重視體外受精-胚胎移植反復(fù)種植失敗的規(guī)范化診治

全松 王哲

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心（廣州 510515）

反復(fù)種植失?。╮ecurrent implantation failure，RIF）是指不孕癥患者經(jīng)歷多個(gè)體外受精-胚胎移植（invitrofertilization embryo transfer，IVF-ET）周期，并移植多枚優(yōu)質(zhì)胚胎而未獲胚胎種植或臨床妊娠。RIF的發(fā)生率在不同的生殖中心存在差異，多數(shù)報(bào)道約為10%［1］，已成為生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)問(wèn)題，備受關(guān)注。

由于RIF的病因廣泛而復(fù)雜，影響IVF-ET助孕結(jié)局的因素眾多，加之各生殖中心診治水平不同，導(dǎo)致RIF的診治存在不規(guī)范、盲目擴(kuò)大檢查及治療的現(xiàn)象，嚴(yán)重制約RIF患者IVF-ET助孕治療結(jié)局的改善和提升。因此，重視RIF的規(guī)范化診治極為重要。本文提出以下建議供參考。

1 RIF定義與診斷的一致性

RIF的定義是診斷的重要依據(jù)。然而，RIF的定義不盡相同，導(dǎo)致RIF的診斷不一致，影響研究對(duì)象的納入。目前，在各種臨床研究中被使用最多的RIF定義是2014年COUGHLAN等［2］提出的“40歲以下接受IVF-ET的患者在至少3個(gè)新鮮或冷凍周期內(nèi)移植至少4枚優(yōu)質(zhì)胚胎后未能實(shí)現(xiàn)臨床妊娠”。然而，近年歐洲及不同國(guó)家生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布的有關(guān)RIF指南與共識(shí)中其定義仍未統(tǒng)一，爭(zhēng)議在于優(yōu)質(zhì)胚胎的標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)量及期別，胚胎移植周期次數(shù)，以及是否考慮不孕患者（女方）的年齡等。2023年中國(guó)專(zhuān)家的共識(shí)［3］則是將RIF定義中具體明確為“第3天胚胎（細(xì)胞數(shù)≥ 8個(gè)、卵裂球大小均勻、碎片率＜10%）和囊胚（≥ 3BB）”。由于移植胚胎中存在卵裂期和囊胚兩種類(lèi)型，胚胎類(lèi)型不同其種植率與臨床妊娠率也不同，故建議RIF定義限定為移植4個(gè)優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎或3個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚［4］。對(duì)于胚胎移植周期數(shù)爭(zhēng)議較小，多數(shù)認(rèn)為3個(gè)新鮮或冷凍周期。關(guān)于不孕患者年齡的限定，2014年之前的RIF定義均未考慮。鑒于RIF定義中胚胎質(zhì)量多數(shù)采用的是形態(tài)學(xué)評(píng)估方法，并未進(jìn)行植入前遺傳學(xué)檢測(cè)（PGT-A），不能反映胚胎染色體的倍性情況，而年齡與染色體的非整倍體率相關(guān)，尤其是40歲以上女性的胚胎染色體非整倍體率明顯增高，非整倍體胚胎種植率顯著低于整倍體胚胎，因此建議在RIF定義中限制年齡不超過(guò)40歲［4］。值得一提的是2023年歐洲人類(lèi)生殖與胚胎學(xué)學(xué)會(huì)（ESHRE）的RIF工作組認(rèn)為要達(dá)到累積種植/妊娠率＞60%，35歲以下患者（女方）需要移植3個(gè)周期，35～39歲患者需要移植4個(gè)周期，而40歲以上則需要6個(gè)周期［5］，故RIF定義中應(yīng)明確加入患者年齡，同時(shí)應(yīng)考慮不同年齡段移植周期數(shù)的差異化。

2 RIF病因篩查的合理性

RIF的病因主要涉及內(nèi)膜因素和胚胎因素兩方面。當(dāng)今針對(duì)RIF病因?qū)W篩查的檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目繁多，過(guò)度檢查的現(xiàn)象普遍存在。國(guó)內(nèi)外指南與共識(shí)中相對(duì)明確和推薦的篩查項(xiàng)目包括患者雙方染色體檢測(cè)、評(píng)估雙方生活方式及心理狀態(tài)等，而遺傳性易栓癥、男方的精子DNA碎片等則均不建議常規(guī)篩查，以下不做贅述。對(duì)于宮腔鏡檢查、內(nèi)膜檢測(cè)、免疫學(xué)檢測(cè)、PGT-A等是否必要?jiǎng)t存有爭(zhēng)議。

2.1 宮腔鏡檢查生殖系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)異常，如子宮畸形（如縱膈子宮）、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌癥、宮腔粘連、宮腔積液等均可導(dǎo)致宮腔形態(tài)、功能的異常，干擾內(nèi)膜正常蠕動(dòng)方向和節(jié)律，影響內(nèi)膜細(xì)胞因子的分泌及胚胎種植環(huán)境，易導(dǎo)致RIF，建議行輸卵管造影、三維超聲及宮腔鏡等檢查，有助于發(fā)現(xiàn)上述解剖結(jié)構(gòu)的異常［6］。由于宮腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道超聲漏診的各種宮腔內(nèi)病變，許多RIF患者常規(guī)進(jìn)行宮腔鏡檢查，僅有部分患者受益，基于多中心RCT研究顯示陰道超聲未發(fā)現(xiàn)宮腔形態(tài)異常的RIF患者，宮腔鏡檢查并不能改善妊娠結(jié)局［7］。因此，RIF患者若無(wú)可疑的宮腔解剖結(jié)構(gòu)異常，不建議行宮腔鏡檢查。

2.2 內(nèi)膜檢測(cè)內(nèi)膜厚度與形態(tài)、內(nèi)膜容受性、種植窗、內(nèi)膜慢性炎癥等是影響胚胎種植的主要因素之一。內(nèi)膜厚度與形態(tài)常規(guī)陰道超聲檢查可以明確，而后三項(xiàng)檢測(cè)則需要有創(chuàng)地進(jìn)行內(nèi)膜活檢，增加患者的等待時(shí)間及治療費(fèi)用，以及引發(fā)內(nèi)膜感染和損傷的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎重考慮。針對(duì)RIF患者進(jìn)行內(nèi)膜容受性、種植窗的檢測(cè)（ERA/ERT）是否獲益，目前仍爭(zhēng)論不一，小樣本的單中心回顧性研究［8-10］認(rèn)為制定個(gè)性化移植時(shí)間可改善RIF患者的臨床結(jié)局，而多中心大樣本的回顧性研究［11］卻未發(fā)現(xiàn)ERA使RIF患者獲益。ESHRE［5］關(guān)于RIF的實(shí)踐建議中認(rèn)為RIF患者可考慮行ERA/ERT，加拿大生殖與男科協(xié)會(huì)（CFAS）指南［12］認(rèn)為ERA/ERT的價(jià)值仍有待研究，中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)［3］中則認(rèn)為ERA/ERT預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性和對(duì)臨床結(jié)局的改善效果不明確，不推薦RIF患者常規(guī)檢測(cè)。基于子宮腺肌癥、慢性子宮內(nèi)膜炎、肥胖或脂代謝異?？赡苁亲訉m內(nèi)膜著床窗偏移的高危因素［13-15］，筆者認(rèn)為上述RIF患者推薦行ERA/ERT檢測(cè)或許更有利。研究報(bào)道慢性子宮內(nèi)膜炎（CE）在RIF患者中的發(fā)生率為14%～58%［16］，其影響內(nèi)膜容受性及胚胎種植，ESHRE的實(shí)踐建議［5］將內(nèi)膜活檢病理與免疫組化檢測(cè)CE列為可考慮的項(xiàng)目，中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)［3］認(rèn)為有條件下推薦檢測(cè)CE，但CFAS指南［12］中不作為常規(guī)推薦。目前免疫組化檢測(cè)CD138+漿細(xì)胞浸潤(rùn)是診斷CE的主要方法，但診斷標(biāo)準(zhǔn)不同且存在爭(zhēng)議，在RIF患者經(jīng)抗生素治療CE的研究結(jié)論出現(xiàn)相悖［17-19］，筆者認(rèn)為有賴(lài)于進(jìn)行多中心的RCT研究提供高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

此外，利用微生物組學(xué)是基于基因測(cè)序技術(shù)研究宮內(nèi)微生物群落，明確定植菌的比例失調(diào)可能引起種植失?。?0］，以及檢出致病菌為CE患者提供更精準(zhǔn)的病因?qū)W依據(jù)。

2.3 免疫檢測(cè)母胎界面免疫狀態(tài)對(duì)胚胎種植至關(guān)重要，相關(guān)免疫檢測(cè)方法眾多，各個(gè)生殖中心開(kāi)展的檢測(cè)項(xiàng)目，以及如何判斷免疫狀態(tài)及平衡的標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異，引發(fā)免疫篩查的諸多爭(zhēng)議。近年的國(guó)內(nèi)外有關(guān)RIF的指南與共識(shí)均不推薦對(duì)NK細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、細(xì)胞因子、人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA）多態(tài)性、封閉抗體等同種免疫因素進(jìn)行篩查，而對(duì)于自身免疫因素，組織特異性自身抗體如抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體等亦不推薦常規(guī)檢測(cè)，但在抗磷脂抗體、抗核抗體等方面卻持不同觀(guān)點(diǎn)。中國(guó)共識(shí)［3］推薦RIF患者篩查包括標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體aPLs在內(nèi)的自身抗體；ESHRE的實(shí)踐建議［5］提出在有血栓形成傾向的RIF患者中進(jìn)行APS的篩查，沒(méi)有高危因素的患者不考慮篩查；英國(guó)生育學(xué)會(huì)（BFS）政策和實(shí)踐指南［21］將APS列為需要更多證據(jù)來(lái)確認(rèn)是否篩查；CFAS［12］則為不推薦篩查。值得關(guān)注的是，中國(guó)共識(shí)［22］建議篩查抗核抗體（ANA）譜、類(lèi)風(fēng)濕因子等有助于排查系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等自身免疫性疾病，其依據(jù)是自身免疫性疾病的患者免疫系統(tǒng)處于過(guò)度活躍狀態(tài)，影響母胎界面免疫耐受，增加不孕、流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)［22］。RIF患者中也常發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身抗體的升高［7］，有研究［23］顯示RIF患者中甲狀腺功能異常占4%，其與甲狀腺自身免疫功能紊亂有關(guān)，表現(xiàn)為甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPO-Ab）陽(yáng)性或甲狀腺自身抗體（TAA）陽(yáng)性，甲狀腺功能在多項(xiàng)國(guó)外指南［24-25］中推薦在IVF前或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行篩查。鑒于自身免疫性疾病均伴有相關(guān)臨床癥狀，筆者認(rèn)為對(duì)有口干、眼干、關(guān)節(jié)疼痛、特異性皮損的RIF患者有必要篩查自身抗體。此外，有必要對(duì)RIF患者母胎界面免疫狀態(tài)與胚胎種植方面進(jìn)行深入研究，探索有效的評(píng)估免疫狀態(tài)的方法，明確正常值范圍及診斷標(biāo)準(zhǔn)，為今后指南與共識(shí)的修訂提供可靠依據(jù)。

2.4 遺傳學(xué)檢測(cè)RIF定義中的優(yōu)質(zhì)胚胎均未進(jìn)行遺傳學(xué)檢測(cè)，研究［26］顯示RIF患者非整倍體胚胎的發(fā)生率高于普通IVF患者，而非整倍體胚胎的種植率顯著低于整倍體胚胎，故對(duì)RIF患者的胚胎進(jìn)行植入前篩查是有價(jià)值的，因此，中國(guó)2018年P(guān)GT專(zhuān)家共識(shí)［27］和ESHRE 2020年P(guān)GT實(shí)踐建議［30］中均將RIF列為PGT-A的適應(yīng)證?；诹鳟a(chǎn)絨毛染色體檢查涵蓋23對(duì)染色體每一對(duì)染色體的非整倍體，提示非整倍體胚胎也能種植，由此說(shuō)明染色體異常不是RIF的主要原因，目前并沒(méi)有一致性的RCT證據(jù)顯示PGT-A可改善RIF患者的妊娠結(jié)局，BFS 2021年RIF指南不推薦PGT-A［21］。此外，嵌合體胚胎的存在，以及胚胎具有自我修復(fù)作用，移植嵌合體胚胎也可生育出染色體正常的孩子，導(dǎo)致PTG-A在RIF患者和反復(fù)流產(chǎn)患者中的應(yīng)用存在一定的爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為RIF患者應(yīng)在充分知情告知的前提下謹(jǐn)慎行PTG-A，以防PTG-A技術(shù)濫用。

2.5 不明原因的RIF盡管許多研究對(duì)RIF的病因進(jìn)行廣泛篩查，但仍有不少RIF患者未能查找到相關(guān)病因或影響因素，稱(chēng)為不明原因的RIF，文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)50%［29］。究其原因在于各項(xiàng)研究的目的、納入研究的對(duì)象存在較大差異，尤其是RIF病因篩查的項(xiàng)目、檢測(cè)技術(shù)水平、評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)存在局限性，其診斷多采取排除的方法，發(fā)生率與各生殖中心的技術(shù)水平、患者管理、臨床管理與質(zhì)控、實(shí)驗(yàn)室管理與質(zhì)控等有關(guān)［4］。筆者認(rèn)為隨著對(duì)RIF病因篩查研究的不斷深入，建立新的檢測(cè)方法和合理篩查路徑，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)一些潛在的因素，為不明原因的RIF的診療提供新的思路。

3 RIF治療的針對(duì)性

導(dǎo)致RIF發(fā)生的原因不盡相同，其治療策略也不同，同時(shí)存在治療結(jié)果的差異。因此，RIF治療的針對(duì)性至關(guān)重要，其依據(jù)是病因及影響因素的篩查結(jié)果，既往臨床研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及等級(jí)?；卺t(yī)療原則和規(guī)范，RIF治療分為兩個(gè)層面：明確病因RIF的治療與不明原因RIF的治療。在經(jīng)過(guò)一系列篩查后，如能查找到造成妊娠失敗的病因，在采取對(duì)癥的治療措施后，往往可以達(dá)到較好的臨床療效；但對(duì)于不少RIF患者來(lái)說(shuō)，不明原因才是最為棘手的問(wèn)題，目前對(duì)此尚缺乏有效的治療手段。臨床上不乏采用經(jīng)驗(yàn)性治療或綜合治療，文獻(xiàn)報(bào)道［30-31］的處理方法多種多樣，如子宮內(nèi)膜搔扒、宮腔灌注、抗凝治療、免疫治療、中醫(yī)中藥等等，但其效果無(wú)法確定。

3.1 明確病因RIF的治療對(duì)于在RIF病因篩查中確定病因及影響因素的患者，針對(duì)病因進(jìn)行處理，可明顯改善RIF患者后續(xù)的妊娠結(jié)局，如內(nèi)膜息肉行宮腔鏡手術(shù)治療，病理及免疫組化確診慢性子宮內(nèi)膜炎行多西環(huán)素治療，ERA/ERT檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)種植窗偏移，依據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整胚胎移植時(shí)間，這些病因治療均可顯著提升RIF患者的種植率和臨床妊娠率［32］；對(duì)于因染色體非整倍體引起的RIF，有必要行PGT-A檢測(cè)，移植整倍體胚胎后種植率及臨床妊娠率明顯提高；另外，對(duì)于宮腔微生態(tài)失衡所致的RIF患者行抗生素治療后，給予益生菌（陰道乳酸桿菌）治療恢復(fù)陰道及宮腔微生態(tài)，也有利于改善再次胚胎移植的妊娠結(jié)局［20］。對(duì)于母胎界面免疫檢測(cè)為抑炎狀態(tài)者，可行宮腔灌注G-CSF或子宮內(nèi)膜搔扒等方法，激發(fā)內(nèi)膜組織再生、產(chǎn)生局部細(xì)胞因子及巨噬細(xì)胞等介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)、誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜蛻膜化，從而改善內(nèi)膜容受性，利于胚胎種植；而對(duì)于母胎界面免疫檢測(cè)為炎癥過(guò)度狀態(tài)者，靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）對(duì)于RIF患者的妊娠存在益處［33］。盡管通過(guò)病因治療后多數(shù)RIF患者獲得助孕結(jié)局的改善，但仍有少數(shù)患者未獲得療效，應(yīng)認(rèn)真分析查找原因，可能為篩查病因欠準(zhǔn)確（單因素），或者存在多因素（漏篩），甚至可能是不明原因RIF（病因準(zhǔn)確并處理），對(duì)此有待于優(yōu)化病因篩查路徑，研發(fā)新的篩查技術(shù)與方法，開(kāi)展相關(guān)臨床研究，尋找治療新策略。

3.2 不明原因RIF的治療不明原因RIF的治療是生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一大難題，針對(duì)不明原因RIF臨床上多采用經(jīng)驗(yàn)性治療或綜合治療，其效果不確定。盡管文獻(xiàn)報(bào)道的治療方法多種多樣，如低分子肝素抗凝治療、免疫抑制劑、中醫(yī)中藥、針灸等，且有單中心小樣本臨床研究成功的報(bào)道，但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別不高。有研究［34］發(fā)現(xiàn)低分子肝素不僅改善RIF患者血液的高凝狀態(tài)，且可促進(jìn)胚胎滋養(yǎng)層分化和種植；2013年Meta分析［35］顯示，不明原因RIF患者應(yīng)用低分子肝素活產(chǎn)率提高且流產(chǎn)率降低。然而，多中心回顧性隊(duì)列研究和2021年Meta分析［36］未發(fā)現(xiàn)低分子肝素增加了鮮胚移植的妊娠率和活產(chǎn)率，故ESHRE實(shí)踐建議［5］中不推薦常規(guī)使用低分子肝素。糖皮質(zhì)激素可抑制內(nèi)膜炎癥，調(diào)整RIF患者的免疫狀態(tài)，減少子宮自然殺傷（uNK）細(xì)胞的數(shù)量和活性，使內(nèi)膜細(xì)胞因子表達(dá)正常化，2017年的Meta分析［37］顯示IVF/ICSI中添加糖皮質(zhì)激素有可能提高妊娠率，但2022年的Meta分析［38］則得出與之相反結(jié)論，尤其陳子江院士團(tuán)隊(duì)［39］的多中心雙盲RCT研究顯示強(qiáng)的松10 mg/d不提高RIF患者的活產(chǎn)率，且孕早期使用強(qiáng)的松可能增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合上述研究，對(duì)于不明原因RIF患者，常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的證據(jù)不足。此外，由于現(xiàn)有指南與共識(shí)對(duì)不明原因RIF的治療缺乏高等級(jí)證據(jù)的推薦意見(jiàn)，不少治療方法存在諸多爭(zhēng)議，而又受到不少經(jīng)驗(yàn)性治療獲得成功的個(gè)案報(bào)道的影響，有的醫(yī)生干脆不對(duì)RIF患者進(jìn)行病因篩查，隨意采用抗凝、免疫抑制、宮腔灌注、中醫(yī)中藥等“大包圍”的綜合治療，導(dǎo)致盲目、過(guò)度治療的亂象。因此，筆者認(rèn)為有必要重申加強(qiáng)對(duì)不明原因RIF的合理病因篩查，降低其發(fā)生率，以及開(kāi)展多中心臨床RCT研究，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，逐漸做到有的放矢、規(guī)范化治療。

綜上所述，統(tǒng)一的RIF定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)是RIF規(guī)范化診療的前提，合理的RIF患者病因篩查及臨床路徑，明確RIF病因與影響因素是RIF規(guī)范化治療的依據(jù)，基于病因篩查及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的針對(duì)性治療是RIF規(guī)范治療的努力方向。對(duì)于不明原因的RIF臨床處理，謹(jǐn)慎選擇經(jīng)驗(yàn)性治療，不可無(wú)指征實(shí)施“大包圍”及“大處方”的綜合治療，避免增加藥物并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以及對(duì)子代生長(zhǎng)發(fā)育及健康的不良影響。期待對(duì)現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外有關(guān)RIF的指南及共識(shí)中低級(jí)別證據(jù)推薦意見(jiàn)及有爭(zhēng)議的推薦意見(jiàn)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行腞CT研究，為RIF診療指南與共識(shí)修訂和完善提供科學(xué)依據(jù)，促進(jìn)RIF的規(guī)范化診療。