兒童大面積皮膚撕脫傷合并多發(fā)骨折的急救與護理

葉 娟,陳 霞

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

撕脫傷是皮膚和皮下組織由于外力從筋膜層強行剝脫,多因機械或交通事故等意外傷害導(dǎo)致。大面積皮膚撕脫傷是指撕脫皮膚面積占體表面積的2.5%以上,常伴有肌肉、骨關(guān)節(jié)、血管、神經(jīng)等組織的損傷,易合并失血性休克、皮膚壞死及重癥感染等嚴重并發(fā)癥,影響肢體功能甚至危及生命[1]。術(shù)前積極有效抗休克治療,術(shù)中徹底清創(chuàng)并根據(jù)撕脫組織的血液循環(huán)情況進行自體皮片或皮瓣移植,術(shù)后有效的負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)是撕脫傷的主要治療方法[2]。因兒童全身血容量少、系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能發(fā)育不成熟、缺乏自我控制力及對創(chuàng)傷和疼痛耐受性差等特點,兒童撕脫傷的治療和護理較成人更為棘手。2022年3月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院兒科收治1例右下肢大面積撕脫傷合并右脛骨下段、距骨、跟骨骨折的患兒,經(jīng)救治及康復(fù)護理,肢體功能恢復(fù)良好,現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患兒,男,7歲,2022年3月11日因“車禍導(dǎo)致右下肢外傷1 h”入院?；純罕还こ誊嚲砣胲嚨自饽雺?由120急救車送至急診科。入院查體:體溫36.3℃,脈搏118次/min,呼吸32次/min,血壓69/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),SpO295%,兒童疼痛行為量表(The Face,Legs,Activity,Cry,Consolability Behavioral Tool,FLACC)評分5分,面色蒼白;右大腿近段至膝關(guān)節(jié)遠端皮膚撕脫,范圍約為26 cm×15 cm,撕脫面積約占體表面積6%,右膝關(guān)節(jié)呈開放狀態(tài),肌肉外露,創(chuàng)面污染嚴重并持續(xù)出血;右足腫脹明顯,雙側(cè)足背動脈搏動減弱,右側(cè)較左側(cè)微弱,右足趾毛細血管充盈時間6 s,左側(cè)4 s。實驗室檢查結(jié)果:白細胞計數(shù)16.84×109/L,血紅蛋白92 g/L,血小板310×109/L,凝血酶原時間13.7 s,纖維蛋白原1.98 g/L。急診CT檢查示右脛骨下段、距骨、跟骨骨折伴右下肢及右踝關(guān)節(jié)軟組織腫脹。多學(xué)科聯(lián)合診治下快速糾正休克、完成傷口初步處理及完善術(shù)前準(zhǔn)備,送手術(shù)室行全身麻醉下皮瓣清創(chuàng)后回植及右跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中使用VSD材料覆蓋創(chuàng)面,專用半透膜包扎,術(shù)后VSD持續(xù)負壓引流,支具外固定右下肢。術(shù)后7 d拆除VSD,術(shù)后15 d拆除傷口縫線,再植皮膚血液供應(yīng)好、創(chuàng)面愈合良好,術(shù)后23 d出院時能扶助行器站立于床邊,術(shù)后8周隨訪脫離支具及助行器,能正常行走。

2 護理

2.1 啟動院內(nèi)創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)

建立通暢、有效的創(chuàng)傷急救流程,能提高兒童創(chuàng)傷救治成功率,降低致殘率和致死率[3]。院內(nèi)創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)以急診室為起點,一旦創(chuàng)傷患兒入院,迅速召集相關(guān)科室急救值班人員到達急診搶救室,快速評估、判定病情,制定急救診療方案。該例患兒入急診后,急診分診護士立刻匯報急診創(chuàng)傷中心護理組長和醫(yī)療組長,即刻啟動院內(nèi)創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò),召集骨科、兒科、普外科、神經(jīng)外科、麻醉科等科室急救值班人員,所有人員在5 min內(nèi)到達搶救現(xiàn)場,由護理組長匯報病情和處理狀況,醫(yī)療組長負責(zé)匯報病史,各?？乒餐u估并快速制定急救診療方案。

2.2 早期創(chuàng)傷評估與應(yīng)急處置

意外傷害是導(dǎo)致患兒傷殘的主要因素,也是導(dǎo)致患兒死亡的首位原因,正確有效的早期急救能顯著降低創(chuàng)傷患兒的致殘率和病死率[4]。該例患兒到達急診后,分診護士立刻用兒童創(chuàng)傷評分(Pediatric Trauma Score,PTS)和肢體損傷嚴重度評分(Mangled Extremity Severity Score,MESS)進行全身及受傷肢體情況評估,快速測量生命體征,評估患兒意識、創(chuàng)面出血和肢端循環(huán)等情況,觀察損傷肢體有無合并血管、神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)損傷,詳細了解受傷原因及經(jīng)過。該例患兒PTS評分3分,提示存在生命危險,MESS評分6分(6分為根據(jù)實際情況保留肢體或截肢,>7分提示需要截肢)。醫(yī)護人員即刻開通綠色通道,在多學(xué)科團隊指導(dǎo)下實施搶救方案,經(jīng)液體復(fù)蘇治療及創(chuàng)面緊急處理后,患兒創(chuàng)面活動性出血減少,血壓上升至95/52 mmHg?；純荷w征穩(wěn)定后,多學(xué)科團隊進行快速、全面的體格檢查,初步排除大臟器及其他隱匿損傷后,由1名醫(yī)生和1名護士共同護送完成右下肢急診CT檢查,結(jié)果提示右脛骨下段粉碎性骨折,距骨、跟骨骨折,快速完成術(shù)前準(zhǔn)備后送手術(shù)室。病情評估和處置流程緊密銜接,患兒入院后1.5 h即行手術(shù)治療,為再植皮瓣存活奠定基礎(chǔ)。

2.3 皮瓣再植及骨折內(nèi)固定術(shù)后護理

2.3.1保持VSD有效引流

持續(xù)有效的負壓引流可徹底清除再植皮片下及創(chuàng)面的滲液,從而降低感染發(fā)生率,提高植皮的成活率。術(shù)后VSD引流管連接電動吸引器持續(xù)負壓引流,壓力設(shè)置為100～200 mmHg。護士每小時查看管道的通暢性和密閉性,有效的引流標(biāo)志為引流管中有液柱隨負壓吸引不停波動,VSD敷料明顯塌陷,創(chuàng)面無液體聚集;觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)等,若發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液引出時,立刻關(guān)閉電動吸引器并仔細檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動性出血,及時匯報醫(yī)生處理;每日更換引流袋,更換前先夾閉引流管,關(guān)閉吸引器后進行更換。護士在術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)患兒創(chuàng)面敷料鼓起,液柱停止波動,醫(yī)生考慮管路堵塞,予逆行緩慢注入0.9%氯化鈉溶液100 mL,浸泡15 min,待堵塞的引流物變軟后重新接通負壓,引流恢復(fù)通暢。術(shù)后第1～3天引流量100～200 mL/d,3 d后逐漸減少,術(shù)后7 d撤除外層敷料和引流裝置。

2.3.2血管危象的識別與護理

血管危象是影響再植療效的重要原因[5]。早期識別處理血管痙攣和血管栓塞引起的血管危象對于再植體成活至關(guān)重要,護士密切觀察再植皮瓣顏色、皮膚溫度、毛細血管充盈反應(yīng)、組織張力等血液循環(huán)情況。皮膚顏色變灰白是動脈痙攣與栓塞的早期表現(xiàn),術(shù)后24 h內(nèi)每1 h 1次、術(shù)后第2～7天每2 h 1次觀察皮膚顏色變化,并與健側(cè)肢體進行對比,正常顏色一般與健側(cè)相同或較健側(cè)稍紅;皮膚溫度的變化是判斷血液循環(huán)情況的敏感方式,術(shù)后7 d內(nèi)每2 h 1次測量皮膚溫度,維持皮膚溫度等于或略高于健側(cè)1～2℃;每班監(jiān)測毛細血管充盈時間,正常充盈時間應(yīng)為1～2 s;適當(dāng)抬高患肢,根據(jù)再植皮瓣毛細血管充盈時間及皮瓣顏色調(diào)整患肢抬高高度。該例患兒術(shù)后22 h,護士測量皮膚溫度較健側(cè)低2℃,毛細血管充盈時間3 s,皮膚顏色略蒼白,立刻匯報醫(yī)生,予放平抬高的患肢,使用40～60 W罩燈局部照射患處保暖,2 h后患側(cè)皮膚溫度升高,高于健側(cè)1℃,皮膚顏色轉(zhuǎn)紅潤,毛細血管充盈時間1～2 s。

2.3.3實施個性化鎮(zhèn)痛管理

兒童創(chuàng)傷可出現(xiàn)不同程度的疼痛,給患兒帶來痛苦并影響其康復(fù),若兒童期疼痛治療不充分,易導(dǎo)致日后慢性疼痛及疼痛反應(yīng)增強[6]。該例患兒入院時FLACC評分5分,且呈休克狀態(tài),為避免藥物鎮(zhèn)痛影響臨床診斷,選擇采用家長陪伴、鼓勵等非藥物鎮(zhèn)痛方式。術(shù)后在麻醉醫(yī)生指導(dǎo)下制定多模式鎮(zhèn)痛方案,見表1?；純郝樽砬逍押驠LACC評分6分,主訴傷口疼痛劇烈,生命體征平穩(wěn),予芬太尼0.5 μg/kg負荷劑量后持續(xù)患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA),15 min后疼痛評分降為2分。PCA使用過程中保持輸注通暢,妥善固定導(dǎo)管,每4 h 1次進行疼痛評估。術(shù)后第4天停用PCA,改為每6 h 1次口服布洛芬5 mg鎮(zhèn)痛,每8 h 1次進行疼痛評估,藥物鎮(zhèn)痛期間均結(jié)合使用看動畫片、讀繪本等非藥物鎮(zhèn)痛手段。術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛管理,鎮(zhèn)痛效果較好,患兒FLACC評分0～2分,確保了患兒舒適度及康復(fù)鍛煉的順利進行。

表1 多模式鎮(zhèn)痛方案

2.4 漸進式功能康復(fù)鍛煉

兒童大面積撕脫傷除了及時挽救生命、修復(fù)創(chuàng)面外,還要積極配合患肢功能鍛煉,以避免關(guān)節(jié)僵硬、攣縮、肌肉萎縮等,影響兒童生長發(fā)育[7]。該例患兒撕脫傷跨越膝關(guān)節(jié),且合并右下肢脛骨粉碎性骨折及跟骨、距骨骨折,康復(fù)訓(xùn)練較棘手,與主管醫(yī)生、康復(fù)師協(xié)同制定漸進式的功能康復(fù)鍛煉方案,見表2?；純郝樽砬逍押蠹撮_始功能鍛煉,手術(shù)當(dāng)天以足趾活動為主,輔以輕柔按摩傷口以外的患肢肌肉,促進下肢靜脈回流。根據(jù)患兒耐受程度調(diào)節(jié)訓(xùn)練量,遵循循序漸進原則,指導(dǎo)家長共同參與,為出院后康復(fù)鍛煉做準(zhǔn)備。術(shù)后1周內(nèi)功能鍛煉時不脫離支具,1周后鍛煉時短暫脫離支具,皮瓣成活、創(chuàng)面愈合前限制膝關(guān)節(jié)活動,以床上訓(xùn)練為主,皮瓣成活、創(chuàng)面愈合后結(jié)合骨折穩(wěn)定和愈合情況逐漸負重鍛煉。該例患兒術(shù)后15 d創(chuàng)面愈合良好,皮瓣存活,更換膝限位固定支具為脛腓超踝支具,增加膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練,術(shù)后23 d出院時能扶助行器站立于床邊,術(shù)后6周電話隨訪,能部分負重行走,術(shù)后8周脫離外固定支具和助行器正常行走。

表2 功能康復(fù)鍛煉方案

3 小結(jié)

大面積皮膚撕脫傷合并多發(fā)骨折的患兒病情危重,術(shù)后管理難度大。入院后立刻啟動院內(nèi)創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò),多學(xué)科團隊協(xié)作,快速糾正休克、完成傷口初步處理及完善術(shù)前準(zhǔn)備,為患兒盡早實施手術(shù)、保障再植皮瓣成活贏得寶貴時間;術(shù)后保持VSD有效引流,早期識別血管危象并積極處理;提供個性化多模式鎮(zhèn)痛管理;制定漸進式功能鍛煉方案,促進患兒順利康復(fù)。