神經(jīng)外科手術患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥的相關危險因素分析

胡清文,韓詠琪,楊春清,羅鐸麟,曹 茜,徐小群

1.溫州醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院(信息與工程學院),浙江溫州 325005;2.余姚市衛(wèi)生進修學校,浙江寧波 315402;3.溫州醫(yī)科大學慈溪生物醫(yī)藥研究院,浙江寧波 315302;4.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,浙江溫州 325005

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是一種由于靜脈內(nèi)血栓形成而引起靜脈阻塞性回流障礙及病理生理改變的潛在致死性疾病,包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE),是常見的臨床并發(fā)癥[1]。VTE發(fā)生率與病死率高,是繼缺血性心臟病和腦卒中之后位列第三的常見心腦血管疾病,也是醫(yī)院內(nèi)非預期死亡的重要危險因素之一[2]。神經(jīng)外科屬于VTE高危科室,研究[3]發(fā)現(xiàn),神經(jīng)外科患者DVT發(fā)生率達到25%,PTE發(fā)生率為2.1%～6%。神經(jīng)外科患者發(fā)生VTE多與手術相關,發(fā)生VTE會延長住院時間,增加治療費用和術后急性并發(fā)癥的發(fā)生率。因此,本研究旨在探討神經(jīng)外科手術患者發(fā)生VTE的影響因素,為此類患者的VTE管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性納入2020年1月至2021年4月在某三級甲等綜合性醫(yī)院神經(jīng)外科行擇期手術的210例患者為研究對象,以是否發(fā)生VTE為標準,分為VTE組和非VTE組各105例。VTE診斷標準參考DVT的診斷和治療指南[4]和(或)PTE診治與預防指南[5]。納入標準:行擇期手術的神經(jīng)外科患者;年齡≥18歲;手術前后皆行下肢靜脈超聲檢查。排除標準:院外帶入VTE的患者(入院48 h內(nèi)超聲檢查顯示VTE);手術時間<1 h;住院時間<48 h;有口服抗凝藥物史或圍手術期常規(guī)進行抗凝治療的患者。研究對象均知情同意,自愿參與本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,審批號:(2021)第(R068)號。根據(jù)樣本量為變量數(shù)的5～10倍,本研究共36個變量,計算所需樣本量為180～360例,考慮10%的樣本流失率,所需樣本為200～400例,本研究最終共納入210例患者。

1.2 研究方法

1.2.1調(diào)查工具

通過查閱文獻及專家討論,研究者制定神經(jīng)外科手術患者VTE影響因素調(diào)查表,包括患者一般資料[年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、住院時間、吸煙史、飲酒史],既往史(糖尿病史、高血壓史、腦卒中史、手術史、復合腫瘤史、心血管疾病史),現(xiàn)病史[下肢肌力0～1級、Caprini評分、手術前后日常生活活動能力(Activity of Daily Living,ADL)評分、中心靜脈置管情況、入住重癥監(jiān)護室情況、術中出血量、用藥情況(類固醇藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、脫水劑)、術后肺部感染、術后約束],實驗室檢查指標(D-二聚體、白細胞計數(shù)、淋巴細胞百分比、中性粒細胞百分比、血小板、血紅蛋白)。將整理后的影響因素調(diào)查表分別請血管外科、神經(jīng)外科主任醫(yī)師各2名和血管外科護士長1名進行審閱,確保VTE影響因素的全面性和可操作性。Caprini評分取入院評估結(jié)果,ADL評分取入院和術后當天評估結(jié)果。根據(jù)普通外科患者VTE風險評估與預防護理專家共識[6],將Caprini評分分為0分為極低危、1～2分為低危、3～4分為中危、5～8分為高危、>8分為極高危。ADL評分分為:<20分為功能極重度障礙,20～40分為功能重度障礙,41～60分為功能中度障礙,>60分為功能輕度障礙,100分為功能正常。術后肺部感染的評估參考我國醫(yī)院感染診斷標準[7]。神經(jīng)外科中類固醇藥物主要指糖皮質(zhì)激素,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物包括阿片類藥物、非甾體類抗炎藥物、苯二氮卓類藥物,脫水劑包括甘露醇、呋塞米和甘油果糖。實驗室檢查指標分別取患者入院24 h內(nèi)及術后24 h內(nèi)的2次實驗室檢查結(jié)果。

1.2.2資料收集方法

數(shù)據(jù)收集小組通過查閱醫(yī)院電子病歷、護理病歷獲取患者的資料。數(shù)據(jù)收集前先由1名研究者進行10例患者的數(shù)據(jù)預收集,制定數(shù)據(jù)收集及錄入的統(tǒng)一標準,并對另外3名參與數(shù)據(jù)收集的研究者進行同質(zhì)化培訓,4名研究者2人一組收集及錄入數(shù)據(jù),再由第三方對所有的數(shù)據(jù)進行檢查,確保數(shù)據(jù)準確無誤。

1.2.3統(tǒng)計學方法

使用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料若符合正態(tài)分布使用均數(shù)±標準差描述,差異性分析采用兩獨立樣本t檢驗;若為偏態(tài)分布,則使用中位數(shù)和四分位數(shù)描述,差異性分析采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)(和)或百分比描述,差異性分析采用2檢驗。采用二元logistic回歸分析神經(jīng)外科手術患者發(fā)生VTE的獨立危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)外科手術患者一般情況及發(fā)生VTE的單因素分析

VTE組、非VTE組各納入105例研究對象,兩組均為男41例(39.0%)、女64例(61.0%),男女比例為1∶1.56。VTE組年齡為32～89歲,平均(62.97±10.94)歲,非VTE組年齡為28～86歲,平均(59.95±11.39)歲。單因素分析結(jié)果顯示,BMI、住院時間、高血壓史、手術史、復合腫瘤史、心血管疾病史、Caprini評分、術前ADL評分、術后ADL評分、入住重癥監(jiān)護室、術中出血量、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、使用脫水劑、術后約束、入院D-二聚體、術后D-二聚體、入院淋巴細胞百分比、入院中性粒細胞百分比、術后血紅蛋白是神經(jīng)外科手術患者發(fā)生VTE的影響因素,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 神經(jīng)外科手術患者一般情況及發(fā)生VTE的單因素分析

2.2 神經(jīng)外科手術患者發(fā)生VTE的二元logistic回歸分析

以是否發(fā)生VTE為因變量(是=1,否=0),將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量設為自變量并進行賦值,自變量賦值見表2。二元logistic回歸分析結(jié)果顯示,住院時間、心血管疾病史、Caprini評分、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、術后ADL評分、術后D-二聚體是神經(jīng)外科手術患者發(fā)生VTE的影響因素,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。神經(jīng)外科手術患者發(fā)生VTE的logistic回歸分析見表3。

表2 自變量賦值表

表3 神經(jīng)外科手術患者發(fā)生VTE的logistic回歸分析

3 討論

3.1 住院時間越長、術后ADL評分越低的患者VTE發(fā)生率較高

本研究發(fā)現(xiàn),住院時間是神經(jīng)外科手術患者發(fā)生VTE的獨立危險因素(OR=1.047)。這與李鵬濤等[8]的研究結(jié)果一致,住院時間越長,患者的VTE發(fā)生率更高。術后ADL評分高是患者發(fā)生VTE的保護因素(OR=0.961),術后ADL評分越高,患者的VTE發(fā)生率則越低。術后ADL評分顯示了神經(jīng)外科患者術后生活活動能力的高低,術后生活活動能力恢復越慢,住院時間就會相應延長。住院時間延長意味著患者臥床時間增加,下肢活動減少,雙下肢血管內(nèi)血液流速減慢,且血液黏稠度增加,發(fā)生VTE的風險增加。因此,護理人員可在加速康復、集束化護理等理念指導下優(yōu)化神經(jīng)外科圍手術期護理措施,包括術前健康宣教、縮短禁食和禁飲時間、基礎疾病的管理和心理疏導,術中做好體位管理,術后充分鎮(zhèn)痛、控制惡心和嘔吐、盡早拔除各類導管、縮短進食和進水時間、做好水電解質(zhì)管理,以此加快術后康復進程,促進神經(jīng)外科患者生活活動能力恢復,縮短臥床時間和住院時間,減少VTE發(fā)生。

3.2 有心血管疾病史的患者VTE發(fā)生率較高

本研究發(fā)現(xiàn),有心血管疾病史的神經(jīng)外科手術患者術后VTE發(fā)生率更高(OR=18.100)。心血管疾病指由于高脂血癥、血液黏稠、動脈粥樣硬化等所導致的心臟、大腦及全身組織發(fā)生的缺血性或出血性疾病。心血管疾病的發(fā)生與進展會導致血管內(nèi)皮損傷,內(nèi)皮膠原暴露,血小板聚集,啟動凝血途徑,使血液黏滯,血栓形成。心血管疾病亦會導致血管壁病理性改變,如血管壁增厚、變硬,管腔變細,引起血流速度變慢[9]。這些血管和血流的變化,恰是VTE形成的Virchow三聯(lián)征,即血液淤滯、血管損傷、血液成分改變[10]。因此,醫(yī)護人員更應該關注合并心血管疾病的神經(jīng)外科患者發(fā)生VTE的可能性,對此類患者及早篩查下肢血管情況,持續(xù)監(jiān)測D-二聚體,根據(jù)病情調(diào)整用藥;做好健康宣教,圍手術期及早開展踝泵運動、穿壓力梯度彈力襪等。

3.3 Caprini評分越高的患者VTE發(fā)生率越高

本研究結(jié)果顯示,Caprini評分是神經(jīng)外科患者發(fā)生VTE的獨立危險因素(OR=2.981)。Caprini評分越高,患者VTE發(fā)生率越高。Caprini評估表是目前公認較為成熟的評估工具之一,能較好地預測神經(jīng)外科患者的VTE風險,醫(yī)護人員可基于Caprini評分建立VTE早期風險預警和管理機制,依托信息化技術建立VTE標準化評估流程,提高醫(yī)護人員評估及預防措施落實依從性。此外,管理者在VTE評估預警、診療流程等重點環(huán)節(jié),還需要完善監(jiān)督制度和評價體系,優(yōu)化神經(jīng)外科患者的VTE管理。

3.4 使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的患者VTE發(fā)生率較高

本研究發(fā)現(xiàn),使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物是神經(jīng)外科患者發(fā)生VTE的獨立危險因素(OR=5.021)。神經(jīng)外科手術患者在住院期間由于疾病因素,如顱內(nèi)出血、顱內(nèi)占位、腦水腫等,可能出現(xiàn)劇烈頭痛甚至出現(xiàn)情緒激動或者譫妄,部分患者疾病進展迅速,手術難度大,需要進入重癥監(jiān)護室進行治療。當患者遇到上述情況時,醫(yī)生常使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物來緩解患者的癥狀。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用會減弱患者肢體自主活動的能力,使下肢靜脈血液回流速度進一步減慢。且此類藥物的應用會增加血液黏稠度,使血液在血管中的流動受到更大的阻力,上述因素會導致患者靜脈血流滯緩等,增加患者VTE的發(fā)生風險[11]。使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物而減少自主活動的患者,可適當抬高下肢,促進血液回流;通過間歇性充氣加壓裝置、壓力梯度彈力襪、被動運動等促使下肢靜脈血流加速,減少血液淤滯,預防術后VTE的發(fā)生。

3.5 術后D-二聚體水平增高的患者VTE發(fā)生率較高

本研究結(jié)果顯示,術后D-二聚體水平增高是神經(jīng)外科手術患者發(fā)生VTE的獨立危險因素(OR=1.313)。易曉平等[12]對神經(jīng)外科腦腫瘤手術患者術后并發(fā)VTE的危險因素進行了Meta分析,結(jié)果顯示,術后D-二聚體升高是發(fā)生VTE的危險因素。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物,其對血栓形成及溶解過程非常敏感,其水平的升高反映體內(nèi)高凝或纖溶亢進狀態(tài),是機體高凝狀態(tài)和血栓形成的分子標志物之一[13]。血漿 D-二聚體>0.5 mg/L聯(lián)合下肢深靜脈超聲檢查可用于DVT的篩查和動態(tài)監(jiān)測[14]。研究[15]表明,下肢深靜脈血栓行置管溶栓的患者術后第2天D-二聚體達到高峰,之后逐漸下降。本研究中,發(fā)生VTE的患者術后D-二聚體水平明顯升高,將Caprini評分和術后D-二聚體檢測相結(jié)合,為神經(jīng)外科手術患者術后發(fā)生VTE的預警提供參考。對術后D-二聚體水平明顯升高的患者,應落實VTE預防措施和做好宣教,提高患者及家屬對VTE的認識,預防VTE的發(fā)生。