經(jīng)典名方當(dāng)歸四逆湯的文獻(xiàn)考證及臨床應(yīng)用分析

張 錚，張培彤，常瑞婷，羅 鉞

1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053

2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

經(jīng)典名方當(dāng)歸四逆湯（Danggui Sini Decoction，DSD）首載于東漢時(shí)期張仲景所著《傷寒論》[1]，由當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛、通草、大棗和甘草7 味藥組成，具有養(yǎng)血散寒、溫經(jīng)通脈的功效。DSD 是治療血虛寒厥的經(jīng)典名方，被納入2018 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《古代經(jīng)典名方目錄（第一批）》[2]。經(jīng)典名方是中醫(yī)方劑學(xué)的精華，因其配伍精妙、療效顯著，為歷代醫(yī)家廣泛應(yīng)用。因此梳理經(jīng)典名方的歷代發(fā)展脈絡(luò)，正本清源，考證其古籍記載的方藥關(guān)鍵信息及現(xiàn)代臨床應(yīng)用，是中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的必經(jīng)之路。

DSD 臨床應(yīng)用廣泛，目前其現(xiàn)代研究多集中在臨床觀察[3-5]、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究[6-7]、方證研究[8]、物質(zhì)基準(zhǔn)和量值傳遞規(guī)律分析[9-10]及預(yù)測(cè)分析的質(zhì)量標(biāo)志物[11]，缺乏對(duì)古籍中記載的方藥組成、藥物基原、劑量、炮制、煎服法及主治功效等關(guān)鍵信息的詳細(xì)考證。故本文以《古代經(jīng)典名方關(guān)鍵信息考證原則》[2]為參考，梳理和分析DSD 相關(guān)的古今文獻(xiàn)，為DSD的復(fù)方制劑研發(fā)和臨床應(yīng)用提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

古籍文獻(xiàn)條目來(lái)源于中醫(yī)古籍?dāng)?shù)據(jù)庫(kù)（中華醫(yī)典第5 版、愛(ài)如生典海數(shù)據(jù)庫(kù)），以“當(dāng)歸四逆湯”“仲景當(dāng)歸四逆湯”為檢索詞進(jìn)行全文檢索，獲取相關(guān)古籍?dāng)?shù)據(jù)，并查閱古籍原文進(jìn)行內(nèi)容審?！，F(xiàn)代中文臨床文獻(xiàn)以“當(dāng)歸四逆湯”“仲景當(dāng)歸四逆湯”為主題詞，在中國(guó)知網(wǎng)中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索；英文文獻(xiàn)以“Danggui Sini Tang”“Danggui Sini Decoction”“Zhongjing Danggui Sini Tang”“Zhongjing Danggui Sini Decoction”為關(guān)鍵詞，檢索時(shí)間均為自建庫(kù)起至2023 年6 月30 日。

1.2 數(shù)據(jù)采集

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 古籍文獻(xiàn)：（1）1911 年以前的中醫(yī)古籍；（2）古籍中明確記載DSD 的藥物組成、劑量、炮制、煎服方法、主治病證等；（3）藥物組成與《傷寒論》記載的DSD 相同；（4）相同古籍不同版本，以成書(shū)較早者為準(zhǔn)。現(xiàn)代文獻(xiàn)：（1）文獻(xiàn)類(lèi)型為學(xué)術(shù)期刊或碩博論文；（2）本方治療各種病證的臨床研究文獻(xiàn)，且研究資料完整，如有多診案例，則納入收效顯著的診療數(shù)據(jù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 古籍文獻(xiàn)：（1）僅有方名，無(wú)組成、劑量等其他完整信息者；（2）方名相同，但組成、功效完全不同，即同名異方；現(xiàn)代文獻(xiàn)：（1）理論探討、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類(lèi)文獻(xiàn)及本方作為對(duì)照組的臨床研究；（2）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，選取發(fā)表時(shí)間最早者。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范

古籍文獻(xiàn)：（1）將古籍記載的DSD 相關(guān)條文信息錄入Excel 表中，對(duì)原條文信息不進(jìn)行更改；（2）錄入信息包括書(shū)名、朝代、作者、主治病證、方劑組成、藥物用量、炮制方法、煎服法等；（3）文獻(xiàn)記載內(nèi)容與《傷寒論》或其相關(guān)論著中DSD 藥物組成、劑量、功效完全一致，默認(rèn)為《傷寒論》中DSD的原文轉(zhuǎn)載，此條文不做單獨(dú)數(shù)據(jù)分析?，F(xiàn)代文獻(xiàn)：錄入DSD 的方藥組成、主治疾病等關(guān)鍵信息。

2 結(jié)果與分析

以“當(dāng)歸四逆湯”為檢索詞在中醫(yī)古籍?dāng)?shù)據(jù)庫(kù)中檢索出古籍條目1146 條，經(jīng)篩選后，獲得有效條目432 條，共涉及古籍文獻(xiàn)152 部，涵蓋傷寒、金匱、溫病、綜合醫(yī)書(shū)、外科、婦科、兒科、醫(yī)論醫(yī)案等。進(jìn)一步刪減掉與《傷寒論》中DSD 內(nèi)容相同的原文轉(zhuǎn)引，共得到詳細(xì)描述DSD 組成、劑量、炮制、主治功效等內(nèi)容的有效條目53 條，涉及中醫(yī)古籍50 部，包括漢代古籍2 部、唐代1 部、宋代3部、元代6 部、明代18 部、清代20 部。

2.1 方劑來(lái)源

DSD 出自東漢張仲景編撰的中醫(yī)古籍《傷寒論》，具有養(yǎng)血散寒、溫經(jīng)通脈的功效，在《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》中記載其主治為“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，又在《傷寒論·辨不可下病脈證并治第二十》中記載“下利脈大者，虛也，以強(qiáng)下之故也。設(shè)脈浮革，因爾腸鳴者，屬當(dāng)歸四逆湯”，可見(jiàn)其主要治療血虛寒厥證，癥見(jiàn)手足厥冷、脈沉細(xì)，或兼見(jiàn)下利腸鳴、脈浮革等。在《金匱玉函經(jīng)》[12]中也描述了DSD 相關(guān)信息，其組成、炮制、主治功效等與《傷寒論》中基本相同，僅細(xì)辛的劑量略有不同，且《傷寒論》與《金匱玉函經(jīng)》同為張仲景所作，故《金匱玉函經(jīng)》中的DSD在此不單獨(dú)分析?！缎l(wèi)生寶鑒》[13]、《驗(yàn)方新編》[14]等將其稱(chēng)為仲景DSD，而清代古籍《張氏醫(yī)通》[15]則認(rèn)為本方由《傷寒論》桂枝湯加減化裁而來(lái)，即桂枝湯去生姜，加當(dāng)歸3 錢(qián)，細(xì)辛、通草各1 錢(qián)。

2.2 組成

《傷寒論》中記錄的DSD 由當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛、通草、大棗和甘草7 味組成，后世醫(yī)家對(duì)桂枝、芍藥和通草的藥物名稱(chēng)記載略有不同。唐代孫思邈著《千金翼方》[16]選取桂心代替桂枝，宋代趙佶敕編《圣濟(jì)總錄》[17]、元代王好古著《陰證略例》[18]、明代程玠著《松厓醫(yī)經(jīng)》[19]僅以“桂”代替。明代徐用誠(chéng)著《玉機(jī)微義》[20]、萬(wàn)密齋著《萬(wàn)氏家傳保命歌括》[21]、陳修園著《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》[22]等指明芍藥為白芍。宋代龐安時(shí)著《傷寒總病論》[23]、趙佶敕編《圣濟(jì)總錄》[17]、明代吳正倫著《脈癥治方》[24]等以木通取代通草。清代陳修圓著《傷寒論淺注》轉(zhuǎn)引《傷寒論》中DSD 原文，按語(yǔ)部分載“通草按即今之木通是也。今之通草名通脫木，不堪用”[25]，可知仲景時(shí)代的通草實(shí)為現(xiàn)今的木通。由此可見(jiàn)，關(guān)于DSD 藥物組成，后世醫(yī)籍與《傷寒論》中的記載基本相同。

2.3 藥物基原

經(jīng)考證，DSD 中當(dāng)歸[26]、大棗[27]、甘草[28]的歷代主流藥物基原與《中國(guó)藥典》2020 年版[29]記載一致，提示此方中當(dāng)歸、大棗、甘草分別應(yīng)選用傘形科植物當(dāng)歸Angelicasinensis(Oliv.) Diels 的干燥根、鼠李科植物棗ZiziphusjujubaMill.的干燥成熟果實(shí)、豆科植物甘草GlycyrrhizauralensisFisch.的干燥根和根莖。以上藥材基原已確定無(wú)異議，現(xiàn)對(duì)仍存爭(zhēng)議的桂枝、細(xì)辛、芍藥、通草（今木通）進(jìn)行論證。

2.3.1 桂枝 桂類(lèi)藥材始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，包括偏重養(yǎng)生的箘桂和偏重療疾的牡桂2 種。至唐代桂枝之名才出現(xiàn)，以牡桂中氣味較濃烈的嫩枝皮入藥為佳，蘇敬《新修本草》記載：“其牡桂，嫩枝皮，名為肉桂，亦名桂枝”[30]，可見(jiàn)唐代以前肉桂、桂枝作為同種藥物并未區(qū)分。北宋時(shí)期開(kāi)始規(guī)范桂類(lèi)藥材藥名，林億等校對(duì)《傷寒論》《金匱玉函經(jīng)》等經(jīng)典中醫(yī)古籍時(shí)，統(tǒng)一桂類(lèi)藥材名稱(chēng)為桂枝。金元醫(yī)家根據(jù)藥物氣味薄厚和功效主治的不同，將桂枝和肉桂分為用藥部位不同的2 類(lèi)。明清以后延續(xù)至今定義桂枝為桂的嫩枝入藥和肉桂為干皮入藥，歷經(jīng)幾百年的臨床檢驗(yàn)，其安全性和有效性為醫(yī)家所認(rèn)可[31]。《傷寒論》中DSD 原方主要用于治療血虛寒厥，其功效除需溫陽(yáng)，更需要養(yǎng)血通脈。肉桂雖可溫補(bǔ)陽(yáng)氣，但更側(cè)重溫補(bǔ)中下焦、引火歸元，其功效守而不走；桂枝溫陽(yáng)功效雖不及肉桂，其作用走而不守，長(zhǎng)于溫通經(jīng)脈，可通達(dá)陽(yáng)氣至四肢末端[32]。故從尊重歷史發(fā)展和方義功效的角度，建議方中選用桂枝更為合適。據(jù)《中國(guó)藥典》2020 年版收錄的藥物基原信息， 桂枝應(yīng)為樟科植物肉桂CinnamomumcassiaPresl 干燥嫩枝。

2.3.2 細(xì)辛 根據(jù)藥物產(chǎn)地的不同，細(xì)辛可分為北細(xì)辛、漢城細(xì)辛、華細(xì)辛3 類(lèi)。西漢《范子計(jì)然》描述：“細(xì)辛出華陰，色白者善”，此后歷代本草著作大多記載“華州”“華陰”等地所產(chǎn)細(xì)辛質(zhì)量最佳，這些地方即為今陜西華陰市一帶，為華細(xì)辛的主要產(chǎn)地。明清時(shí)期，本草學(xué)家認(rèn)可遼東地區(qū)的細(xì)辛品質(zhì)優(yōu)良，如《藥品化義》中“取遼產(chǎn)者佳”[33]、《本經(jīng)逢原》“產(chǎn)華陰及遼東者良”[34]。民國(guó)以后則明確細(xì)辛以遼產(chǎn)為最佳，《中國(guó)藥典》1963 年版記載遼寧、吉林、黑龍江等為野生細(xì)辛的主產(chǎn)地。目前藥材市場(chǎng)基本不再售賣(mài)華細(xì)辛，細(xì)辛種植品種為北細(xì)辛，主要產(chǎn)區(qū)集中在遼寧、吉林等地[35]。至于細(xì)辛的藥用部位，古代本草明確記載根部入藥，《名醫(yī)別錄》述其宜“二月、八月采根”[36]，《本草備要》強(qiáng)調(diào)“揀去雙葉者用”[37]。近現(xiàn)代以來(lái)由于細(xì)辛資源短缺，一度以細(xì)辛全草入藥，《中國(guó)藥典》1963 年版記載“干燥帶根全草”為細(xì)辛的藥用部位，直至《中國(guó)藥典》2005 年版恢復(fù)細(xì)辛的入藥部位為根及根莖，并沿用至今。張翠英等[38]采用高效液相色譜-二級(jí)管陣列檢測(cè)器測(cè)定3 種細(xì)辛不同部位中馬兜鈴酸及其衍生物的含量，檢測(cè)結(jié)果顯示細(xì)辛的根及根莖中僅分布極微量的馬兜鈴酸I，遠(yuǎn)低于細(xì)辛果和葉中馬兜鈴酸I 的含量。因此，為保證臨床療效與用藥安全， 方中細(xì)辛應(yīng)選北細(xì)辛Asarum heterotropoidesFr. Schmidt var.mandshuricum(Maxim.) Kitag.的干燥根及根莖。

2.3.3 芍藥 芍藥入藥首載于《五十二病方》，《神農(nóng)本草經(jīng)》詳細(xì)記載了芍藥的主治功效，其后本草著作多以此為借鑒。魏晉南北朝時(shí)期《本草經(jīng)集注》最早將芍藥分為赤、白2 種，僅描述藥材的產(chǎn)地、性狀差異。直至宋代劉翰著《開(kāi)元本草》，才根據(jù)功效的不同將赤、白芍進(jìn)行劃分，“赤者利小便，下氣；白者止痛散血”[39]。明代《本草蒙筌》認(rèn)為赤芍主火盛眼疼要藥，能瀉能散，宜生用，白芍為血虛腹痛的捷方，能補(bǔ)能收，最宜酒炒[40]?，F(xiàn)代藥理學(xué)亦表明白芍在補(bǔ)血、抗炎、解痙鎮(zhèn)痛等方面作用優(yōu)于赤芍[41]。鑒于DSD 功效以養(yǎng)血補(bǔ)血為主，與白芍擅“補(bǔ)”的特性和藥理作用相吻合，因此方中選白芍代替芍藥更為合適。即《中國(guó)藥典》2020 年版收錄的毛茛科植物芍藥PaeonialactifloraPall 的干燥根，除去頭尾和細(xì)根，置于沸水中煮后除去外皮或去皮后再煮，曬干。

2.3.4 通草（今木通） 《神農(nóng)本草經(jīng)》首次記載通草之名：“通草，味辛平，主去惡蟲(chóng)，除脾胃寒熱，通利九竅血脈關(guān)節(jié)，令人不忘，一名附支，生山谷?！泵枋隽送ú莸男晕豆πШ蜕L(zhǎng)環(huán)境，“附支”表明通草是一種藤蔓類(lèi)植物[42]。自唐代甄權(quán)著《藥性論》[43]首次記載木通：“木通。臣，微寒，一名王翁萬(wàn)年。主治五淋，利小便，開(kāi)關(guān)格”起，通草與木通的品種名稱(chēng)逐漸混淆。蘭曉燕等[44]整理唐以前本草古籍對(duì)通草形態(tài)特征為藤莖、功效主治等描述，并與《中國(guó)植物志》中記錄的植物形態(tài)進(jìn)行比對(duì)，最終推測(cè)仲景所著《傷寒論》中所用的通草為木通科植物木通Akebiaquinate(Thunb.) Decne.。據(jù)考證歷代本草著作，湖北資丘、江西等地產(chǎn)木通最優(yōu)，藥用部位為藤莖。

綜上，建議方中桂枝基原為樟科植物肉桂的干燥嫩枝、細(xì)辛為馬兜鈴科植物北細(xì)辛的干燥根及根莖、芍藥為毛茛科植物芍藥的干燥根、通草為木通科植物木通的干燥藤莖、當(dāng)歸為傘形科植物當(dāng)歸的干燥根、大棗為鼠李科植物棗的干燥成熟果實(shí)、甘草為豆科植物甘草的干燥根和根莖。

2.4 劑量

近代醫(yī)家張炳厚稱(chēng)：“中藥不傳之秘在于用量”，方劑內(nèi)中藥的用量配伍對(duì)于療效顯著與否至關(guān)重要。現(xiàn)統(tǒng)計(jì)歷代古籍中DSD 的藥物劑量及出現(xiàn)的頻次（表1）。歷代醫(yī)家以“錢(qián)”作為當(dāng)歸的主要計(jì)量單位，藥物劑量為3 錢(qián)出現(xiàn)的頻次最高，占總比例約32.1%；桂枝的主要計(jì)量單位為錢(qián)，劑量3 錢(qián)出現(xiàn)的頻次最高，占比約30.2%；細(xì)辛主要計(jì)量單位為錢(qián)，劑量1 錢(qián)出現(xiàn)的頻次最高，占比24.5%；甘草主要計(jì)量單位為錢(qián)，劑量2 錢(qián)出現(xiàn)的頻次最高，占比約28.3%；通草的主要計(jì)量單位為錢(qián)，劑量2錢(qián)出現(xiàn)的頻次最高，占比約26.4%；芍藥的主要計(jì)量單位為錢(qián)，劑量3 錢(qián)出現(xiàn)的頻次最高，占比約34.0%；大棗的主要計(jì)量單位為枚，3 枚出現(xiàn)的頻次最高，占比約26.4%。

表1 DSD 藥物劑量及出現(xiàn)頻次的情況Table 1 Dosage and frequency of DSD

由此可見(jiàn)，DSD 在后世流傳過(guò)程中，與《傷寒論》原方藥物的劑量“當(dāng)歸三兩，桂枝三兩（去皮），細(xì)辛三兩，炙甘草二兩，通草二兩，芍藥三兩，大棗二十五枚（擘，一法十二枚）”存在一定的差異。若以“遵從經(jīng)典”的原則考證經(jīng)典名方的劑量，應(yīng)以《傷寒論》原著劑量為參考，原方藥物多以“兩”為質(zhì)量單位。不同研究者關(guān)于東漢時(shí)期“兩”的考證結(jié)果不一，吳承洛[45]對(duì)古代貨幣進(jìn)行實(shí)物考證，得出東漢時(shí)期1 兩等于13.92 g；丘光明[46]實(shí)測(cè)東漢出土文物權(quán)器的質(zhì)量，推證東漢1 斤約為220 g，1兩約等于13.75 g；而國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《古代經(jīng)典名方關(guān)鍵信息表（25 首方劑）》將1 兩換算為13.80 g，綜上考證信息以1 兩折合13.80 g 為標(biāo)準(zhǔn)。將原方折算為當(dāng)歸41.40 g、桂枝41.40 g、細(xì)辛41.40 g、炙甘草27.60 g、通草27.60 g、芍藥41.40 g、大棗25 枚，劑量遠(yuǎn)超《中國(guó)藥典》2020 年版的規(guī)范用量。故考證經(jīng)典名方DSD 的藥物劑量遵從經(jīng)典的同時(shí)，應(yīng)考慮到方劑演變過(guò)程中度量和湯劑煎煮次數(shù)發(fā)生改變，明清時(shí)期DSD 的劑量多由“兩”變?yōu)椤板X(qián)”，中藥煎煮次數(shù)為2 煎也逐漸增多，有利于提高有效成分的煎出率[47-48]，明代李時(shí)珍在《本草綱目》有：“古之一兩，今用一錢(qián)可也”之說(shuō)，不僅對(duì)同時(shí)代醫(yī)家常用藥物劑量進(jìn)行總結(jié)，也為后世醫(yī)家應(yīng)用經(jīng)方提供一定的標(biāo)準(zhǔn)。參照此標(biāo)準(zhǔn)將漢代1 兩折算為明清1 錢(qián)（約為3 g），換算為當(dāng)歸9 g、桂枝9 g、白芍9 g、甘草6 g、木通6 g，符合現(xiàn)代常用劑量和《中國(guó)藥典》2020 年版的劑量范圍[29]，同時(shí)增加煎煮次數(shù)為2 煎，保證了藥效。

方中換算劑量存在較大疑義的包括細(xì)辛和大棗?！秱摗吩接涊d的細(xì)辛3 兩折算為明清的3錢(qián)，按此換算后的藥物劑量約為9 g，超出《中國(guó)藥典》2020 年版規(guī)定的1～3 g。宋代以前的本草著作均記載細(xì)辛無(wú)毒，至南宋陳承的《本草別說(shuō)》中最早論及細(xì)辛的毒性“細(xì)辛若單用末，不可過(guò)半錢(qián)匕，多即氣悶塞不通者死”[49]。明代李時(shí)珍沿襲《本草別說(shuō)》中細(xì)辛藥用毒性的觀點(diǎn)，自此“細(xì)辛不過(guò)錢(qián)”的用藥限制指導(dǎo)臨床應(yīng)用[50]。目前細(xì)辛的藥物基原為馬兜鈴科植物北細(xì)辛的干燥根和根莖，研究表明細(xì)辛根中提取的部分菲衍生物對(duì)人腎近曲小管上皮HK-2 細(xì)胞存在細(xì)胞毒性，表明該藥物仍存在腎毒性作用[51]。聶安政等[52]檢索到諸多細(xì)辛過(guò)量致中毒的臨床報(bào)道，總結(jié)出細(xì)辛入湯劑不宜超過(guò)6 g，以防引發(fā)不良反應(yīng)。為保證臨床中細(xì)辛的安全應(yīng)用，結(jié)合表2 統(tǒng)計(jì)得到的細(xì)辛高頻劑量為1 錢(qián)，推算出細(xì)辛的推薦劑量為3 g，符合《中國(guó)藥典》2020 年版規(guī)定細(xì)辛的安全用藥范圍。

表2 DSD 中藥物的炮制情況Table 2 Preparing process of Chinese herbal in DSD

方中大棗的計(jì)量單位為枚，柯雪帆等[53]測(cè)得12枚未知產(chǎn)地的大棗質(zhì)量為30 g；仝小林等[54]測(cè)量河北大棗30 枚質(zhì)量為120 g；丁沛等[55]實(shí)測(cè)仲景行醫(yī)地南陽(yáng)當(dāng)?shù)卮髼椀馁|(zhì)量，測(cè)得36 枚大棗質(zhì)量為126 g，3 者測(cè)得數(shù)據(jù)差異較大。大棗的質(zhì)量受產(chǎn)地、品種、大小、性狀等因素的影響而存在差異，其精確的標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量難以測(cè)量。不同時(shí)代棗的大小亦有不同，故選用距仲景時(shí)代較近的著作進(jìn)行考證，梁代陶弘景著《本草經(jīng)集注》[56]稱(chēng)：“棗有大小，以三枚準(zhǔn)一兩”，唐代孫思邈《備急千金要方》亦有此說(shuō)法，再經(jīng)“古之一兩，今用一錢(qián)”的標(biāo)準(zhǔn)折算，故大棗25枚為25 g。

綜上，DSD 中藥物推薦劑量為當(dāng)歸9 g、桂枝9 g、細(xì)辛3 g、甘草6 g、木通6 g、白芍9 g、大棗25 g。

2.5 炮制和煎服法分析

DSD 原方藥物的具體炮制情況見(jiàn)表2，甘草炮制的頻次最多為34 次，其次為當(dāng)歸7 次和大棗7次，通草（今木通）炮制的次數(shù)最少為1 次。甘草的炮制方法在仲景原方僅記載為炙，并未提及炙的具體方法及輔料。趙佳琛等[28]對(duì)經(jīng)典名方中甘草炮制方法進(jìn)行考證，發(fā)現(xiàn)蜜作為炮制輔料始于唐代，李時(shí)珍《本草綱目》稱(chēng)歷代方書(shū)皆用長(zhǎng)流水蘸炙作為甘草的炮制方法，故建議唐以前的炙甘草可參照“炒甘草”進(jìn)行炮制?！秱摗吩街形疵鞔_記載當(dāng)歸的炮制方法，歷代醫(yī)籍多數(shù)同《傷寒論》原文未記載當(dāng)歸的炮制方法，少數(shù)記載當(dāng)歸炮制頻次中，洗為2 次、酒浸為2 次、切焙為1 次、去尾為1 次、去土為1 次。當(dāng)歸以“酒”為輔料炮制最早見(jiàn)于南北朝《雷公炮炙論》，可見(jiàn)仲景時(shí)代并無(wú)酒當(dāng)歸入藥。馬燕等[57]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸經(jīng)酒炙后當(dāng)歸多糖含量較生品升高，其活血祛瘀、通經(jīng)止痛的功效增強(qiáng)。治療血虛寒厥以補(bǔ)血為要，故宜選取當(dāng)歸生用。大棗在《傷寒論》中炮制方法為“擘”，“擘”在歷代醫(yī)籍中共出現(xiàn)7 次。擘的方法在仲景的《金匱玉函經(jīng)》中言“大棗擘去核”[12]，晉葛洪《肘后備急方》有“去核”的說(shuō)法[58]，此后去核為大棗凈制的主流方法，《中國(guó)藥典》2020 年版載大棗生品“用時(shí)破開(kāi)或去核”。通過(guò)凈制掰開(kāi)去核，除去大棗表面雜質(zhì)及非藥用部位，暴露大棗內(nèi)的有效成分，有利于藥用成分的析出，故本方中大棗應(yīng)參照《中國(guó)藥典》2020年版中生品凈制入藥。《傷寒論》原方載桂枝“去皮”，少數(shù)醫(yī)籍遵照《傷寒論》原文言“去皮”，多數(shù)醫(yī)籍并未提出桂枝需“去皮”?，F(xiàn)今桂枝用以生用或清炒，《中國(guó)藥典》2020 年版中其生品的炮制方法為“除去雜質(zhì)，洗凈，潤(rùn)透，切厚片，干燥”，考證地方炮制規(guī)范及《全國(guó)中藥炮制規(guī)范》中均無(wú)桂枝凈制去皮記載，故本方中桂枝宜用生品凈制入藥，無(wú)需去皮。原方對(duì)白芍無(wú)炮制的具體要求，歷代醫(yī)籍記載白芍的炮制方法包括酒炒（2 次）、酒洗（1 次）、炒（1 次），與現(xiàn)今酒白芍、炒白芍制法相近。研究發(fā)現(xiàn)白芍經(jīng)清炒或酒炒后芍藥苷含量降低，白芍總糖含量增加，但尚未發(fā)現(xiàn)這些化學(xué)成分的改變對(duì)藥效的確切影響[59]。鑒于此，建議遵循原方本義選用白芍生品入藥。細(xì)辛、通草（今木通）在原方中未見(jiàn)炮制方法的描述，《中國(guó)藥典》2020 年版記載二者僅有生品凈制的炮制方法，故本方中應(yīng)選用生品入藥。

《傷寒論》中記載的DSD 的煎服法為“以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。”對(duì)古籍中DSD 藥物煎法的記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，篩選出頻次≥2次的煎法，除外“水煎服”未記載詳細(xì)煎水量，“以水8 升，煮取3 升”出現(xiàn)頻次最高為7 次，其次為“水1 盞半，煎至8 分”和“水2 鐘，煎至1 鐘”頻次均為3 次。趙曉軍[60]考證發(fā)現(xiàn)漢代1 升為200 mL，“以水8 升，煮取3 升”即加水1600 mL，煮取600 mL。“盞”“鐘”2 種容量單位在煎法中出現(xiàn)見(jiàn)于宋代以后，苑禎等[61]梳理宋代醫(yī)籍推證宋1 盞約合今350 mL，“水1 盞半，煎至8 分”即加水525 mL，煎取280 mL。由上文DSD 推薦藥物劑量，參考《中藥湯劑煎煮規(guī)范》[62]中推薦煎藥加水量為飲片質(zhì)量的7～12 倍，認(rèn)為“加水525 mL，煎取280 mL”更符合臨床實(shí)際需要?！秱摗分杏涊dDSD服法為“日三服”，歷代醫(yī)籍記載稍有不同，其中“日3 服”出現(xiàn)頻次最多為8 次，故選取“日3 服”為服藥法。

綜上，建議DSD 中各藥材的炮制方法為甘草炙炒，當(dāng)歸、芍藥、桂枝、細(xì)辛、木通、大棗生品凈制，煎服方法為以水525 mL 煎取280 mL，日3 服。

2.6 DSD 主治病證分析

DSD 為溫里劑，有養(yǎng)血散寒、溫經(jīng)通脈的功效，是治療血虛寒厥證的代表方劑。漢代《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》中“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”首次記載DSD，其主治病證為厥陰肝血不足、寒中肝脈的血虛寒厥證[1]；另《辨不可下病脈證并治第二十》記載“下利脈大者，虛也，以強(qiáng)下之故也。設(shè)脈浮革，因爾腸鳴者，屬當(dāng)歸四逆湯”，表明此方可治療體虛下利[1]。唐代孫思邈《千金翼方》基本延續(xù)了《傷寒論》中對(duì)DSD 主治病證的記載，以“手足厥寒”“脈細(xì)絕”為辨證要點(diǎn)[16]。宋元時(shí)期，諸多醫(yī)家開(kāi)始撰寫(xiě)傷寒類(lèi)醫(yī)籍，部分基本遵循《傷寒論》厥陰病篇中的論述，如《傷寒總病論》《類(lèi)證活人書(shū)》《傷寒紀(jì)玄妙用集》[23,63-64]；部分以《傷寒論》為基礎(chǔ)深入闡釋分析DSD 方證，如《云岐子保命集論類(lèi)要》中所載：“厥陰病手足厥冷，自汗，小便清而利，脈細(xì)欲絕者，厥陰也，宜當(dāng)歸四逆湯”，對(duì)厥陰血虛寒厥的癥狀描述更細(xì)化，佐助臨床準(zhǔn)確辨證[65]。此外，亦有綜合類(lèi)醫(yī)書(shū)記載DSD，如羅天益撰《衛(wèi)生寶鑒》載其可醫(yī)治“男子陽(yáng)易病重不欲舉，眼中生花，采踝內(nèi)連腹痛，身重少氣，陰腫入里，腹內(nèi)絞痛”為表現(xiàn)的陰陽(yáng)易[13]；危亦林著《世醫(yī)得效方》補(bǔ)充其為“陰毒要藥”[66]。明清時(shí)期，隨著大量綜合類(lèi)醫(yī)籍的編撰成書(shū)，醫(yī)籍文獻(xiàn)中記載的DSD 的臨床治療范圍有所拓展。除了治療血虛寒厥、體虛下利外，《醫(yī)林類(lèi)證集要》《醫(yī)學(xué)原理》《醫(yī)宗必讀》等以“厥陰寒厥”為病機(jī)，記載其可治療厥陰腹痛[67-69]；《醫(yī)宗必讀》《傷寒辨證》記載其可治療少陰厥誤發(fā)汗致鼻衄[69-70]；《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》記載其治療痢疾收效顯著[71]；《脈癥治方》《古今醫(yī)統(tǒng)大全》等記載其可治療下之厥逆[24,72]；《幼幼集成》《慈幼便覽》等醫(yī)書(shū)將此方推廣至兒科疾病的治療，主治小兒痙證[73-74]。DSD 主治病證的歷史沿革見(jiàn)圖1。

圖1 DSD 主治病證的歷史沿革Fig. 1 Historical evolution of DSD in indications and syndromes

采用Cytoscape 3.9.1 構(gòu)建DSD 古代主治病證沿革網(wǎng)絡(luò)圖，以朝代-主治病證-古籍為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行可視化分析，以節(jié)點(diǎn)degree 值進(jìn)行拓?fù)浞治觯渲泄?jié)點(diǎn)大小、顏色深淺代表網(wǎng)絡(luò)中出現(xiàn)頻次情況。結(jié)果更清晰地表明DSD 在元代主治病證得以擴(kuò)充，明清時(shí)期治療范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，見(jiàn)圖2。

綜上，DSD 可治療以手足厥寒、自汗出、小便清長(zhǎng)、脈細(xì)欲絕為主要表現(xiàn)的血虛寒厥證。古籍記載其亦可治療體虛下利、陰陽(yáng)易、厥陰腹痛、痢疾、鼻衄、小兒痙證等病證，但究其核心病機(jī)在于營(yíng)血虛、陰寒盛，符合原方DSD 的病機(jī)。

2.7 DSD 臨床應(yīng)用

本研究經(jīng)檢索共得到現(xiàn)代臨床應(yīng)用文獻(xiàn)1795篇（中文1768 篇、英文27 篇），根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選整理，納入有效的臨床研究文獻(xiàn)187 篇，涉及內(nèi)分泌系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、皮膚及軟組織系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫病等。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病（42 次）研究占比最高，為22.6%，其次為骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)（30 次），占比16.1%，二者分別涉及4 和11 個(gè)病種；皮膚及軟組織、生殖、神經(jīng)系統(tǒng)及風(fēng)濕免疫病的研究也相對(duì)較多。其中以糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（38 次）、肩關(guān)節(jié)周?chē)祝?1 次）、凍瘡（10 次）、慢性蕁麻疹（8 次）、雷諾綜合征（7 次）等為研究較多的疾病，見(jiàn)表3。

《傷寒論》中記載的DSD 主要用于治療營(yíng)血虛、陰寒盛所致的手足厥寒、脈沉細(xì)或細(xì)欲絕、下利兼見(jiàn)脈浮革等癥狀，亦是治療血虛寒厥的經(jīng)典名方。臨床主要用于治療內(nèi)分泌系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、皮膚及軟組織系統(tǒng)疾病，包括糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、肩關(guān)節(jié)周?chē)?、凍瘡及慢性蕁麻疹，其癥狀表現(xiàn)與古籍記載的病證一致。此外，現(xiàn)代研究分析顯示此方還廣泛應(yīng)用于生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫等疾病。經(jīng)分析可知DSD 治療疾病離不開(kāi)“血虛寒凝”這一核心病機(jī)，臨床應(yīng)用時(shí)亦須符合該病機(jī)。

3 結(jié)語(yǔ)與展望

DSD 是張仲景所著《傷寒論》中的經(jīng)典名方，用于治療血虛寒厥，具有很大的研究和開(kāi)發(fā)價(jià)值。本文通過(guò)梳理歸納DSD 的古籍資料，考證并總結(jié)分析其處方源流、方藥組成、劑量、炮制、煎服法和功效主治，得到DSD 的關(guān)鍵信息考證，見(jiàn)表4。

表4 DSD 關(guān)鍵信息Table 4 Key information of DSD

經(jīng)典名方DSD 在歷代醫(yī)籍中的藥物組成大多與《傷寒論》原方相同，由當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛、通草（今木通）、大棗和甘草組成，其組方取桂枝湯去生姜，倍大棗，加當(dāng)歸、通草、細(xì)辛之意。藥物基原方面，研究主要圍繞尚存爭(zhēng)議的桂枝、細(xì)辛、芍藥、通草（今木通）進(jìn)行討論，查閱相關(guān)古籍文獻(xiàn)，追溯藥物的發(fā)展源流、產(chǎn)地變遷、作用功效及臨床合理用藥，建議方中桂枝基原為樟科植物肉桂的干燥嫩枝，細(xì)辛為馬兜鈴科植物北細(xì)辛的干燥根及根莖，芍藥為毛茛科植物芍藥的干燥根，通草為木通科植物木通的干燥藤莖，當(dāng)歸、甘草、大棗基原與《中國(guó)藥典》2020 年版一致。

《傷寒論》中記載DSD 由“當(dāng)歸三兩，桂枝三兩（去皮），細(xì)辛三兩，炙甘草二兩，通草二兩，芍藥三兩，大棗二十五枚（擘，一法十二枚）”組成，現(xiàn)今對(duì)東漢時(shí)期度量衡值的確定存在爭(zhēng)議，以《古代經(jīng)典名方關(guān)鍵信息表（25 首方劑）》考證1 兩折合13.80 g 為標(biāo)準(zhǔn)，以此推算DSD 的現(xiàn)代劑量明顯高于《中國(guó)藥典》2020 年版中的規(guī)范劑量，難以保證用藥安全性且臨床缺乏驗(yàn)證；而“古一兩為今一錢(qián)”在臨床應(yīng)用中療效得到肯定[3]。順應(yīng)方劑演變中度量衡和煎煮次數(shù)發(fā)生改變，師古而不泥于古，筆者更推薦以此為劑量換算，當(dāng)歸9 g、桂枝9 g、細(xì)辛3 g、甘草6 g、木通6 g、白芍9 g、大棗25 g。炮制方面，建議甘草宜炙炒，余藥用生品即可。結(jié)合已推證的方藥劑量及方藥劑量與煎水量的關(guān)系，建議煎服法為以水525 mL 煎煮，煮取280 mL，每次溫服約100 mL，每日3 次。

DSD 為張仲景所創(chuàng)，方中藥用有補(bǔ)血、調(diào)營(yíng)、溫陽(yáng)、通脈之殊途，共奏養(yǎng)血散寒、溫陽(yáng)通脈之功，用于治療寒中厥陰肝脈所致的血虛寒厥，或強(qiáng)用下法致體虛脈大之下利。其主治病證經(jīng)后世醫(yī)家不斷拓展，亦可用于體虛下利、陰陽(yáng)易、厥陰腹痛、痢疾、鼻衄、小兒痙證等病證，究其臨床應(yīng)用要點(diǎn)在于營(yíng)血虛與陰寒盛，體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的治療原則。現(xiàn)代文獻(xiàn)報(bào)道DSD 多用于治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、肩關(guān)節(jié)周?chē)住霪?、慢性蕁麻疹、雷諾綜合征等疾病，但其核心病機(jī)總屬“營(yíng)血虛、陰寒盛”。

本研究尚存在一些不足之處：（1）獲取數(shù)據(jù)來(lái)源不足，尚存在未使用的數(shù)據(jù)庫(kù)，如千年醫(yī)典、國(guó)醫(yī)典藏?cái)?shù)據(jù)庫(kù)；（2）受文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn)限制，未對(duì)DSD的變方進(jìn)行歸納分析；（3）未詳細(xì)考證原方中藥材道地性。因此在后續(xù)研究中，應(yīng)補(bǔ)充數(shù)據(jù)源，詳細(xì)分析本方的變方，考證其藥材道地性。經(jīng)典名方DSD 臨床療效確切，為更好地繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥的精華，守正創(chuàng)新，除考證經(jīng)典名方的關(guān)鍵信息外，還需進(jìn)一步開(kāi)展質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、作用機(jī)理、病證-劑量-療效間的量效關(guān)系等方面的研究，為經(jīng)典名方DSD 的藥物研發(fā)與臨床應(yīng)用提供更有力的科學(xué)依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突