口學資料及疾病資料作為自變量,進行單因素分析,結果顯示,不同性別、年齡、文化程度、居住地、家庭人均月收入、術后時間病人自我管理能力總分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 病人自我管理能力影響因素的單因素分析

2.3.2 MHVR術后病人自我管理能力影響因素的多因素分析

以病人自我管理能力得分為因變量,單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素為自變量,按α入=0.05,α出=0.10進行多元線性回歸分析。自變量賦值詳見表3?；貧w分析結果(詳見表4)表明,能進入回歸方程的因素有年齡、性別、文化程度、居住地、家庭月收入、術后時間,可解釋總變異的78.30%;回歸方程為自我管理能力總分=-年齡×6.065+性別×2.263+文化程度×3.271+居住地×3.515+人均月收入×4.286-術后時間×1.429。年齡、性別、文化程度、居住地、家庭月收入、術后時間則是MHVR術后病人自我管理能力的影響因素。

表3 自變量賦值方式

表4 病人自我管理能力的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 MHVR術后病人自我管理能力現狀分析

MHVR術后病人自我管理能力對其生活質量和疾病預后有重大的影響,所以評估病人的自我管理能力尤為重要[12]。本研究顯示,病人的自我管理能力處于中等水平,與王婉玲等[13]對MHVR術后病人自我管理能力現狀研究結果相近,但低于陳亞丹等[14]的研究結果,可能由于不同地區(qū)不同醫(yī)院對出院病人延續(xù)護理的不同方式,經濟較發(fā)達的地區(qū)可利用的醫(yī)療衛(wèi)生資源較好,而本研究中83.7%病人來自農村,經濟條件有限,一定程度上影響病人的自我管理能力。本次調查結果顯示情緒管理和信息管理的得分率偏低,表明病人對情緒管理和信息管理的行為有待提高,這與陳亞丹等[14]的調查結果一致。在情緒管理方面,雖然得分較低,但是在健康教育需求調查結果中心理指導維度得分也較低,這可能是由于國人傳統(tǒng)觀念中的諱疾忌醫(yī),缺乏與醫(yī)務人員的溝通,被動地執(zhí)行醫(yī)囑,出院后不主動獲取疾病管理的有關信息,對后續(xù)的延續(xù)治療和自我管理不重視。

3.2 MHVR術后病人自我管理能力的影響因素

3.2.1 年齡、性別

本次調查研究顯示,年齡越大自我管理能力越低,這與夏滬露等[15]對心房顫動病人的抗凝依從性研究結果一致。也許是由于老年病人記憶力和理解能力的下降,導致獲取、分析疾病信息的能力有限,大多依賴醫(yī)院門診復查這唯一方法獲得疾病信息,且往往由于行動不便、路程長遠等原因導致復查依從性下降,因此高齡病人的自我管理能力一般較年輕病人低。二是男性病人較女性病人的自我管理能力低,與王婉玲等[13]的研究結果一致,可能是由于女性的生理心理特點,使女性更注重家庭及自身的疾病自我管理,而男性承擔更大的壓力和責任,自我照護減少,使得自我管理能力偏低。提示醫(yī)務人員對不同年齡段及不同性別的病人有針對性地進行健康教育,醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和家庭支持系統(tǒng)在抗凝管理方面應更多關注高齡、男性病人。

3.2.2 文化程度

本次研究結果表明,文化程度在中學以上病人的自我管理能力得分遠高于小學及以下的病人,且隨著文化程度的提升其自我管理能力得分越高,這與陳信步等[16-17]的研究結果一致。從一個角度來講,文化程度越高的病人主觀能動性較強,能夠從多方位、多渠道獲取抗凝自我管理知識,且能夠更全面、深入地理解和運用這些醫(yī)療信息資源;從另一個角度來講,病人的文化程度越高,與醫(yī)務人員的溝通更順暢,更易于理解和接受醫(yī)務人員提供的醫(yī)療信息,因此其自我管理行為較好。提示醫(yī)務工作者對于知識水平較低的病人,盡量使用簡單明了的語言且結合視頻、圖畫等生動形象的方式進行健康宣教,反復強調抗凝自我管理的注意事項,特別是對于并發(fā)癥的觀察及識別加強重視,同時加強出院后的抗凝管理力度。

3.2.3 人均月收入、居住地

社會經濟因素是影響病人自我管理能力的因素之一。本次調查研究表明,家庭人均月收入越高,其自我管理能力得分越高,與既往的研究結果[18-19]一致。原因可能是家住偏遠農村、低收入的病人由于需要定期到醫(yī)院復查,終身監(jiān)測凝血指標、購買華法林,醫(yī)療成本增加,耗費人力及時間,經濟負擔較重,加之居住偏遠地區(qū)的病人,因交通不便而導致復查依從性下降,從而使病人的抗凝自我管理能力較低。因此,提示醫(yī)務人員更多關注居住在農村地區(qū)低收入的病人,幫助其了解正規(guī)的藥物購買渠道和醫(yī)保報銷系統(tǒng),同時呼吁社會建立完善的衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)以及有效的抗凝治療疾病管理體系,使病人能夠在家或社區(qū)就能夠監(jiān)測凝血功能,從而提高病人的自我管理能力。

3.2.4 術后時間

本研究結果顯示,術后時間對病人自我管理能力有顯著的影響,術后時間越長,自我管理能力得分越低。Da Costa等[20]研究表明抗凝時間越長的病人其依從性逐漸下降,導致抗凝并發(fā)癥越多。而有研究表明,術后時間在6個月以上的自我管理能力高于術后3～6個月的病人,這與Osterberg等[21]的研究結果相反。本研究中發(fā)現術后時間在2年內的自我管理能力較高,之后自我管理能力逐漸下降。可能是因為術后心臟瓣膜病癥狀緩解,短期內較注重自我管理,而隨著時間的推移,病人自我感覺良好,對抗凝自我管理行為的關注度和抗凝隨訪的依從性下降。

4 研究的不足及展望

首先本研究使用橫截面設計不允許推斷因果關系,有必要進行前瞻性和實驗性研究,其次可以進一步擴大研究人群對來自不同地區(qū)的大樣本量的病人研究,并分析出院后不同階段的病人自我管理能力及需求。

5 小結

本次調查結果顯示MHVR病人的自我管理行為總體處于中等水平,但信息管理、情緒管理方面得分有待提高。病人的年齡、性別、文化程度、居住地、家庭月收入、術后時間是心臟瓣膜置換術后病人自我管理能力的獨立預測因素。醫(yī)院科室在進行健康教育的同時應注重傳授病人獲取信息的方法,激發(fā)病人的主觀能動性,幫助病人提升其自我管理能力。總的來說,要綜合考慮病人的實際情況,一方面要加強健康教育,使病人提升抗凝自我管理水平,一方面要制定個性化的護理干預措施,采取有效的健康相關理論模式。盡量減少負面因素對病人抗凝自我管理能力的影響。