指壓天突穴引咳法在早期肺癌術(shù)后患者中的應(yīng)用

邊冠軍，張春梅，劉麗峰

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津，301617；2.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 肺部腫瘤科，天津，300060；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津，301617）

肺癌是我國(guó)死亡率最高的惡性腫瘤［1］，手術(shù)是早期肺癌治療的主要方法［2］。但由于肺癌切除術(shù)后極易出現(xiàn)痰液滯留與呼吸肌力量減弱等問題［3-4］，肺感染、肺不張及低血氧癥等肺部并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，發(fā)生率高達(dá)19%～59%［5］，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至造成生理及心理問題。因此，肺癌術(shù)后應(yīng)迅速清理呼吸道，以降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。臨床研究顯示，常規(guī)拍背聯(lián)合霧化吸入促進(jìn)患者咳痰的效率較低［6］，而氣管鏡或鼻導(dǎo)管吸痰易引起肺部感染［7］，環(huán)甲膜穿刺會(huì)導(dǎo)致氣管損傷［8］，因此，迫切需要一種高效、無(wú)創(chuàng)、副作用小的護(hù)理措施促進(jìn)患者咳痰。既往研究［9］顯示，指壓天突穴引咳法可有效提高患者的咳痰能力，但目前尚未在咳痰能力差的早期肺癌術(shù)后患者中得到有效驗(yàn)證。呼氣峰值流速（PEF）是反應(yīng)患者咳嗽咳痰能力的客觀指標(biāo)［4］，PEF≤5.33L/s代表患者咳痰能力差。基于此，本研究將探討指壓天突穴引咳法在PEF≤5.33L/s 的早期肺癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利抽取2023 年1 月—3 月天津市某三級(jí)甲等?？漆t(yī)院肺部腫瘤科收治的104 例PEF≤5.33L/s 的早期肺癌手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診為早期肺癌，無(wú)肺門及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未侵犯周圍器官；②入院評(píng)估PEF≤5.33L/s；③肺癌術(shù)后患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸部有損傷；②全肺切除術(shù)后；術(shù)后出血；患有心、肝、腎等嚴(yán)重疾??；認(rèn)知功能障礙的患者（通過蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，＜26 分代表有認(rèn)知障礙）；③對(duì)研究藥物過敏、妊娠、哺乳期孕婦、正在接受其他相關(guān)治療。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①研究進(jìn)行期間，出現(xiàn)嚴(yán)重不適或發(fā)生突發(fā)事件而不能繼續(xù)參與研究；②病例納入后，因轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科未完成干預(yù)周期。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各52 例。研究期間觀察組因出現(xiàn)突發(fā)事件脫落2 例，對(duì)照組因出現(xiàn)霧化吸入不耐受脫落2 例，最終納入100 例患者完成干預(yù)，研究組和對(duì)照組均為50 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究通過本機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)審查（bc2023067）并符合2013 年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，患者及其家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 組建研究小組

研究小組由6 人組成，包括2 名責(zé)任護(hù)士，2名“西學(xué)中”培訓(xùn)后的護(hù)士，1 名臨床監(jiān)督員；1 名資料錄入人員，研究前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。臨床監(jiān)查員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督訪問，以保證嚴(yán)格實(shí)施研究方案的所有內(nèi)容。

1.2.2 實(shí)施方法

1.2.2.1 對(duì)照組：責(zé)任護(hù)士使用生理鹽水10 mL加糜蛋白酶8000 U 給予患者霧化吸入，2 次/d，上下午各1 次，每次15～20 min，霧化后給予患者拍背咳痰5～10 min，指導(dǎo)患者正確有效的咳嗽咳痰，咳嗽時(shí)應(yīng)短促有力，振動(dòng)胸廓，咳出痰液。另外，靜脈輸入氨溴索化痰藥等促進(jìn)痰液排出。

1.2.2.2 觀察組：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，于術(shù)后第1 天開始由“西學(xué)中”培訓(xùn)后的護(hù)士指壓天突穴操作，至術(shù)后第3 天結(jié)束，每次霧化后按壓，每個(gè)患者每組操作按壓3～5 次，每日按壓2-3 組［10］，按壓的頻次根據(jù)患者的病情和耐受程度適當(dāng)調(diào)整，以達(dá)到較好排痰效果為宜。具體方法：囑患者取坐位，頭部稍微向上抬起30°～45°，護(hù)士站其一側(cè)，左手扶患者右肩，在患者吸氣末，右手拇指或中食指呈屈曲狀用指端按壓患者天突穴，垂直向內(nèi)用力（勿斜向內(nèi)），指端一起一點(diǎn)，以出現(xiàn)喉部發(fā)癢為宜，刺激氣管引起咳嗽排出痰液，力度以能產(chǎn)生咳嗽反射的最小度適宜，用壓力計(jì)測(cè)量手指壓力為1.59～3.45 N［11］。按壓穴位出現(xiàn)咳嗽反射為有效，穴位不應(yīng)局限于一個(gè)點(diǎn)，而應(yīng)該是一個(gè)面，以胸骨上窩正中為圓心的一個(gè)面，由于每個(gè)人引起咳嗽反射的敏感點(diǎn)不盡相同，以患者的解剖結(jié)構(gòu)為準(zhǔn)。因此按壓時(shí)采用拇指或者中食指按壓面積比較大，而且按壓力度也會(huì)相應(yīng)的增加，咳嗽反射敏感度更強(qiáng)，更能夠準(zhǔn)確判斷天突穴的位置。

1.2.3 質(zhì)量控制方法

對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)考核，保證實(shí)驗(yàn)過程的干預(yù)質(zhì)量準(zhǔn)確性、專業(yè)性、安全性，由2 名責(zé)任護(hù)士收集數(shù)據(jù)，保證其完整性，1 名資料錄入人員整理、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。對(duì)于那些咳痰無(wú)力者要做好吸痰備案，吸痰是最佳解決方案，保證安全第一［12］。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要指標(biāo)

主要指標(biāo)為咳痰效果評(píng)價(jià)。由兩名專門培訓(xùn)的護(hù)士運(yùn)用痰液潴留判定標(biāo)準(zhǔn)表［13］評(píng)估患者術(shù)后第3 天晨起的咳痰效果。量表Kappa 值為0.79，靈敏度為80.51%，特異度為91.57%，評(píng)定者間信度和準(zhǔn)確性均較好［14］。其中，判定痰液潴留包括聽診痰鳴音及咳嗽評(píng)分＜3 分，主訴有痰咳不出、血氧飽和度降低（SpO2＜90%）、發(fā)紺和呼吸困難6個(gè)方面。判定標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具備無(wú)效咳嗽和聽診痰鳴音，伴或不伴主訴有痰咳不出、血氧飽和度降低、發(fā)紺、呼吸困難。

1.3.2 次要指標(biāo)

次要指標(biāo)為咳痰用時(shí)。記錄術(shù)后第1 天第1次霧化后患者咳出第一口痰的用時(shí)［15］。

1.3.3 臨床指標(biāo)

臨床指標(biāo)包括肺部并發(fā)癥和氣道功能［16］。肺部并發(fā)癥：術(shù)后第1 天至出院術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括肺不張、肺感染、低氧血癥。臨床醫(yī)生根據(jù)患者胸部X 片［17］以及患者血象變化結(jié)果［18］判斷肺不張和肺感染情況；根據(jù)血氧飽和度（SpO2＜90%）以及血?dú)夥治觯?9］中氧分壓（PaO2＜80%）結(jié)果判斷低氧血癥。氣道功能指評(píng)估：使用呼氣峰流速儀測(cè)定患者入院及術(shù)后第3 天晨起的PEF，通過入院及術(shù)后第3天晨起的PEF值變化評(píng)估氣道功能恢復(fù)情況。

1.3.4 安全性評(píng)估

該操作存在一定的安全隱患，天突穴里面是氣管，給予安全性的評(píng)估，通過訪談詢問患者報(bào)告結(jié)局［20］，有無(wú)不適主訴。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］描述，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 咳痰效果評(píng)價(jià)

患者術(shù)后第3 天晨起的咳痰效果評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，觀察組痰液潴留7（14.00%）例，有效咳痰43（86.00%）例；對(duì)照組痰液潴留26（52.00%）例，有效咳痰24（48.00%）例。觀察組咳痰效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.327，P＜0.01）。

2.2 咳痰用時(shí)

觀察組術(shù)后第1 天霧化后咳出第一口痰用時(shí)（1.73±0.81）h，較對(duì)照組（3.02±0.88）h 縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.447，P＜0.01）。

2.3 肺部并發(fā)癥和氣道功能

對(duì)照組發(fā)生低氧血癥8 例，肺不張7 例，肺部感染2例；觀察組發(fā)生低氧血癥3例，肺不張2例。觀察組肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.392，P=0.004）。

兩組患者入院PEF 和術(shù)后第3 天晨起PEF 組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入院PEF和術(shù)后第3 天晨起PEF 差值不符合正態(tài)性，進(jìn)行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，結(jié)果觀察組秩均值小于對(duì)照組（P＜0.05），見表2和表3。

表2 入院PEF和術(shù)后第3天晨起PEF（±s）L/s

表2 入院PEF和術(shù)后第3天晨起PEF（±s）L/s

表3 入院及術(shù)后第3天晨起PEF差值［M（P25，P75）］L/s

2.4 安全性評(píng)估

根據(jù)面對(duì)面訪談，在相關(guān)護(hù)理技術(shù)操作開展期間兩組患者患者報(bào)告結(jié)局均未出現(xiàn)嚴(yán)重或者影響機(jī)體狀態(tài)的不良事件。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后第1 天霧化后咳出第一口痰用時(shí)比對(duì)照組短，咳痰效果明顯要高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明指壓天突穴引咳法可使咳嗽咳痰能力差的早期肺癌術(shù)后患者更快咳痰，這與孫雪梅等［21］和張艷等［22］研究結(jié)果基本一致，可提高咳嗽咳痰依從性。天突穴位于胸骨上窩正中，左右胸鎖乳突肌之間，深部為氣管［10，23］。氣管、支氣管黏膜下富含感覺傳入神經(jīng)末梢，主要來(lái)自迷走神經(jīng)，機(jī)械性刺激沿此神經(jīng)傳入延髓，再經(jīng)傳出神經(jīng)支配聲門和呼吸肌，引起咳嗽反射。

本研究結(jié)果顯示，觀察組PEF 差值秩均值小于對(duì)照組（P<0.05），表明觀察組術(shù)后第3 天晨起PEF 恢復(fù)更快；但兩組術(shù)后第3 天PEF 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能跟患者術(shù)后時(shí)間較短以及樣本量較小有關(guān)；下一步可以加大樣本量或者出院至少1 個(gè)月后對(duì)患者PEF 進(jìn)行隨訪。此外，觀察組肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。肺癌患者因術(shù)后疼痛、咳嗽無(wú)力及麻藥殘留等問題，導(dǎo)致痰液不易咳出、無(wú)力咳嗽或咳嗽方法不正確，易引發(fā)肺部并發(fā)癥。指壓天突穴引咳法能使患者更快更有效地咳嗽咳痰，可縮短肺復(fù)張時(shí)間，避免痰液潴留造成肺部感染及低氧血癥。肺癌術(shù)后患者的有效咳痰，可使肺復(fù)張良好，更易排出胸引液，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，這與李梅等［24］研究結(jié)果一致。

本研究由于研究樣本較少，今后還需進(jìn)一步增加觀察例數(shù)，通過多中心、大樣本的研究進(jìn)一步探討指壓天突穴引咳法的干預(yù)效果。本研究缺少對(duì)手術(shù)當(dāng)天清醒后嚴(yán)格臥床的肺癌術(shù)后患者咳嗽咳痰的研究，如果后續(xù)研究證實(shí)此方法有效，將能夠解決肺癌手術(shù)當(dāng)天臥床患者咳痰無(wú)力的問題，避免因痰液潴留造成的低氧血癥等并發(fā)癥，減少患者焦慮情緒。

綜上所述，肺癌術(shù)后患者咳嗽咳痰效果直接影響術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，在常規(guī)護(hù)理方法上引進(jìn)中醫(yī)穴位按壓引咳法可以有效改善患者咳嗽咳痰，提高患者咳嗽咳痰的依從性，預(yù)防肺部感染、肺不張及低氧血癥等并發(fā)癥的，加速患者康復(fù)。且指壓天突穴引咳法操作簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)傷性，患者可接受性強(qiáng)，臨床實(shí)用價(jià)值高，值得借鑒推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。