左甲狀腺素鈉藥物利用評價標(biāo)準(zhǔn)的建立與臨床應(yīng)用合理性分析

李錫浩，陳朝華，王志和，鄭方希*

1.寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院 藥劑科，福建 寧德 352100

2.福建中醫(yī)藥大學(xué) 藥學(xué)院，福建 福州 350122

甲狀腺功能減退癥是一種全身代謝減低綜合征，由甲狀腺激素合成和分泌減少或外周組織作用減弱引起，分為原發(fā)性、中樞性甲狀腺功能減退癥及甲狀腺激素抵抗綜合征[1]。左甲狀腺素鈉片現(xiàn)收載于《中國藥典》2020 年版二部[2]，適應(yīng)證為單純性甲狀腺腫，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制（及替代）治療，各種原因引起的兒童及成人的甲狀腺功能減退癥的長期替代治療，慢性淋巴性甲狀腺炎，先天性甲狀腺功能減退癥（克汀?。Ｒ部捎糜谠\斷甲狀腺功能亢進(jìn)的抑制試驗。臨床上常用于治療各種原因引起的甲狀腺功能減退、甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療、抗甲狀腺藥物治療甲狀腺功能亢進(jìn)的輔助治療等[3]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，左甲狀腺素鈉片可有效處理抑郁癥患者殘留的低動力癥狀[4]；可改善行經(jīng)情況，調(diào)節(jié)血清性激素水平，對卵巢早衰[5]和甲減性月經(jīng)稀發(fā)癥[6]有較好的療效；小劑量即有助于改善蛋白質(zhì)能量消耗合并低T3 綜合征患者的營養(yǎng)狀態(tài)及機(jī)體機(jī)能，提高生活質(zhì)量，可減輕患者微炎癥狀態(tài)[7]；還可輔助沙庫巴曲纈沙坦鈉片改善心功能及血清糖類抗原125、血清游離三碘甲狀腺原氨酸水平、降低慢性心力衰竭的復(fù)發(fā)[8]。左甲狀腺素鈉片療效確切、半衰期長、吸收好、不良反應(yīng)小，在臨床應(yīng)用廣泛[9]，但會導(dǎo)致高磷血癥及高脂血癥[7]。本研究以左甲狀腺素鈉片藥品說明書為基礎(chǔ)，結(jié)合相關(guān)指導(dǎo)原則及文獻(xiàn)，采用AHP-TOPSIS 法[10-11]對寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院276 例使用左甲狀腺素鈉片治療的患者進(jìn)行藥物應(yīng)用合理性分析，以進(jìn)一步規(guī)范該藥用藥的合理性，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)抽取2021 年1 月—2023 年3 月寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院使用左甲狀腺素鈉片治療的患者病歷資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：使用了左甲狀腺素鈉片的住院患者；病歷資料完整的病例，至少包含姓名、病歷號、醫(yī)師診斷、聯(lián)合用藥、用法用量、實驗室檢查、不良反應(yīng)、臨床療效信息。剔除標(biāo)準(zhǔn)：住院未滿3 d、轉(zhuǎn)院或因其他與研究藥物無關(guān)因素死亡、病歷中與本研究關(guān)鍵信息資料不完整的病例。

1.2 構(gòu)建左甲狀腺素鈉片評價標(biāo)準(zhǔn)

參考《老年甲狀腺功能減退癥的規(guī)范性診治共識與爭議》[12]、《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》[13]、《甲狀腺結(jié)節(jié)病證結(jié)合診療指南（2022）》[14]、《甲狀腺功能亢進(jìn)癥外科治療中國專家共識（2020版）》[15]、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知（化學(xué)藥和生物制品卷）》[16]和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[17]等用藥指南和專家共識，以左甲狀腺素鈉片藥品說明書為基礎(chǔ)，最終確定適應(yīng)證、用法用量、特殊人群、不良反應(yīng)、禁忌、注意事項、臨床療效及監(jiān)測、聯(lián)合用藥和管理指標(biāo)9 個一級指標(biāo)，疾病診斷、給藥途徑、給藥劑量、給藥頻率、給藥時間、給藥時間間隔、特殊人群、不良反應(yīng)監(jiān)測與處理、禁忌、注意事項、癥狀及體征、實驗室檢查、合并用藥、處方醫(yī)師權(quán)限和病程記錄15 個二級評價指標(biāo)，構(gòu)建左甲狀腺素鈉片藥物利用評價標(biāo)準(zhǔn)，具體見表1。

表1 左甲狀腺素鈉片藥物利用評價標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Criteria for drug utilization evaluation of levothyroxine sodium tablets

1.3 建立合理用藥評價數(shù)據(jù)庫

依據(jù)左甲狀腺素鈉片藥物利用評價標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)，對276 例病歷中疾病診斷、給藥途徑、給藥劑量、給藥頻率、給藥時間、給藥時間間隔、特殊人群、不良反應(yīng)監(jiān)測與處理、禁忌等15 個二級指標(biāo)評價結(jié)果依次賦分，結(jié)果10 分（A，合理用藥）；0 分（B，不合理用藥）；5 分（C，無法判斷），將統(tǒng)計結(jié)果錄入Excel 軟件中，建立左甲狀腺素鈉片合理用藥評價數(shù)據(jù)庫。

1.4 構(gòu)建AHP-TOPSIS 法綜合評價模型

1.4.1 AHP 法確立二級指標(biāo)相對權(quán)重 基于AHP原理設(shè)計指標(biāo)權(quán)重問卷，邀請具備高級職稱的臨床、藥學(xué)專家分別對15 個二級評價指標(biāo)重要性進(jìn)行兩兩比較和評價，建立判斷矩陣，同時對相對屬性判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗，并按以下公式計算15個二級指標(biāo)的相對權(quán)重，數(shù)值越大，表明該項評價指標(biāo)重要性越高。

式中WC（j）代表相對權(quán)重，n為指標(biāo)數(shù)量，μi－j代表比較指標(biāo)μi相對于μj的重要性）。

1.4.2 TOPSIS 法計算加權(quán)歐氏距離及相對接近度根據(jù)左甲狀腺素鈉片合理用藥評價數(shù)據(jù)庫中各評價指標(biāo)賦分結(jié)果，確定各指標(biāo)正、負(fù)理想解，按以下公式計算15 個二級指標(biāo)與正理想解Zi－j＋的加權(quán)歐式距離Di＋、與負(fù)理想解Zi－j-的加權(quán)歐式距離Di-及與最優(yōu)方案的相對接近度（Ci），對各病歷進(jìn)行藥物利用合理性評價，Ci在0～1，Ci值越大，表明該病歷藥物利用越合理。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 和SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，二級評價指標(biāo)評分與用藥評價結(jié)果分析采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)清洗

疾病診斷、給藥途徑、給藥劑量、給藥頻率、給藥時間、給藥時間間隔、特殊人群、不良反應(yīng)監(jiān)測與處理、禁忌、注意事項、癥狀及體征、實驗室檢查、合并用藥、處方醫(yī)師權(quán)限和病程記錄15 個二級指標(biāo)來源于醫(yī)院多個管理系統(tǒng)，對不同系統(tǒng)來源中的重復(fù)數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)缺失、垃圾數(shù)據(jù)等異常數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗，最終確定276 份病歷納入左甲狀腺素鈉片利用合理性評價，采用Excel 表格建立病歷二級指標(biāo)數(shù)據(jù)庫。

2.2 左甲狀腺素鈉片合理用藥評價二級指標(biāo)賦分結(jié)果

采用Excel 軟件，錄入276 個病歷中15 個二級指標(biāo)賦分結(jié)果。采用逐項篩選的方式，對15 個二級指標(biāo)依次累加統(tǒng)計，二級指標(biāo)結(jié)果為無法判斷的按照不合格病歷進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果276 份病歷中15 個二級指標(biāo)不合格的病歷數(shù)量及評分總和見表2。

表2 各評價指標(biāo)評分總和Table 2 Total score of each evaluation index

2.3 各二級指標(biāo)相對權(quán)重及正、負(fù)理想解結(jié)果

經(jīng)一致性檢驗，15 個二級評價指標(biāo)重要性判斷矩陣滿足一致性要求，疾病診斷、給藥途徑、給藥劑量、給藥頻率、給藥時間、給藥時間間隔、特殊人群、不良反應(yīng)監(jiān)測與處理、禁忌、注意事項、癥狀及體征、實驗室檢查、合并用藥、處方醫(yī)師權(quán)限和病程記錄15 個指標(biāo)的相對權(quán)重依次為0.118 5、0.074 5、0.060 1、0.090 9、0.112 7、0.103 0、0.066 9、0.049 0、0.039 1、0.083 4、0.054 0、0.036 9、0.0346、0.043 0、0.033 6。依據(jù)左甲狀腺素鈉片合理用藥評價數(shù)據(jù)庫中各評價指標(biāo)賦分結(jié)果，15 個二級評價指標(biāo)正理想解依次為10、10、10、10、10、10、10、10、10、10、10、10、10、10，負(fù)理想解依次為0、0、0、10、0、0、0、0、0、0、0、0、0、10、0。

2.4 藥物利用合理性評價結(jié)果

TOPSIS 分析法中Ci值表示各評價指標(biāo)與正理想解的接近程度，其值越接近1，使用左甲狀腺素鈉片治療時越合理。276 個病歷藥物利用合理性評價結(jié)果見表3。參考文獻(xiàn)TOPSIS 法[18-19]評價用藥合理性，276 例病歷中，用藥合理29 例（10.51%），用藥基本合理190 例（68.84%），用藥不合理57 例（20.65%）。在276 例被評價對象15 個二級評價指標(biāo)賦分結(jié)果中，給藥途徑和醫(yī)師權(quán)限評分均為10分，說明在這2 個方面完全合理；其他不合理指標(biāo)具體評分結(jié)果見表4。表4 顯示適應(yīng)證、特殊人群、給藥劑量、給藥頻率、給藥時間、合并用藥和實驗室檢查在用藥合理、用藥基本合理和用藥不合理評分比較中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明左甲狀腺素鈉片藥物利用合理性與上述7 個二級指標(biāo)存在密切關(guān)聯(lián)性。

表3 Ci 分布情況Table 3 Ci distribution

表4 276 例病歷二級評價指標(biāo)評分與用藥評價結(jié)果分析Table 4 Analysis of secondary evaluation index scores and medication evaluation results of 276 medical records

3 討論

左甲狀腺素鈉片在臨床應(yīng)用廣泛，具有療效確切、腸道吸收好、不良反應(yīng)小、成本低等優(yōu)點。正確規(guī)范合理用藥是保證用藥安全、減少藥品不良反應(yīng)發(fā)生的前提。

3.1 用藥情況分析

通過回顧分析276 份研究病歷，參照相關(guān)藥物利用評價研究中對接近度的界定標(biāo)準(zhǔn)[18-19]，發(fā)現(xiàn)276份病歷中用藥合理或基本合理的病歷有219份，占79.35%，顯示醫(yī)院左甲狀腺素鈉片臨床使用總體較為合理，但仍存在用藥不合理的現(xiàn)象。其中15 個二級指標(biāo)中給藥時間間隔不合格病歷占比54.71%、給藥時間不合格病歷占比46.01%，主要為護(hù)士發(fā)藥不及時或患者未按醫(yī)囑吃藥。實驗室檢查不合格病歷占比39.13%，該藥服用后要求治療達(dá)標(biāo)后應(yīng)至少每6～12 個月復(fù)查1 次促甲狀腺激素及游離甲狀腺素指標(biāo)，部分患者未遵醫(yī)囑做檢查。給藥劑量不合格病歷占34.42%，存在使用劑量過低或過高的現(xiàn)象，使用劑量過低，可能直接影響疾病的治療效果。適應(yīng)證不合格病歷為25.72%，在臨床應(yīng)用過程中，醫(yī)生習(xí)慣經(jīng)驗用藥，存在超說明書用藥現(xiàn)象：應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征、慢性心力衰竭、慢性充血性心力衰竭、彌漫性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、卵巢早衰和抑郁癥患者殘留癥狀等疾病。給藥頻率不合格病歷21.74%，主要體現(xiàn)在劑量大且有不良反應(yīng)，按醫(yī)囑分多次服用，未遵循說明書和醫(yī)囑要求給藥，可能直接影響臨床的用藥效果。特殊人群不合格病歷17.75%，主要體現(xiàn)在老年或心血管疾病患者用藥方面。癥狀及體征不合格病歷13.77%，患者病狀體征和實驗室指標(biāo)明顯改善或恢復(fù)正常時，應(yīng)及時監(jiān)測并記錄。病程記錄不合格病歷11.59%，病程記錄各項數(shù)據(jù)需要更加完整規(guī)范，用藥指征可查。不良反應(yīng)監(jiān)測處理不合格病歷11.23%，該藥物說明書要求本品使用過程中密切觀察用藥反應(yīng)，尤其是藥物過量會表現(xiàn)嘔吐、腹瀉、潮紅、頭痛、多汗、心絞痛、心悸、震顫、心律失常、興奮、不安、失眠、骨骼肌痙攣、體質(zhì)量減輕等不良反應(yīng)。有些不良反應(yīng)較輕微，在實際應(yīng)用中，患者缺乏監(jiān)測意識與專業(yè)知識，醫(yī)務(wù)人員工作量較大，不能對患者進(jìn)行密切觀察。合并用藥不合格病歷10.51%、注意事項不合格病歷8.7%、禁忌不合格病歷10.40%，均是未按產(chǎn)品說明書用藥造成的。臨床醫(yī)生要將藥品說明中規(guī)定的合并用藥、注意事項及禁忌牢記于心，或醒目標(biāo)識，盡量減少用藥誤差。不合理用藥存在多方面的因素，同時給病患和家屬帶來眾多不良后果。用藥部門應(yīng)建立相關(guān)的制度，及時總結(jié)討論不合理用藥的原因，糾正用藥習(xí)慣，醫(yī)護(hù)及時溝通復(fù)核，完善相關(guān)監(jiān)督和獎懲機(jī)制。

3.2 AHM-TOPSIS 法評價藥物合理性的優(yōu)勢

AHM-TOPSIS 法可較好地處理多屬性決策問題，通過對各評價指標(biāo)兩兩比較、賦權(quán)、賦分，綜合多個主觀和客觀因素，更直觀顯示各評價對象的藥物利用過程與最優(yōu)方案的接近程度[18]。由AHMTOPSIS 法評價左甲狀腺素鈉片臨床用藥合理性可以看出，寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院使用該藥的不合理情況明顯存在，表明AHM-TOPSIS 法對完善藥物合理性應(yīng)用具有指導(dǎo)意義。

綜上，本研究建立了AHP-TOPSIS 法評價左甲狀腺素鈉片藥物用藥合理性，對寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院使用左甲狀腺素鈉片治療的患者276 份病歷中15 個二級指標(biāo)進(jìn)行了評分，具有系統(tǒng)性和可操作性，評價結(jié)果更全面直觀。后期將進(jìn)一步加強(qiáng)對各臨床科室相關(guān)人員的培訓(xùn)，加強(qiáng)對患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，不斷完善和優(yōu)化左甲狀腺素鈉片在臨床應(yīng)用的評價標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提高臨床用藥的安全性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突