永久性腸造口病人重返工作準(zhǔn)備度現(xiàn)狀及其影響因素

劉建磊,崔雅玲,田佳玉,曲靚靚

直腸癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤之一,低位直腸癌占絕大多數(shù)[1]。永久性腸造口術(shù)是治療低位直腸癌的有效措施,通過(guò)手術(shù)將病人腸管拉出腹腔并開(kāi)口縫合于腹壁以代替肛門排便功能,挽救病人生命,但同時(shí)也破壞了正常解剖結(jié)構(gòu)。由于腸造口的存在,給病人帶來(lái)各種生理和心理問(wèn)題,嚴(yán)重阻礙其重返工作等正常社會(huì)生活[2]。重返工作準(zhǔn)備度[3]是指病人由于疾病離開(kāi)原有的工作崗位,向重新返崗進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變的準(zhǔn)備程度。對(duì)處于工作年齡段的永久性腸造口病人來(lái)說(shuō),重返工作不僅代表著疾病康復(fù),也是回歸社會(huì)、實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的象征。而由于腸造口手術(shù)的特殊性,很多病人術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)法適應(yīng)新的排便方式,普遍存在造口接受度差[4],社會(huì)心理適應(yīng)不良[5]的問(wèn)題。基于此,本研究調(diào)查永久性腸造口病人重返工作準(zhǔn)備度情況并探究影響因素,為護(hù)理人員制定針對(duì)性的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采取便利抽樣法,對(duì)2022年9月-2023年3月,在遼寧省某三級(jí)甲等醫(yī)院傷口造口門診復(fù)診的永久性腸造口病人進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～59歲;術(shù)前有收入,目前尚未返回工作;永久性腸造口術(shù)后≥1個(gè)月;具有正常溝通能力;知情同意,自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有嚴(yán)重精神心理疾病者;合并其他嚴(yán)重疾病或腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者。本研究屬于橫斷面調(diào)查研究,樣本量應(yīng)取自變量的5～10倍[6],本研究共16個(gè)自變量,另考慮20%的樣本無(wú)效率,計(jì)算樣本量為96～192例。共納入174例病人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

由研究者通過(guò)查閱文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì),包括年齡、性別、婚姻、家庭人均月收入等一般人口學(xué)資料及疾病資料等。

1.2.2 重返工作準(zhǔn)備度量表(Readiness for Return-to-work Scale,RRTW)

由Franche等[3]研發(fā),曹慧麗等[7]將其漢化。針對(duì)未返崗病人包括4個(gè)維度,共13個(gè)條目,即前意向、意向、行為準(zhǔn)備-評(píng)估階段、行為準(zhǔn)備-行動(dòng)階段,采用Likert 5級(jí)評(píng)分,得分最高的維度即病人所處階段。4個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.810～0.843。

1.2.3 造口接受度問(wèn)卷(Stoma Acceptance Questionnaire,SAQ-C)

由Bagnasco等[8]編制,胡婷[9]引進(jìn)漢化。問(wèn)卷包括3個(gè)維度共12個(gè)條目,分別為評(píng)估重要性、自主與接受、評(píng)估支持度。采用Likert 4級(jí)評(píng)分,總分12～48分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明病人造口接受度越好。問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)>0.8。

1.2.4 造口病人社會(huì)心理適應(yīng)量表(Ostomy Adjustment Inventory-23,OAI-23)

由Simmons等[10]研制,許勤等[11]漢化為中文版造口病人社會(huì)心理適應(yīng)量表(OAI-20)。量表包括3個(gè)維度20個(gè)條目,即正性情緒、負(fù)性情緒、社會(huì)生活適應(yīng)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分,總分為0～80分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明病人社會(huì)心理適應(yīng)水平越高。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.87。

1.3 資料收集方法

研究者本人及課題組成員接受統(tǒng)一培訓(xùn)后,根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對(duì)象,在調(diào)查前取得研究對(duì)象同意,并介紹本研究的目的、意義和注意事項(xiàng)。問(wèn)卷由病人當(dāng)場(chǎng)填寫,核對(duì)無(wú)誤后回收,對(duì)有疑問(wèn)的地方及時(shí)進(jìn)行講解。共發(fā)放問(wèn)卷200份,回收有效問(wèn)卷174份,有效率87%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

雙人錄入數(shù)據(jù),采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。因變量為等級(jí)資料,采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)比較病人一般資料在RRTW的4個(gè)階段上的分布,采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn),分別用于兩組間比較和3組及以上比較。采用Spearman相關(guān)分析探究RRTW、SAQ、OAI-20的相關(guān)性。采用有序Logistic回歸探究重返工作準(zhǔn)備度的危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 永久性腸造口病人重返工作準(zhǔn)備度情況

永久性腸造口病人重返工作準(zhǔn)備度多處于前意向及意向維度,分別為56例(32.18%),74例(42.53%),處于行動(dòng)準(zhǔn)備-評(píng)估階段及行動(dòng)準(zhǔn)備-行動(dòng)階段的病人較少,分別為30例(17.24%),14例(8.05%)。4個(gè)維度均分由高到低依次為意向(3.54±0.94)分、前意向(3.08±0.98)分、行動(dòng)準(zhǔn)備-評(píng)估階段(2.48±0.91)分、行動(dòng)準(zhǔn)備-行動(dòng)階段(2.42±0.85)分。

2.2 永久性腸造口病人重返工作準(zhǔn)備度的單因素分析

不同性別、婚姻狀況、有無(wú)并發(fā)癥病人所處階段比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目見(jiàn)表1。

表1 永久性腸造口病人重返工作準(zhǔn)備度的單因素分析(n=174) 單位:例

2.3 永久性腸造口病人造口接受度、社會(huì)心理適應(yīng)與重返工作準(zhǔn)備度的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析顯示造口接受度、社會(huì)心理適應(yīng)與重返工作準(zhǔn)備度呈正相關(guān),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見(jiàn)表2。

表2 病人造口接受度、社會(huì)心理適應(yīng)與重返工作準(zhǔn)備度相關(guān)性分析(n=174)

2.4 永久性腸造口病人重返工作準(zhǔn)備度影響因素的回歸分析

以重返工作準(zhǔn)備度為因變量(前意向=1、意向=2、行為準(zhǔn)備-評(píng)估階段=3、行為準(zhǔn)備-行動(dòng)階段=4,其中行為準(zhǔn)備-行動(dòng)階段作為參照),以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素、造口接受度和造口病人社會(huì)心理適應(yīng)得分作為自變量,進(jìn)行有序Logistic回歸。變量賦值情況如下,年齡:≤45歲=1,>45歲=2;居住地:農(nóng)村=1,城市=2;家庭人均月收入:≤1 000元=1,>1 000～3 000元=2,>3 000元=3;學(xué)歷:初中及以下=1,高中及中專=2,?？萍耙陨?3;術(shù)后時(shí)間:≤6個(gè)月=1,>6個(gè)月=2;輔助治療:無(wú)=0,有=1;術(shù)前職業(yè):以“其他”為參照,設(shè)置啞變量X1=機(jī)關(guān)單位員工(1,0,0,0),X2=個(gè)體/自由職業(yè)(0,1,0,0),X3=農(nóng)民/工人(0,0,1,0);造口接受度和社會(huì)心理適應(yīng)得分均以原值錄入。平行線檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=21.594,P=0.711,說(shuō)明模型成立?；貧w結(jié)果顯示年齡≤45歲、機(jī)關(guān)單位員工、造口接受度和社會(huì)心理適應(yīng)得分水平高是重返工作準(zhǔn)備度的保護(hù)性因素;家庭人均月收入≤1 000元、初中及以下學(xué)歷、術(shù)后時(shí)間≤6個(gè)月、有輔助治療是重返工作準(zhǔn)備度的危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表3。

表3 永久性腸造口病人重返工作準(zhǔn)備度影響因素的有序Logistic回歸分析

3 討論

3.1 永久性腸造口病人重返工作準(zhǔn)備度較低

本研究發(fā)現(xiàn),永久性腸造口病人重返工作準(zhǔn)備度多處于前意向和意向階段,占74.71%,與張夢(mèng)瑤等[12]對(duì)淋巴瘤病人的調(diào)查結(jié)果相似。原因可能是本研究納入的病人術(shù)后時(shí)間較短,造口手術(shù)對(duì)病人生理和心理打擊大,需要較長(zhǎng)時(shí)間適應(yīng),再加上我國(guó)針對(duì)病人返崗的干預(yù)工作尚未開(kāi)展[13],導(dǎo)致造口病人重返工作意愿較低。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知病人重返工作的益處,喚起病人重返工作和回歸社會(huì)的意識(shí),幫助病人走出疾病陰影。本研究還發(fā)現(xiàn),25.29%的造口病人處于重返工作準(zhǔn)備度的較高水平,說(shuō)明這部分病人已初步具備返崗意識(shí),但缺乏專業(yè)的返崗建議和信息支持,醫(yī)務(wù)人員在治療疾病的同時(shí)應(yīng)給予幫助,如告知返崗時(shí)機(jī),返崗后工作強(qiáng)度,適合的工作類型等,促進(jìn)其順利重返工作。

3.2 永久性腸造口病人重返工作準(zhǔn)備度的影響因素

本研究結(jié)果顯示,年齡越小的病人重返工作準(zhǔn)備度水平越高,與樊溶榕等[14]研究結(jié)果相反,與李偉東等[15]研究結(jié)果一致,可能是因?yàn)榉荛诺难芯繉?duì)象為乳腺癌病人,與年輕女性更在意自身形象有關(guān)。對(duì)于年長(zhǎng)的腸造口病人來(lái)說(shuō),隨著身體機(jī)能下降,耐受力變差,恢復(fù)工作能力更困難,且他們大多面臨退休,對(duì)于返崗需求較低,另一方面,可能受傳統(tǒng)觀念影響,年齡大的病人遭受重大疾病后不應(yīng)再受勞累,病人家屬過(guò)度擔(dān)心病人健康,也反對(duì)其重返工作。而年輕病人多是社會(huì)發(fā)展的中堅(jiān)力量,往往承擔(dān)著更多的家庭和社會(huì)責(zé)任,也有著更好的身體機(jī)能和恢復(fù)力,更強(qiáng)的自我形象和自尊心,渴望實(shí)現(xiàn)其自身價(jià)值,故重返工作的意愿也更強(qiáng)。經(jīng)濟(jì)狀況不同,病人對(duì)重返工作準(zhǔn)備度也不同,與Zhang等[16]研究結(jié)果一致。對(duì)于收入低的病人來(lái)說(shuō),往往物質(zhì)支持和生活質(zhì)量得不到滿足,這類人群普遍社會(huì)地位不高,獲取相關(guān)工作資源和支持的能力不強(qiáng)。已有研究表明經(jīng)濟(jì)壓力會(huì)加重病人心理負(fù)擔(dān),尤其對(duì)于腸造口病人來(lái)說(shuō),造口的滲漏伴隨的臭味會(huì)加重病人病恥感,表現(xiàn)為不愿與他人接近,拒絕社交,所以返崗意愿也不強(qiáng)[17]。對(duì)于經(jīng)濟(jì)收入高的病人來(lái)說(shuō),能夠得到更優(yōu)質(zhì)的物質(zhì)資源和醫(yī)療條件,有利于疾病康復(fù)和信心重建,更傾向于回歸社會(huì),重返工作。文化程度對(duì)重返工作有影響,學(xué)歷越高越易于重返工作,與趙新娜等[18]研究結(jié)果一致。學(xué)歷高的人群有更高的人生追求和理想目標(biāo),長(zhǎng)期教育經(jīng)歷使他們擁有更多就業(yè)崗位和機(jī)會(huì),更優(yōu)質(zhì)的工作保障,會(huì)傾向于重返工作。另外,學(xué)歷高的病人能夠通過(guò)各種平臺(tái)獲取造口管理和自我護(hù)理知識(shí)的資源,對(duì)于腸造口認(rèn)知和治療依從性更好,能進(jìn)一步促進(jìn)健康行為,病人敢于參與社會(huì)活動(dòng)。術(shù)后時(shí)間在6個(gè)月以內(nèi)是重返工作的危險(xiǎn)因素,與楊麗君等[19]研究結(jié)果基本一致。腸造口術(shù)后病人短期內(nèi)會(huì)將精力全部放在疾病治療上,很多病人認(rèn)為此時(shí)考慮工作的問(wèn)題沒(méi)有意義,同時(shí)隨著加速康復(fù)外科的開(kāi)展,導(dǎo)致住院時(shí)間縮短,病人未能在住院期間熟練掌握造口袋更換和護(hù)理技能[20],不能獨(dú)立處理造口周圍皮炎、滲漏等并發(fā)癥,這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)開(kāi)展造口護(hù)理技術(shù)培訓(xùn),增強(qiáng)病人獨(dú)立處理造口問(wèn)題的能力,鼓勵(lì)病人進(jìn)行自我護(hù)理,幫助病人處理好日?；顒?dòng),促進(jìn)其早日重返社會(huì)生活。有輔助治療是重返工作的重要影響因素,與王莉瑩[21]的研究結(jié)果一致。接受放化療的病人會(huì)出現(xiàn)全身疲乏、精神萎靡、認(rèn)知受損等副作用,醫(yī)護(hù)人員可以實(shí)施正念療法[22]、抗阻和耐力訓(xùn)練[23]等干預(yù)措施來(lái)緩解病人疲勞感,改善睡眠質(zhì)量,減輕消化道反應(yīng),提高認(rèn)知能力,促進(jìn)病人重返工作崗位。術(shù)前職業(yè)為機(jī)關(guān)事業(yè)單位的員工是重返工作準(zhǔn)備度的保護(hù)性因素,Su等[24]研究同樣發(fā)現(xiàn)政府單位人員比私人單位人員更可能重新就業(yè)。原因可能是此類病人醫(yī)療保障系統(tǒng)相對(duì)完善,工作更有保障性,治療疾病期間仍能保留職位,在后續(xù)返崗時(shí)也可與工作單位協(xié)商,減輕工作強(qiáng)度和工作時(shí)長(zhǎng),得到工作單位的理解和支持程度較高,利于其重返工作。

3.3 造口接受度和社會(huì)心理適應(yīng)對(duì)重返工作準(zhǔn)備度的影響

本研究結(jié)果顯示,造口接受度是病人重返工作準(zhǔn)備度的主要影響因素。造口接受度得分越高,其重返工作準(zhǔn)備度所處階段越高,造口接受度直接反映病人心理狀態(tài),而良好的心理狀態(tài)直接影響社會(huì)參與水平。姚定云等[25]對(duì)心肌梗死PCI術(shù)后病人研究發(fā)現(xiàn),疾病接受度越好,越利于重新適應(yīng)社會(huì),回歸工作崗位,與本研究結(jié)果相似。造口接受度高的病人能夠主動(dòng)學(xué)習(xí)造口管理知識(shí),獨(dú)立處理造口并選擇適合自己的造口裝備,提示醫(yī)護(hù)人員可以將造口接受度做為干預(yù)點(diǎn),制定干預(yù)措施[26]提高病人造口接受度,幫助病人處理好日常生活,促進(jìn)其重返工作。社會(huì)心理適應(yīng)對(duì)重返工作準(zhǔn)備度有正向作用,社會(huì)心理適應(yīng)得分越高,重返工作準(zhǔn)備度越高,與Zou等[27]研究結(jié)果相似。造口手術(shù)后,由于排泄方式改變,病人會(huì)產(chǎn)生自卑、自閉、形象受損等負(fù)性心理,病人會(huì)選擇逃避現(xiàn)實(shí),自我封閉,嚴(yán)重影響病人社交生活。提示醫(yī)務(wù)人員可以對(duì)病人進(jìn)行心理干預(yù),通過(guò)出院后的延續(xù)護(hù)理,幫助病人樹(shù)立樂(lè)觀情緒,適應(yīng)造口生活,提高造口病人社會(huì)心理適應(yīng)能力,盡早回歸到造口術(shù)前的社會(huì)生活。

4 小結(jié)

永久性腸造口病人重返工作準(zhǔn)備度水平較低,存在諸多影響因素,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該參與病人康復(fù)的全過(guò)程,加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)之間的聯(lián)系,針對(duì)適齡病人進(jìn)行職業(yè)康復(fù)干預(yù),鼓勵(lì)病人重返工作,使其順利回歸社會(huì)。本研究存在以下局限性,本研究?jī)H在遼寧省內(nèi)開(kāi)展,結(jié)果推廣到其他地區(qū)可能存在差異。今后可以擴(kuò)大研究范圍,增加樣本量;本研究為橫斷面研究設(shè)計(jì),不能確定永久性腸造口病人重返工作準(zhǔn)備度隨時(shí)間的動(dòng)態(tài)變化,今后可以開(kāi)展縱向研究,進(jìn)一步探討相關(guān)影響因素。