西妥昔單抗致顏面部皮疹1例的中醫(yī)特色護(hù)理體會(huì)

莊碧云，黃金蘭，農(nóng)慶龍

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗）腫瘤科，廣東 深圳，518116；2.深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院 骨科，廣東 深圳，518111）

西妥昔單抗是抗表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）人/鼠嵌合型lgG1 單克隆抗體，可以通過(guò)阻斷內(nèi)源性配體介導(dǎo)的EGFR 信號(hào)傳導(dǎo)通路抑制腫瘤的生長(zhǎng)。此外，西妥昔單抗還能夠通過(guò)發(fā)揮抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒（ADCC）作用介導(dǎo)淋巴細(xì)胞釋放細(xì)胞因子及胞內(nèi)毒性物質(zhì)，殺傷腫瘤細(xì)胞［1］。西妥昔單抗常見藥物不良反應(yīng)為皮疹，西醫(yī)主要采用激素、抗菌藥等進(jìn)行干預(yù)，但臨床療效欠佳［2］。2021 年8 月腫瘤?？谱o(hù)理組對(duì)1 例結(jié)腸癌在使用西妥昔單抗靶向治療致相關(guān)藥物性皮疹患者應(yīng)用中藥噴霧法配合精細(xì)化中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，使患者皮疹得到明顯改善。中藥洗劑通過(guò)噴霧進(jìn)行干預(yù)，具有祛風(fēng)、消疹、止癢、鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)，可有效減輕患者皮疹的不適感。中藥噴霧法利用噴壺噴霧原理，使藥物易吸收，霧化藥物作用面積大，操作簡(jiǎn)單，且可居家自行護(hù)理，能顯著縮短住院天數(shù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有一定可操作性，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，50歲，于2021年2月4日因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹、納差，伴有呃逆在當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院就診，完善X光檢查提示不全腸梗阻，結(jié)腸鏡活檢明確為結(jié)腸中分化腺癌。2021 年02 月18 日在全麻下行腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理明確為橫結(jié)腸中分化腺癌，組織學(xué)分級(jí)G2（中級(jí)），浸潤(rùn)深度T3，11/17 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤累及闌尾漿膜下，網(wǎng)膜結(jié)節(jié)見癌，為pT3N2M1 IV 期。患者術(shù)后接受全身靶向聯(lián)合化療（西妥昔單抗800 mg，體外診斷試劑，d 1+mFOLFOX6：OXA 140 mg 體外診斷試劑+LV 600 mg 體外診斷試劑+5Fu 500 mg 靜脈注射+5Fu 4000 mg持續(xù)輸注，46 h）。

患者在第5 療程后，出現(xiàn)西妥昔單抗相關(guān)性藥疹。暗紅色丘疹主要集中在顏面部，呈現(xiàn)多型性，濕性皮疹，明顯瘙癢，少量膿皰，少量滲液，少許灼痛感，皮溫稍高，NRS 疼痛評(píng)分3～5 分。舌暗紅，苔黃微膩，雙脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：腸癌，證屬濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)。患者因皮疹瘙癢難忍，曾于家中自行外用爐甘石，但效果不佳?；颊呷朐汉蠼o予Ⅰ級(jí)護(hù)理，普食，腫瘤科常規(guī)護(hù)理，以扶正抗癌為治則，以健脾化濕，清熱解毒，祛風(fēng)止癢為治法。

2 護(hù)理

2.1 中醫(yī)特色護(hù)理

入院第1 天，中藥內(nèi)服托里消毒散加減治療，方中黨參、茯苓、芡實(shí)，能健脾益氣血而利生?。划?dāng)歸、川芎、黃芪，補(bǔ)益氣血，托毒排膿；皂角刺合薏苡仁利濕消腫排膿，托瘡毒促其早潰；乳香合沒藥活血行氣止痛，肉桂溫陽(yáng)合，白芨收斂創(chuàng)口。本方配伍特點(diǎn)在于補(bǔ)益氣血與托毒消腫合用，使正氣充則祛邪有力，余毒隨即外泄而使直腸吻合口漏愈合。具體處方如下：醋沒藥5 g，赤芍10 g，酒川芎15 g，桔梗10 g，白芷15 g，制遠(yuǎn)志15 g，山藥30 g，皂角刺30 g，芡實(shí)30 g 麩炒薏苡仁30 g，丹參10 g，醋乳香5 g，黨參片30 g，金銀花30 g，當(dāng)歸10 g，白及10 g，黃芪30 g，茯苓2 g，甘草片10 g。1 劑/d，水煎200 mL，分兩次餐后溫服；爐甘石洗劑，外敷皮疹，3次/d。中醫(yī)適宜技術(shù)給予灸法（處方：氣海、關(guān)元、雙足三里、雙三陰交、期門）、耳穴壓豆（處方：神門、皮質(zhì)下、心、肝、內(nèi)分泌）、中藥封包（消瘤止痛貼）等治療調(diào)整臟腑功能改善臨床癥狀。日常注意飲食有節(jié)，忌食生冷、辛辣刺激之品；暢情志，避風(fēng)寒。

入院第2 天，患者顏面部濕性皮疹瘙癢，散在紅白相間丘疹，少量膿皰，無(wú)滲液，少許灼熱感，皮溫稍高，NRS 疼痛評(píng)分3分，根據(jù)EGFR-TKI相關(guān)性皮膚不良反應(yīng)的診斷和分級(jí)（見表1）［3］，皮膚分級(jí)為2 級(jí)，入睡困難，眠淺易醒，二便正常，舌淡暗，苔薄白，脈滑。醫(yī)務(wù)人員考慮患者癥狀未見緩解，熱像未減，于內(nèi)服方和外用方聯(lián)合干預(yù)。外用方中金銀花、蒲公英、甘草片等有清熱解毒作用，地榆、新疆紫草起鎮(zhèn)痛止癢，具體外用方如下：金銀花10 g，地榆25 g，生石膏40 g，蒲公英30 g，連翹10 g，甘草片10 g，干石斛15 g，生地黃20 g，牡丹皮10 g，白芍10 g，白鮮皮15 g，新疆紫草20 g，以下簡(jiǎn)稱中藥外洗方。中藥外洗1 劑/d，水煎400 mL，用中藥浸泡紗布?jí)K30 min，藥液溫度8～10 °C，顏面部外敷一層浸泡藥液無(wú)菌紗布?jí)K30 min，自然待干，3次/d。

表1 痤瘡樣皮疹和甲溝炎的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

入院第4 天，患者皮疹瘙癢減輕，顏面部濕性皮疹有瘙癢，散在紅白相間丘疹，少量膿皰，滲液改善，少許灼熱感，皮溫稍高，無(wú)刺痛感，根據(jù)EGFR-TKI 相關(guān)性皮膚不良反應(yīng)的診斷和分級(jí)，皮膚分級(jí)為2級(jí)。為進(jìn)一步改善患者癥狀，使用中藥外洗方湯劑30 mL 面部噴霧，藥液溫度8～10°C，噴壺距離面部30 cm 處，順時(shí)針、逆時(shí)針交替螺旋噴射，藥液直接作用于面部，頸下置無(wú)菌治療巾預(yù)防打濕衣物，2次/d，30 min/次，間歇給予中藥外洗治療，2 次/d，20～30 min/次。低溫藥液能有效緩解瘙癢和疼痛感，且噴霧法直接作用于面部，滲透性較于顏面部外敷作用更佳。

入院第6 天，患者皮疹較前消退，面部皮疹膿皰結(jié)痂，顏面皮溫不高，無(wú)滲液，無(wú)瘙癢，無(wú)疼痛，入睡較前好轉(zhuǎn)，仍覺眠淺。順利接受第6 程化療。入院第8 天，患者皮疹明顯消退結(jié)痂，無(wú)瘙癢，無(wú)疼痛，無(wú)滲液，皮膚毒性分級(jí)較前好轉(zhuǎn)，由2 級(jí)轉(zhuǎn)化為1 級(jí)，眠可。入院第9 天，患者皮疹消退無(wú)脫屑，有色素沉著，無(wú)疼痛，無(wú)瘙癢，納眠可，二便正常，其余癥狀均較入院前明顯好轉(zhuǎn)，完成化療，出院。

2.2 相關(guān)護(hù)理措施

2.2.1 常規(guī)護(hù)理：保持病房空氣流通，溫濕度適宜；床單被套柔軟舒適，貼身衣物以棉質(zhì)、寬松為主，減少摩擦刺激，每天更換；飲食宜食富含蛋白質(zhì)類食物如蛋湯、瘦肉等，忌食辛辣刺激、油炸、熏烤制品及其他容易引起過(guò)敏的食物，如魚、蝦、牛羊肉等；定期修剪指端指甲，勿隨意抓撓皮膚破潰處；適當(dāng)臥床休息，指導(dǎo)其順應(yīng)天時(shí)，起居有常。

2.2.2 皮膚護(hù)理：避免局部皮膚受壓和摩擦，穿棉質(zhì)寬松衣物，避免日光直接照射，可適當(dāng)使用防曬霜。每日使用溫開水對(duì)患者皮膚進(jìn)行沖洗清潔，后輕輕蘸干，防止揉搓皮膚，使用較柔軟材質(zhì)毛巾，以免導(dǎo)致皰狀皮疹破潰。使用爐甘石洗劑，減輕皮膚瘙癢。為糾正毛囊皮脂角化異常，囑患者多吃富含維生素A 的食物，如豬肝、胡蘿卜、蛋黃等，禁用堿性皂液清洗。外用中藥噴霧清洗皮疹。

2.2.3 睡眠護(hù)理：嚴(yán)重的藥物性皮疹不僅影響患者的生活質(zhì)量，還會(huì)導(dǎo)致減藥甚至停藥，延誤腫瘤治療療程［4］。皮疹不僅造成患者瘙癢、疼痛等軀體癥狀，還會(huì)影響睡眠。干預(yù)措施包括：①為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保持室內(nèi)溫度適宜，空氣清新。②中藥熏洗治療：睡前給予中藥泡腳，促進(jìn)睡眠質(zhì)量。③耳穴壓豆，進(jìn)行運(yùn)耳，激起耳部臟腑應(yīng)激點(diǎn)，待血運(yùn)充足紅潤(rùn)后再選：神門、皮質(zhì)下、心、肝、內(nèi)分泌。④按照五音療法中宮商角徵羽的特性，心脾兩虛患者對(duì)應(yīng)的曲目主調(diào)則確定為宮調(diào)、徵調(diào)，設(shè)置音量約為50 dB，對(duì)可以接受耳機(jī)的患者則分發(fā)立體聲耳機(jī)收聽，減少外界干擾［5］，宮調(diào)可選《二泉映月》，徵調(diào)可選《花好月圓》等。⑤睡前給予清洗面部皮膚，棉質(zhì)一次性洗臉巾蘸干后，噴壺距離面部30 cm，予中藥外洗方湯劑面部噴霧10 min，減輕瘙癢疼痛不適癥狀，促進(jìn)睡眠。

2.2.4 飲食營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：惡性腫瘤是一種慢性消耗性疾病，同時(shí)促進(jìn)傷口愈合，需要高蛋白高營(yíng)養(yǎng)類食品，因此，給予患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，包括膳食調(diào)查、3 個(gè)月內(nèi)體重丟失量、BMI 指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室檢查，患者營(yíng)養(yǎng)調(diào)整和補(bǔ)充計(jì)劃為口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，進(jìn)食原則為少量多餐、葷素搭配，以增加營(yíng)養(yǎng)攝入，減輕高代謝壓力和促進(jìn)皮疹愈合。

2.2.5 情志護(hù)理：護(hù)理人員向患者介紹靶向藥西妥昔單抗的治療原理以及治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的藥物副反應(yīng)，安慰患者，釋疑解惑，有助于患者理解藥物性皮疹是伴隨藥物產(chǎn)生的一種正常反應(yīng)且此反應(yīng)也是腫瘤預(yù)后良好的一種證明，以減少焦慮不舒適心理，促使積極配合治療；運(yùn)用五音療法及以情勝情法，即“憂傷肺，喜勝憂”，以愉悅情志糾正患者自憐自憫的不良情志，使其克服負(fù)面的情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 討論

西妥昔單抗所致皮疹屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“藥毒疹”范疇。皮疹的病因病機(jī)在《素問(wèn)·生氣通天論》中有記載：“汗出見濕，乃生痤痱”；“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”，即邪氣郁于肌膚腠理而致皮疹?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》中提及：“邪之所湊，其氣必虛”［3］。中醫(yī)理論認(rèn)為，發(fā)病的病因病機(jī)總由稟賦不耐、邪毒侵犯，復(fù)因感受藥物特殊之毒所致。外邪侵襲腠理，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁而化熱，耗血傷陰，血虛生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)；或稟血熱之體，受藥毒侵?jǐn)_，火毒熾盛，燔灼營(yíng)血，外發(fā)皮膚，內(nèi)攻臟腑；或稟濕熱之體，受藥毒侵?jǐn)_，體內(nèi)濕熱蘊(yùn)蒸，郁于肌膚；病久藥毒灼傷津液，氣陰兩傷，肌膚失養(yǎng)。

西妥昔單抗所致皮疹由藥毒及外界之虛邪賊風(fēng)所致，概而言之，主要為“風(fēng)、熱、濕、毒、瘀”等邪氣蘊(yùn)結(jié)于皮膚，故而發(fā)為藥疹［3］?；颊咂剿仄⑽杆靥?，加之飲食不節(jié)損傷脾胃，釀生痰濕，痰濕內(nèi)阻，日久而化生積塊，發(fā)為本病。此外，手術(shù)耗傷氣血，術(shù)后多次接受化療，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為化療屬于濕熱毒類，氣虛痰瘀毒相互蘊(yùn)結(jié)，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化無(wú)力，術(shù)口愈合不良。受藥物特殊之毒所致稟濕熱之體，受藥毒侵?jǐn)_，證型為濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)證，以扶正抗癌為治則，以健脾化濕，清熱解毒，祛風(fēng)止癢為治法。中藥噴霧法藥物中金銀花、蒲公英、連翹等為藥典中的常用中藥，藥性味甘性寒，具有清熱解毒、疏風(fēng)散熱之功效［6］，輔以新疆紫草起止癢作用。中藥湯劑通過(guò)面部噴霧法，使中藥制劑直達(dá)病所，促進(jìn)腺體分泌，減輕面部干燥，促使皮疹消失、潰瘍愈合［7］。中藥噴霧法使藥物通過(guò)霧化形成小分子，更易于皮膚吸收，通過(guò)中藥藥物治療，肌膚得以滋養(yǎng)生息。

本例西妥昔單抗致顏面部皮疹患者在護(hù)理過(guò)程中采用中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)方式，內(nèi)外合用，有效緩解患者皮膚癥狀，有利于后續(xù)治療的順利進(jìn)行。中藥噴霧法較爐甘石外用和中藥外洗治療皮疹效果更佳，可減輕患者皮膚瘙癢和疼痛，藥物吸收滲透性更好，有助于縮短住院時(shí)間，且配置簡(jiǎn)單易操作，具有較好的操作性和一定的經(jīng)濟(jì)效益。本文為中醫(yī)特色干預(yù)案例，缺乏大樣本對(duì)照性研究，后續(xù)可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，開展深入研究，以期形成一定價(jià)值的循證護(hù)理證據(jù)，指導(dǎo)靶向藥物相關(guān)性皮疹治療。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。