某兒童?？漆t(yī)院PIVAS 細(xì)胞毒藥物調(diào)配情況分析及精準(zhǔn)調(diào)配實(shí)踐總結(jié)

劉楊 竇秋梅

某兒童?？漆t(yī)院PIVAS 于2007 年7 月正式啟用,承擔(dān)全院細(xì)胞毒藥物的調(diào)配工作, 目前常用細(xì)胞毒藥物30 種, 日均調(diào)配細(xì)胞毒藥物80 袋。細(xì)胞毒藥物的使用科室主要為血液科以及腫瘤外科。由于兒童生理病理存在特殊性, 說(shuō)明書缺乏兒童用藥信息等導(dǎo)致兒童用藥安全隱患多, 超說(shuō)明書用藥現(xiàn)象普遍。本文針對(duì)院內(nèi)常用細(xì)胞毒藥品調(diào)配參數(shù)進(jìn)行歸納總結(jié), 為臨床精準(zhǔn)用藥提供指導(dǎo), 減少細(xì)胞毒藥物調(diào)配差錯(cuò), 提高細(xì)胞毒藥物調(diào)配的精準(zhǔn)性與安全性［1］。

1 資料與方法

收集2021 年10 月～2022 年10 月間某兒童?？漆t(yī)院PIVAS 細(xì)胞毒藥物的調(diào)配差錯(cuò)數(shù)據(jù), 進(jìn)行匯總、分類統(tǒng)計(jì)、分析。

2 調(diào)配差錯(cuò)分類及原因分析

2.1 細(xì)胞毒藥物調(diào)配差錯(cuò)分類 2021 年10 月～2022 年10 月間, 共收集調(diào)配差錯(cuò)133 件。歸納后, 細(xì)胞毒藥物在調(diào)配全程中的差錯(cuò)主要分為三類：醫(yī)囑差錯(cuò)、排藥差錯(cuò)和調(diào)配差錯(cuò)。見(jiàn)表1。

表1 細(xì)胞毒藥物調(diào)配差錯(cuò)分類及構(gòu)成比(n, %)

2.2 細(xì)胞毒藥物的醫(yī)囑差錯(cuò)類型分布 醫(yī)囑差錯(cuò)類型中, 溶媒選擇不適宜占比較最大(51.85%), 其次為溶媒量選擇不適宜(33.33%), 給藥途徑不適宜(4.63%)。排名醫(yī)囑差錯(cuò)的前三項(xiàng)均為超說(shuō)明書用藥。見(jiàn)表2。

表2 細(xì)胞毒藥物的醫(yī)囑差錯(cuò)類型分布及構(gòu)成比(n, %)

2.2.1 溶媒選擇不適宜 克拉曲濱注射液選用5%葡萄糖注射液(5%GS)作為溶媒：不合理原因?yàn)槠咸烟强梢源龠M(jìn)克拉曲濱的分解；依托泊苷注射液選用5%GS作為溶媒：不合理原因?yàn)橐劳胁窜张c葡萄糖合用形成沉淀, 影響其穩(wěn)定性；鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液選用0.9%氯化鈉注射液(0.9%NS)作為溶媒, 不合理原因?yàn)槁然c會(huì)引起其包封率下降［2］。

2.2.2 溶媒量選擇不適宜 某些藥物的說(shuō)明書對(duì)其成品后的最終濃度有明確要求, 因而對(duì)溶媒最低量有明確要求：依托泊苷注射液稀釋后的濃度要≤0.25 mg/ml,以防止?jié)舛冗^(guò)高形成絮狀物；某些藥物的說(shuō)明書對(duì)其成品后的輸注時(shí)間有明確要求, 因而對(duì)溶媒最大量有明確要求：注射用磷酸氟達(dá)拉濱用于靜脈滴注時(shí)先用滅菌注射用水溶解再稀釋于100 ml 的0.9%NS 中, 輸注時(shí)間為30 min, 溶媒量若過(guò)大, 輸注時(shí)間延長(zhǎng)易增加藥物的毒性。

2.2.3 給藥途徑不適宜 注射用鹽酸伊達(dá)比星選擇靜脈滴注為給藥途徑：不合理原因?yàn)檎f(shuō)明書要求其僅用于靜脈注射, 靜脈滴注易形成血栓、藥物外溢易引發(fā)嚴(yán)重組織炎及壞死；注射用替莫唑胺選擇靜脈滴注為給藥途徑：不合理原因?yàn)槠湔f(shuō)明書要求“應(yīng)通過(guò)輸液泵靜脈給藥, 給藥時(shí)間為90 min”；硫酸長(zhǎng)春新堿選擇靜脈滴注為給藥途徑：不合理原因?yàn)檎f(shuō)明書要求其僅用于靜脈注射, 禁止肌內(nèi)、皮下、鞘內(nèi)注射, 同時(shí)注入靜脈時(shí)避免日光直接照射［3］。如果漏于皮下可導(dǎo)致組織壞死, 蜂窩組織炎；如果用于鞘內(nèi)注射, 藥物會(huì)從注射部位釋放并破壞中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

2.2.4 給藥時(shí)間不適宜 結(jié)合時(shí)辰藥理學(xué)審核細(xì)胞毒藥物醫(yī)囑, 依據(jù)機(jī)體晝夜節(jié)律調(diào)整用藥時(shí)間, 以提高機(jī)體耐受量, 增強(qiáng)療效［4］：甲氨蝶呤用于靜脈滴注時(shí)在12:00～20:00 給藥效果好, 在第1 批次8:00 給藥則不適宜；順鉑宜在16:00 給藥, 此后血漿蛋白結(jié)合率逐漸降低, 而腎臟對(duì)其排泄逐漸升高, 可使其毒性更低［5］, 在第1 批次8:00 給藥則不適宜；氟尿嘧啶宜在4:00 給藥,此時(shí)代謝酶活性較高。

2.2.5 超出加液量 500 ml 的5%GS 中加入甲氨蝶呤注射液17.6 g∶甲氨蝶呤注射液規(guī)格為10 ml∶1000 mg,即在500 ml 的5%GS 中加入藥液176 ml, 加入液體過(guò)量易造成輸液袋壓力過(guò)大而漏液。

2.2.6 其他 人為操作錯(cuò)誤如錯(cuò)用單位或小數(shù)點(diǎn)可導(dǎo)致用藥劑量過(guò)大或過(guò)?。喝琨}酸多柔比星脂質(zhì)體注射液的規(guī)格為10 ml∶20 mg, 治療劑量通常以mg 為單位計(jì)算, 而錄入醫(yī)囑誤以ml 為單位, 劑量翻倍則影響治療效果加重毒性反應(yīng)；醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤或未錄系統(tǒng),無(wú)法獲取正常醫(yī)囑, 耽誤患者用藥；醫(yī)囑輸入重復(fù), 增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 細(xì)胞毒藥物的排藥差錯(cuò)類型分布 排藥差錯(cuò)類型中, 排藥數(shù)量差錯(cuò)比較最大(54.55%), 其次為排藥差錯(cuò)(27.27%), 輸液規(guī)格差錯(cuò)(18.18%)。見(jiàn)表3。

表3 細(xì)胞毒藥物的排藥差錯(cuò)類型分布及構(gòu)成比(n, %)

2.3.1 輸液規(guī)格差錯(cuò) 即貼錯(cuò)標(biāo)簽, 主要存在于外觀相似規(guī)格相同的補(bǔ)液, 如同一廠家的50 ml 的5%GS 和50 ml 的0.9%NS；藥名相同規(guī)格不同的補(bǔ)液, 如葡萄糖氯化鈉鉀注射液100 ml 和200 ml；藥名相似規(guī)格相同的補(bǔ)液, 如葡萄糖氯化鈉注射液250 ml 和鈉鉀葡萄糖注射液250 ml。

2.3.2 排藥差錯(cuò) 主要存在于外觀較為相似且容易混淆的細(xì)胞毒藥物(如多柔比星、表柔比星、阿柔比星)、成分相同而規(guī)格不同的細(xì)胞毒藥物(如阿糖胞苷100 mg 和500 mg)、進(jìn)口與國(guó)產(chǎn)同類藥物(酒石酸長(zhǎng)春瑞濱注射液和注射用磷酸氟達(dá)拉濱)。

2.3.3 排藥數(shù)量差錯(cuò) 主要為少配藥品, 原因多為軟件維護(hù)更新不及時(shí), 新藥未納入統(tǒng)計(jì)。

2.4 細(xì)胞毒藥物的調(diào)配差錯(cuò)類型分布 調(diào)配差錯(cuò)類型中, 未選用藥品說(shuō)明書指定溶解溶媒最大(57.14%), 其次為調(diào)配輸液未蓋章(21.43%), 漏抽溶媒(14.29%), 漏加、多加藥物最低(7.14%)。見(jiàn)表4。

表4 細(xì)胞毒藥物的調(diào)配差錯(cuò)類型分布及構(gòu)成比(n, %)

3 差錯(cuò)相應(yīng)的防范措施

3.1 醫(yī)囑差錯(cuò) 由表1 可看出某兒童?？漆t(yī)院細(xì)胞毒藥物的調(diào)配差錯(cuò)主要為醫(yī)囑差錯(cuò), 主要原因?yàn)椴^(qū)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生較多, 對(duì)?？朴盟幉皇煜? 現(xiàn)將細(xì)胞毒藥物的說(shuō)明書是否有兒童用藥信息、調(diào)配方法、溶媒要求、最終濃度等進(jìn)行歸納總結(jié), 繪制成表5。方便藥師定期進(jìn)病區(qū)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行細(xì)胞毒藥物的用藥宣教, 以提高細(xì)胞毒藥物使用的準(zhǔn)確性。

表5 30 種細(xì)胞毒藥物的調(diào)配方法及穩(wěn)定性參數(shù)

3.2 PIVAS 溶媒以軟袋包裝為主, 對(duì)其加液量進(jìn)行嚴(yán)格控制 袋裝100 ml 液體最多加40 ml 液體；袋裝250 ml 液體最多可加80 ml 液體；袋裝500 ml 液體最多可加120 ml 液體［6］。若需加藥品液體超出加液量,可分兩袋或多袋調(diào)配。

3.3 增加核對(duì)的流程 嚴(yán)格執(zhí)行一人拿藥一人核對(duì),確保大輸液藥品規(guī)格及數(shù)量與標(biāo)簽一致［7］；PIVAS 對(duì)外觀較為相似且容易混淆的細(xì)胞毒藥物(如多柔比星、表柔比星、阿柔比星)、成分相同而規(guī)格不同的細(xì)胞毒藥物(如阿糖胞苷100 mg 和500 mg)、進(jìn)口與國(guó)產(chǎn)同類藥物如酒石酸長(zhǎng)春瑞濱注射液分開(kāi)擺放并進(jìn)行多標(biāo)識(shí)管理, 在對(duì)應(yīng)的貨架上貼上“看似、聽(tīng)似”“進(jìn)口、國(guó)產(chǎn)”等警示標(biāo)識(shí)［8］, 以有效防止相似細(xì)胞毒藥物的混淆排錯(cuò), 保證用藥安全；指定專人對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù), 及時(shí)更新細(xì)胞毒藥物新藥信息。

3.4 需用兩步稀釋法的細(xì)胞毒藥物 對(duì)于需用兩步稀釋法的細(xì)胞毒藥物(先用滅菌注射用水初溶后, 再溶解到氯化鈉或葡萄糖注射液中)［9］, 在醫(yī)囑中應(yīng)該加入滅菌注射用水, 目前本院此類藥主要有：多柔比星、氟達(dá)拉濱、表柔比星、地西他濱、伊達(dá)比星、替莫唑胺。

4 討論

細(xì)胞毒藥物顧名思義具有一定的細(xì)胞毒作用, 如若使用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成危害［10-12］。而藥品的精準(zhǔn)調(diào)配, 是保障患者治療安全與有效的重要環(huán)節(jié), 是保證藥物療效以及客觀評(píng)估治療方案的重要前提［13-15］。因此, 為了確?；颊哂盟幍挠行耘c安全性, 必須嚴(yán)格按照規(guī)定方法與流程, 對(duì)細(xì)胞毒藥物進(jìn)行調(diào)配, 包括溶媒的選擇、復(fù)溶的方法、給藥濃度的確定、溶解的方法以及成品的模式等。掌握這些知識(shí), 對(duì)于臨床醫(yī)師、護(hù)士以及藥師都是必要和必須的［16-20］。本文針對(duì)院內(nèi)常細(xì)胞用毒藥品調(diào)配參數(shù)進(jìn)行歸納總結(jié), 為臨床精準(zhǔn)用藥提供指導(dǎo), 減少細(xì)胞毒藥物調(diào)配差錯(cuò), 提高細(xì)胞毒藥物調(diào)配的精準(zhǔn)性與安全性。

總之, 以加強(qiáng)藥學(xué)理論知識(shí)學(xué)習(xí)為常態(tài), 以及時(shí)更新專業(yè)知識(shí)與提高職業(yè)素養(yǎng)為目標(biāo), 及時(shí)歸納總結(jié)細(xì)胞毒藥物的精準(zhǔn)調(diào)配方法并付諸于實(shí)踐, 是保障患者治療安全與有效, 保證藥物療效以及客觀評(píng)估治療方案的重要前提。