基于HTRM理念的管理模式在多重耐藥菌防控管理中的應(yīng)用

王小青 葉林茂 林冬晨

多重耐藥菌（multidrug-resistant organisms，MDROs）感染屬全球較為棘手的公共衛(wèi)生問題。我國各級醫(yī)院耐藥菌的檢出率處于較高水平，多與抗菌藥物的濫用及各種侵入性操作相關(guān)[1]。因感染耐藥菌的復(fù)雜性和難治性，不僅會加重患者病情、延長患者住院時間，也給臨床抗感染治療及感染防控帶來極大的挑戰(zhàn)，多重耐藥菌在院內(nèi)的傳播引發(fā)的醫(yī)院感染問題形勢較為嚴(yán)峻[2-3]。預(yù)防和控制MDROs 感染是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及安全的重要保障，故如何有效防控MDROs 在院內(nèi)的傳播是亟待解決的關(guān)鍵問題。傳統(tǒng)管理模式存在管理水平不到位、防護用品配備不齊全及人力資源不足等方面的缺陷，導(dǎo)致防控MDROs 感染落實率較低，主要涉及醫(yī)囑開具不及時、診療及護理順序不正確等方面的問題，MDROs 患者周圍環(huán)境清潔衛(wèi)生質(zhì)量合格率較低，預(yù)防MDROs 感染難度較大[4]。醫(yī)療團隊資源管理策略（healthcare team resource management，HTRM）是指通過醫(yī)院多學(xué)科團隊協(xié)作，合理利用有限資源，并通過對團隊內(nèi)成員進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)建立有效的醫(yī)療安全網(wǎng)，使不同科室、不同專業(yè)之間達(dá)成共識，以達(dá)到優(yōu)化工作流程，實現(xiàn)科學(xué)化管理的目的，是保證醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的一種重要管理策略[5]。漳州市第三醫(yī)院借助HTRM 管理模式對MDROs患者進(jìn)行及時有效監(jiān)管，有效控制MDROs 在院內(nèi)的傳播，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2019 年1 月—2022 年12 月漳州市第三醫(yī)院888例MDROs 患者臨床數(shù)據(jù)，按照MDROs 防控管理模式分為實施前組（2019 年1 月—2020 年12 月）565 例及實施后組（2021 年1 月—2022 年12 月）323 例。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：MDROs 均符合國際標(biāo)準(zhǔn)化定義，感染類型評估參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]；有完整臨床數(shù)據(jù)，已上報醫(yī)院感染管理科；所有護士均為該期間在職、在崗護士。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修人員和實習(xí)護士。

表1 實施后組與實施前組一般資料比較

1.2 方法

實施前組予傳統(tǒng)管理模式進(jìn)行防控管理。對所有醫(yī)護人員及工勤人員進(jìn)行無菌操作、感控意識、職業(yè)防護等方面宣教，并進(jìn)行定期培訓(xùn)。對MDROs 患者采取隔離措施，對其所用物品進(jìn)行正確消毒及處理，保證患者物品專人專用。對MDROs 患者周圍環(huán)境定期消毒，保證物品表面清潔等。

實施后組予基于HTRM 理念的管理模式。

1.2.1 建立HTRM 管理團隊

HTRM 管理團隊主要由院感科牽頭成立，團隊成員來源于醫(yī)院各科室，包括醫(yī)務(wù)部、護理部、檢驗科、藥劑科、信息科及后勤保障部等職能科室，各部門分工協(xié)作，共同采取防控策略，明確并落實各部門職責(zé)，以防控MDROs 感染、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全為目標(biāo)，基于HTRM 理念完善團隊制度建設(shè)。

1.2.2 HTRM 管理團隊活動

每季度定時開展MDROs 感染防控會議，會議主題由團隊核心成員針對每月防控出現(xiàn)的問題共同商議選取。在會議中主要分析各部門防控管理策略落實情況，匯報每月防控執(zhí)行率及防控中存在的問題，與團隊成員共同針對出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論分析并提出相應(yīng)整改措施及需重點關(guān)注科室，達(dá)成共識后共同制訂相關(guān)改進(jìn)方案，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量改進(jìn)及團隊綜合服務(wù)。

1.2.3 HTRM 管理團隊職責(zé)與分工

（1）院感科專職人員主要對MDROs 檢出患者進(jìn)行及時核實與反饋，并對已確定的MDROs 患者進(jìn)行實時監(jiān)控，每周對各部門MDROs 防控落實情況進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)，并及時反饋給各部門負(fù)責(zé)人，針對所出現(xiàn)的問題進(jìn)行改進(jìn)和處理，對所有醫(yī)護人員及工勤人員進(jìn)行院感防控知識宣教，并舉行定期培訓(xùn)考核。（2）醫(yī)務(wù)部主要負(fù)責(zé)統(tǒng)籌HTRM 理念下的管理模式推進(jìn)和督導(dǎo)各方案和決策的執(zhí)行。（3）護理部需監(jiān)督MDROs隔離標(biāo)識落實情況，督導(dǎo)護理人員對MDROs 患者用物專用、醫(yī)療廢物處理等工作，并實施計算MDROs 患者防控措施執(zhí)行率，包括開具隔離醫(yī)囑落實率、設(shè)置隔離標(biāo)識落實率及診療順序落實率等，每周做一次總結(jié)報告。（4）藥劑科負(fù)責(zé)對臨床醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，控制抗菌藥物的合理使用，并監(jiān)督特殊抗菌藥物使用適應(yīng)證及使用前微生物的送檢情況。（5）檢驗科主要負(fù)責(zé)微生物的培養(yǎng)鑒定，識別MDROs 菌株，檢出MDROs 后及時報告，并分析院內(nèi)病原菌流行及變遷情況。（6）信息科負(fù)責(zé)維護院系統(tǒng)中MDROs 預(yù)警及監(jiān)測模塊，確保各部門能夠?qū)崟r獲取感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，并能夠?qū)DROs 患者進(jìn)行實時監(jiān)控。（7）后勤保障部需監(jiān)督保潔人員對醫(yī)療廢物正確處置，患者周圍環(huán)境清潔消毒及環(huán)境通風(fēng)等工作。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察MDROs 防控策略落實率。主要觀察開具隔離醫(yī)囑落實率（實際開具隔離醫(yī)囑例數(shù)占同期應(yīng)開具隔離醫(yī)囑例數(shù)）、設(shè)置隔離標(biāo)識落實率（實際設(shè)置隔離標(biāo)識例數(shù)占同期應(yīng)設(shè)置隔離標(biāo)識例數(shù)）、診療順序正確率（實際診療順序正確例數(shù)占同期應(yīng)嚴(yán)格遵守診療順序例數(shù)）、護理順序正確率（實際護理順序正確例數(shù)占同期應(yīng)嚴(yán)格遵守護理順序例數(shù)）、用物專用落實率（實際用物專用落實例數(shù)占同期應(yīng)落實用物專用例數(shù)）及醫(yī)用物品正確處理落實率（實際醫(yī)用物品正確處理例數(shù)占同期應(yīng)正確處理醫(yī)用物品例數(shù)）。（2）觀察兩組MDROs 管理處置時間。包括標(biāo)本采集到實驗室簽收時間（采集-接收時間）、實驗室檢出到臨床接收MDROs 陽性報告時間（檢出-報告時間）、院感科人員進(jìn)行資料核實及反饋登記時間（核實-反饋時間）。（3）患者周圍環(huán)境清潔衛(wèi)生質(zhì)量合格率。兩組MDROs 防控管理模式實施后對患者周圍環(huán)境（包括呼吸機、操作平臺、清潔工具等）以三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）生物熒光檢測法進(jìn)行采樣檢測，相對發(fā)光單位（relative luminous unit，RLU）≤100 則為合格[7]。（4）觀察MDROs 科室分布及感染病原菌類型。實施前后比較MDROs 科室分布及感染病原菌類型。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MDROs 防控策略落實率比較

實施后組開具隔離醫(yī)囑落實率、設(shè)置隔離標(biāo)識落實率、診療順序正確率、用物專用落實率及醫(yī)用物品正確處理落實率均高于實施前組（P＜0.05）。見表2。

表2 實施后組與實施前組MDROs 防控策略落實率比較[例（%）]

2.2 兩組MDROs 防控管理處置時間比較

實施后組樣本采集-接收時間、檢出-報告時間及核實-反饋時間均短于實施前組（P＜0.05）。見表3。

表3 實施后組與實施前組MDROs 管理處置時間比較（min，）

表3 實施后組與實施前組MDROs 管理處置時間比較（min，）

2.3 兩組患者周圍環(huán)境清潔衛(wèi)生質(zhì)量合格率

實施后組患者周圍環(huán)境（呼吸機、操作平臺、清潔工具）清潔衛(wèi)生質(zhì)量合格率均高于實施前組（P＜0.05）。見表4。

表4 實施后組與實施前組患者周圍環(huán)境清潔衛(wèi)生質(zhì)量合格率[例（%）]

2.4 兩組感染患者所屬科室和耐藥菌類型比較

實施后組內(nèi)科及其他科室患者感染率降低，碳青霉烯類銅綠假單胞菌感染率低于實施前組（P＜0.05）。見表5。

表5 實施后組與實施前組感染患者所屬科室和耐藥菌類型比較[例（%）]

3 討論

MDROs 感染形勢嚴(yán)峻，遍布國內(nèi)外各醫(yī)院各科室。研究發(fā)現(xiàn)，美國每年感染MDROs 人數(shù)可達(dá)200 萬左右[8]；國內(nèi)數(shù)據(jù)也顯示，某三甲醫(yī)院MDROs 檢出率高達(dá)35%左右，給世界各國帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，MDROs 防控刻不容緩[9]。MDROs 傳播源主要包括MDROs 感染者、被污染的器械、環(huán)境等，傳播途徑主要為接觸傳播，盡早檢出MDROs 患者并及時落實相關(guān)防控措施、切斷傳播途徑，有利于保障醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量與患者安全[10-11]。耐藥菌感染防控是一個系統(tǒng)工程，涉及范圍較廣，處理環(huán)節(jié)較復(fù)雜，再加上人工監(jiān)測與管理耗時，各部門配合度較低，導(dǎo)致防控效率低下，MDROs 防控需多部門、多學(xué)科團隊協(xié)作，綜合利用一切可利用的資源進(jìn)行綜合防控，以有效控制MDROs 在院內(nèi)的進(jìn)一步傳播。

HTRM 理念旨在進(jìn)一步開發(fā)團隊資源，優(yōu)化管理流程，提高綜合服務(wù)效能。本研究結(jié)果顯示，實施基于HTRM 理念的管理模式后，MDROs 防控策略落實率均高于實施前。提示這種管理模式能夠提高各防控措施的落實率，提高防控質(zhì)量。蔣良芝等[12]認(rèn)為，傳統(tǒng)管理模式中因難以達(dá)到管理資源的有效整合而致使各部門職責(zé)分工艱難，導(dǎo)致管理成本增加，管理效率低下，使感染管理措施落實不到位。這種HTRM 理念下的管理模式涉及臨床診療全過程及全要素，通過有效的資源整合和信息共享，打破各部門之間管理責(zé)任界限，明確主體責(zé)任，使措施落實到人，從系統(tǒng)層面改變形式化防控狀態(tài)，將各部門防控落到實處，提高落實率。此外，持續(xù)的監(jiān)督反饋及培訓(xùn)考核管理手段，也使各部門成員在適當(dāng)?shù)膲毫ο逻M(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，有利于提高防控質(zhì)量。本研究結(jié)果也顯示，實施基于HTRM 理念的管理模式后，樣本采集-接收時間、檢出-報告時間及核實-反饋時間也明顯縮短。更進(jìn)一步說明這種模式下的防控措施執(zhí)行力得到有效改善。此外，信息化技術(shù)的實時監(jiān)控及醫(yī)療大數(shù)據(jù)能夠使MDROs 信息被各科室各部門及時獲取，并得到及時分析反饋，便于各部門及時應(yīng)對處理。

研究認(rèn)為，MDROs 感染患者飛沫及分泌物等易污染周圍環(huán)境，導(dǎo)致物體表面存在MDROs，并持續(xù)存活較長時間，免疫力低下或易感者如接觸可被感染，環(huán)境污染與MDROs 感染息息相關(guān)[13]。本研究結(jié)果顯示，實施基于HTRM 理念的管理模式后，患者周圍環(huán)境清潔衛(wèi)生質(zhì)量合格率均高于實施前；內(nèi)科及其他科室患者感染率降低，碳青霉烯類銅綠假單胞菌感染率低于實施前組（P＜0.05）。提示這種管理模式能夠有效改善MDROs 患者周圍環(huán)境清潔衛(wèi)生質(zhì)量，有效阻斷MDROs 在院內(nèi)的傳播?；贖TRM 理念的管理模式能夠打破各部門之間的邊界，各部門之間相互配合，堅持溝通、指導(dǎo)、督導(dǎo)相結(jié)合，加強臨床科室與職能科室之間的溝通與聯(lián)系，規(guī)范科室管理工作，同時加強監(jiān)督，并通過系統(tǒng)化及有針對性的培訓(xùn)，使感控質(zhì)量得到改進(jìn)。如加大醫(yī)護人員、保潔人員感控知識培訓(xùn)力度，并進(jìn)行不定時抽檢衛(wèi)生合格情況，發(fā)現(xiàn)問題后及時督導(dǎo)反饋，能夠使感染得到有效控制。

綜上所述，實施基于HTRM 理念的管理模式能夠有效提高M(jìn)DROs 防控措施的落實率，提高防控措施執(zhí)行力，有效控制MDROs 在院內(nèi)的傳播，提高防控質(zhì)量，文章為MDROs 感染防控相關(guān)指南或標(biāo)準(zhǔn)的制定提供臨床借鑒內(nèi)容。