復(fù)方青黛制劑及單味藥的毒性研究進(jìn)展

賈旭晨，許妍妍，李遇伯

天津中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，天津 301617

復(fù)方青黛丸（膠囊、片）是由青黛、蒲公英、白鮮皮等14 味中藥組成，具有清熱解毒、消斑化瘀等功效，已被《中國(guó)藥典》2020 年版收錄[1]。臨床用于治療進(jìn)行期銀屑病、玫瑰糠疹等。雖然復(fù)方青黛被廣泛用于臨床研究，但因復(fù)方青黛制劑引起的如胃腸道不適、肝損傷等不良反應(yīng)開始引起關(guān)注。國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）在2013 年發(fā)布的第54 期《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》中，提示關(guān)注復(fù)方青黛制劑引起的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)[2]。通報(bào)共收集復(fù)方青黛制劑的不良反應(yīng)344 例，其中重癥23 例。重癥病例的主要臨床表現(xiàn)為藥物性肝損傷和胃腸管大出血。然而，對(duì)于該復(fù)方制劑毒性產(chǎn)生的原因與毒性機(jī)制系統(tǒng)性研究鮮有報(bào)道。根據(jù)已有對(duì)復(fù)方青黛制劑臨床應(yīng)用與臨床療效開展的相關(guān)研究，現(xiàn)從藥味組成、不良反應(yīng)、單味藥毒性成分、毒性機(jī)制等對(duì)復(fù)方青黛制劑進(jìn)行綜述。初步探討復(fù)方青黛制劑的潛在毒性，為復(fù)方青黛制劑的臨床安全用藥奠定基礎(chǔ)。

1 藥味組成

復(fù)方青黛丸是由青黛、丹參、白鮮皮、焦山楂等14 味藥材組成。該藥材具有清熱涼血、解毒消斑等功效，臨床上用于血熱挾瘀、熱毒熾盛證，及進(jìn)行期銀屑病、玫瑰糠疹等。復(fù)方青黛制劑以青黛瀉火解毒作為君藥；土茯苓、綿萆薢、蒲公英、馬齒莧、綿馬貫眾、紫草清熱解毒，白鮮皮、白芷、烏梅、五味子散風(fēng)除濕止癢、生津潤(rùn)膚，丹參可活血祛瘀，共為臣藥；建曲、山楂健脾開胃，二藥相伍又可防止苦寒傷正，是為佐藥[3]。全方共達(dá)清熱解毒、化瘀消斑、祛風(fēng)止癢的作用，主要針對(duì)血熱挾瘀、血瘀風(fēng)燥和熱毒熾盛證銀屑病具有良好的治療作用。復(fù)方青黛制劑中各味藥材性味歸經(jīng)、功效、主要藥效成分見表1。

表1 復(fù)方青黛制劑藥味組成Table 1 Composition of Compound Qingdai preparations

2 基于臨床報(bào)道的不良反應(yīng)

復(fù)方青黛制劑作為中藥復(fù)方制劑，長(zhǎng)期以來因價(jià)格低廉，臨床療效好深受患者歡迎。但隨著該藥在臨床的廣泛應(yīng)用，不良反應(yīng)報(bào)道也有所增加，包括消化系統(tǒng)不良反應(yīng)（便血、腹瀉、腸黏膜潰瘍、腹痛、全身虛脫等）[43-50]、肝損傷（乏力、皮膚或鞏膜黃染）[51-57]、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)（頭暈、頭痛）[58]和其他不良反應(yīng)（停經(jīng)、紅斑型藥疹、指甲黑染）[59-61]等。

本文收集報(bào)道的相關(guān)病例中，患者多因患有進(jìn)行期銀屑病，或銀屑病復(fù)發(fā)后服用復(fù)方青黛丸出現(xiàn)不良癥狀。其中，男性的不良反應(yīng)病例略多于女性，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊吣挲g范圍集中在17～68 歲，經(jīng)過停藥等相關(guān)措施干預(yù)治療后癥狀均有所改善[43-57,59,60,61]?，F(xiàn)將報(bào)道的復(fù)方青黛制劑臨床不良反應(yīng)病例進(jìn)行歸納，見表2。

表2 臨床報(bào)道的不良反應(yīng)病例Table 2 Clinical reports of adverse reactions

3 毒性成分與毒性機(jī)制分析

通過文獻(xiàn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，復(fù)方青黛制劑中表現(xiàn)的不良反應(yīng)主要是胃腸道不適及肝損傷，主要癥狀為腹瀉、腹痛和皮膚黃染等。同時(shí)發(fā)現(xiàn)青黛、白鮮皮等對(duì)胃腸道與肝臟具有一定毒性。然而，現(xiàn)有研究對(duì)復(fù)方青黛制劑毒性與毒性機(jī)制鮮有報(bào)道。因此，從復(fù)方青黛制劑中幾種單味藥材毒性成分及其潛在毒性機(jī)制等方面進(jìn)行分析討論。

3.1 青黛

青黛的活性成分是靛玉紅和靛藍(lán)?，F(xiàn)有研究表明，青黛存在一定的胃腸毒性，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，其引起胃腸道不適的主要成分是靛玉紅。此外，毒性試驗(yàn)證明靛玉紅具有一定的肝毒性，在靛玉紅毒性劑量的作用下，肝細(xì)胞出現(xiàn)腫脹、裂解壞死和萎縮性變性，在腫脹的肝細(xì)胞中，腫脹越明顯，RNA 含量越少，甚至消失[62]。

不同研究者對(duì)于青黛毒性研究結(jié)論存在爭(zhēng)議，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均表明青黛是導(dǎo)致小鼠產(chǎn)生胃腸不適的主要因素，隨著藥物濃度的升高和給藥周期的延長(zhǎng)，不良癥狀將變得愈加嚴(yán)重。而在停藥后，小鼠的胃腸功能恢復(fù)正常。朱璋佩等[63]通過研究不同劑量青黛對(duì)大鼠的消化道的影響，發(fā)現(xiàn)ig 青黛2.4、1.2、0.6 g 生藥/kg（相當(dāng)于臨床劑量的48、24、12 倍）于大鼠后，高劑量組出現(xiàn)稀便，顏色呈青黛色；中、高劑量組大鼠體質(zhì)量和攝食量皆顯著降低，但均未發(fā)現(xiàn)病理性損傷，在停藥后自行恢復(fù)。石婭萍等[64]通過觀察單次ig 青黛1 g/kg（相當(dāng)于臨床劑量20倍）對(duì)正常小鼠腸推進(jìn)、胃排空及排便的影響，發(fā)現(xiàn)青黛可促進(jìn)小鼠腸道推進(jìn)和排便等功能。劉麗娟等[65]研究青黛中主要成分靛藍(lán)的抗炎作用時(shí)，發(fā)現(xiàn)靛藍(lán)對(duì)小鼠RAW264.7 細(xì)胞具有一定抑制性，當(dāng)濃度大于40 mol/L 時(shí)，細(xì)胞的抑制率顯著升高。

青黛的毒性研究鮮有報(bào)道，僅對(duì)于青黛毒性產(chǎn)生原因，有報(bào)道推測(cè)是由于大劑量服用，使腸道產(chǎn)生機(jī)械性刺激導(dǎo)致腹瀉與急性腸炎等癥狀，但對(duì)于具體明確的毒性機(jī)制研究仍有待開展。在已有的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，給予動(dòng)物的用藥劑量是臨床劑量的數(shù)十倍，根據(jù)報(bào)道的不良反應(yīng)，提示臨床使用中對(duì)于胃腸虛弱或有胃腸道病變的人群應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

3.2 綿馬貫眾

綿馬貫眾的主要活性成分為間苯三酚衍生物類化合物，如綿馬素、綿馬貫眾素、綿馬酸等[66]。此類化合物也是抗病毒流感、抗真菌感染等藥理作用的活性成分，復(fù)方青黛制劑主治由病毒或細(xì)菌感染引起的銀屑病。根據(jù)《中國(guó)藥典》2020 年版記載，綿馬貫眾有小毒，其性味苦寒，若患者體質(zhì)虛寒或無實(shí)熱癥狀，使用不當(dāng)可能會(huì)加重病情，表現(xiàn)出一系列的不良反應(yīng)。輕度中毒癥狀包括頭疼、腦暈、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重中毒可引起驚厥、昏迷、黃疸與視力損害等[67]。服用過量含綿馬貫眾的復(fù)方制劑可能導(dǎo)致永久性的肝腎損傷，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭和心力衰竭。

相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均表明綿馬貫眾是一類低毒、可靠且能在安全用量范圍內(nèi)使用的中藥材。楊美蘭等[68]通過研究云南貫眾提取物對(duì)小鼠的影響，發(fā)現(xiàn)其提取物的半數(shù)致死量為22.617 g/kg。張智等[69]研究表明綿馬貫眾的半數(shù)致死量為170.65 g/kg，Chen 等[67]研究結(jié)果顯示綿馬貫眾水提取物的半數(shù)致死量為104.1 g/kg。上述實(shí)驗(yàn)中所用的藥物劑量均超過了《中國(guó)藥典》2020 年版規(guī)定的臨床用量（0.15 g/kg）。同時(shí)證實(shí)了綿馬貫眾具有低毒性的特點(diǎn)。而羅喜東等[70]通過對(duì)鯽魚動(dòng)物模型的急性毒性試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，綿馬貫眾對(duì)鯽魚的半致死質(zhì)量濃度為2.254 g/L。提示不同來源的綿馬貫眾藥材和不同研究模型其半數(shù)致死量不同。

此外，楊美蘭等[68]對(duì)云南貫眾提取物進(jìn)行了蓄積毒性試驗(yàn)，在一定范圍內(nèi)，未出現(xiàn)明顯的毒性蓄積作用。在慢性毒性實(shí)驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)組大鼠的心臟和肺臟出現(xiàn)明顯腫大，提示綿馬貫眾對(duì)一些臟器具有特異性損傷。Chen 等[67]研究表明，綿馬貫眾中的綿馬素與頭痛、頭暈、惡心等不良反應(yīng)有關(guān)，但是具體的毒性機(jī)制尚待研究。對(duì)于綿馬貫眾的細(xì)胞毒性，已有研究表明綿馬貫眾素具有誘導(dǎo)白血病細(xì)胞凋亡的作用，可較好的抑制人急性淋巴細(xì)胞性白血病細(xì)胞增殖，臨床上可用于抗急性淋巴細(xì)胞白血病[71]。

綿馬貫眾雖有小毒，可能引起腹瀉和肝損傷等不良反應(yīng)，但也有研究表明，綿馬貫眾還具有保肝的功效。韋四煌等[72]發(fā)現(xiàn)貫眾提取物對(duì)四氯化碳和D-氨基半乳糖誘導(dǎo)的小鼠肝損傷具有一定保護(hù)作用。然而對(duì)于臨床上使用含貫眾藥材的制劑時(shí)，需要根據(jù)患者的身體狀況和既往病史進(jìn)行合理用藥。如肥胖患者容易因脂肪含量高而加速有毒成分在體內(nèi)積累，產(chǎn)生中毒癥狀[73]。同時(shí)肝臟是人體的代謝器官，有毒成分堆積會(huì)造成不同程度肝損傷，所以，服用含有綿馬貫眾的藥物時(shí)，應(yīng)忌食脂肪含量較高的食物。

3.3 白鮮皮

白鮮皮又名山牡丹、羊鮮草，是一類清熱解毒藥，但其性寒，脾胃虛寒者應(yīng)慎用。其主要活性成分包括生物堿、檸檬苦素、倍半萜及其苷類等。臨床主治銀屑病、胃潰瘍等，也可與其他藥材合用治療黃疸與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

大量研究表明白鮮皮及其制劑存在較大的肝毒性。Wang 等[74]研究發(fā)現(xiàn)，白鮮皮水提物在慢性毒性試驗(yàn)中對(duì)大鼠肝功能指標(biāo)等具有選擇性毒性，可對(duì)肝臟造成直接毒性。張晶璇等[75]通過研究白鮮皮提取物對(duì)SD 大鼠和ICR 小鼠肝臟的影響，發(fā)現(xiàn)高劑量組動(dòng)物的肝組織出現(xiàn)輕度小泡型脂肪變性，肝細(xì)胞腫大，肝細(xì)胞凋亡量升高。黃琳艷[76]通過單次ig 白鮮皮醇提物60 g/kg 于小鼠，發(fā)現(xiàn)其肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，并驗(yàn)證了其毒性大小與作用時(shí)間和劑量相關(guān)。戰(zhàn)奕巍等[77]研究發(fā)現(xiàn)白鮮皮水煎劑70 g/kg 可對(duì)小鼠造成急性肝損傷。王姝廷[78]研究發(fā)現(xiàn)白鮮皮中的呋喃類化合物白蠟樹酮可引起斑馬魚的肝損傷。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，白鮮皮對(duì)包括胃癌細(xì)胞在內(nèi)的幾種人類癌細(xì)胞均有細(xì)胞毒性，抑制癌細(xì)胞的增殖，在體內(nèi)、外都具有抗癌活性。其主要活性成分為檸檬苦素、白鮮堿和梣酮類化合物。Park 等[79]研究表明，白鮮皮甲醇提取物具有抑制人胃癌細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的作用，另有研究表明白鮮皮中的黃柏酮對(duì)人胰腺癌和結(jié)腸癌細(xì)胞具有抑制增殖作用[80]。

白鮮堿和呋喃類化合物是白鮮皮中主要毒性成分，在臨床使用中，容易造成藥源性肝損傷。2008年，NMPA 發(fā)布的通報(bào)指出，主要成分為白鮮皮的痔血膠囊存在肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于其肝毒性等不良反應(yīng)，痔血膠囊現(xiàn)已被撤市。研究表明，白鮮皮可能是導(dǎo)致痔血膠囊產(chǎn)生肝毒性的主要原因，因此對(duì)含白鮮皮藥物的毒性研究至關(guān)重要。進(jìn)一步的研究還揭示了白鮮皮中的白鮮堿、白蠟樹酮、黃柏酮、異斑點(diǎn)沸林草堿等可能是其導(dǎo)致肝損傷的主要有毒成分。

白鮮堿可能是白鮮皮導(dǎo)致肝損傷的主要有毒成分之一，其通過誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡造成肝損傷。戰(zhàn)奕巍等[77]發(fā)現(xiàn)白鮮皮水煎劑對(duì)小鼠既造成急性肝損傷，還使肝組織中丙二醛含量顯著升高，還原型谷胱甘肽/氧化型谷胱甘肽的值顯著降低，表明白鮮皮可以通過氧化損傷而產(chǎn)生肝毒性。石偉[81]研究發(fā)現(xiàn)白鮮皮具有免疫特異質(zhì)肝損傷性屬性，白鮮堿具有較強(qiáng)的直接毒性，但是白鮮堿在造成肝細(xì)胞輕微損傷同時(shí)會(huì)釋放ATP、mtDNA 等，使含NOD 樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域3（NOD like receptor family pyrin domain containing 3，NLRP3）炎癥小體持續(xù)活化，表明白鮮皮中多種成分可協(xié)同增強(qiáng)炎癥小體的活化。進(jìn)一步證明白鮮皮中異斑點(diǎn)沸林草堿可促進(jìn)炎癥小體NLRP3 的活化，引發(fā)特異質(zhì)肝損傷。

黃琳艷[76]實(shí)驗(yàn)表明，白鮮皮造成的肝損傷可能是由于細(xì)胞色素P450（cytochrome P450，CYP450）介導(dǎo)的代謝激活所導(dǎo)致。呋喃類化合物是白鮮皮主要的毒性成分，但是一種呋喃化合物并不會(huì)造成肝損傷，這些化合物是通過“疊加”效應(yīng)共同作用，導(dǎo)致肝損傷。在外源性化合物經(jīng)肝臟內(nèi)藥物代謝酶（以CYP450 為主）催化結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化中，形成親電反應(yīng)代謝物中間體，如醌、環(huán)氧化合物、醛等過程，這些中間體迅速與肝臟上功能性蛋白質(zhì)中富含電子親核性基團(tuán)產(chǎn)生共價(jià)結(jié)合，進(jìn)而破壞肝臟的正常生理功能或是產(chǎn)生免疫反應(yīng)，最終導(dǎo)致肝損傷[82-83]。王姝廷[78]研究發(fā)現(xiàn)白鮮皮中的呋喃類化合物白蠟樹酮導(dǎo)致肝損傷的具體機(jī)制為：白蠟樹酮通過上調(diào)c-Jun 氨基末端激酶（c-JunN-terminal kinase，JNK）/p53/B 淋巴細(xì)胞瘤-2 相關(guān)X 蛋白（B-cell lymphoma-2 associated X protein，Bax）通路，促使線粒體膜電位失衡，致使活性氧增加，并且通過下調(diào)P-糖蛋白、膽酸鹽外排泵和牛黃膽酸鈉共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)，介導(dǎo)膽汁淤積性肝損傷表達(dá)，產(chǎn)生肝損傷。相關(guān)機(jī)制見圖1。

圖1 白鮮皮肝損傷相關(guān)機(jī)制Fig. 1 Related mechanism of Dictamni Cortex in liver injury

4 結(jié)語(yǔ)與展望

復(fù)方青黛制劑臨床應(yīng)用產(chǎn)生的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)不良反應(yīng)及肝損傷，通過藥物篩選發(fā)現(xiàn)，復(fù)方青黛制劑中青黛、綿馬貫眾、白鮮皮可能是其產(chǎn)生不良反應(yīng)主要原因。損傷機(jī)制主要包括氧化損傷性肝損傷、膽汁淤積性肝損傷及誘導(dǎo)免疫損傷等。

在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)密切關(guān)注復(fù)方青黛制劑的服藥周期及給藥劑量。通過不良反應(yīng)病例收集，多數(shù)患者的不良反應(yīng)出現(xiàn)在服藥半個(gè)月以上，因病情反復(fù)自行用藥后產(chǎn)生，毒性研究也表明復(fù)方青黛制劑的毒性劑量高于臨床劑量。該藥方中有多味藥材性寒，對(duì)于體質(zhì)虛寒患者，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，適當(dāng)降低服藥劑量與服藥周期以防出現(xiàn)胃腸道不適。綜上，患者須在醫(yī)生指導(dǎo)下嚴(yán)格按照用藥說明和指導(dǎo)劑量服藥，根據(jù)既往病史等進(jìn)行適度調(diào)整，用藥過程中注意監(jiān)測(cè)肝臟生化指標(biāo)。若出現(xiàn)肝臟生化指標(biāo)異常、便血、腹瀉等，應(yīng)立即停藥，及時(shí)就醫(yī)。

目前，盡管已知該制劑中青黛、白鮮皮、綿馬貫眾等具有一定的肝毒性，但關(guān)于單味中藥對(duì)肝臟損害的程度和不同藥味間的協(xié)同毒性效應(yīng)目前研究較少，仍需進(jìn)一步研究。對(duì)于復(fù)方青黛制劑的整方毒性研究還尚未開展，藥方中潛在有毒中藥的毒性機(jī)制和毒性成分研究仍待完善。很多經(jīng)典復(fù)方制劑中藥材產(chǎn)生毒性的原因復(fù)雜，可采用當(dāng)下研究熱點(diǎn)代謝組學(xué)等多組學(xué)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行探討，為進(jìn)行早期干預(yù)，防止不良反應(yīng)產(chǎn)生奠定基礎(chǔ)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突