PCMC 聯(lián)合Sandwich 的教學(xué)方法探索與實(shí)踐
——以中醫(yī)皮膚病學(xué)為例

李玲玲，劉珂依，王 子，西子曄，郭元睿，陳 俁，章昊旻，郭 楊，田 野

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100105）

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從課堂走向?qū)嵺`的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的質(zhì)量和效率將直接影響到醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐水平。中醫(yī)皮膚病學(xué)作為一門病因病機(jī)復(fù)雜、辨證依據(jù)豐富、理論性及實(shí)踐性強(qiáng)的學(xué)科，目前單向的以教師為中心的教學(xué)方式難以適應(yīng)現(xiàn)代中醫(yī)皮膚病學(xué)教育發(fā)展的需要，數(shù)據(jù)顯示，相較于傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)，當(dāng)下醫(yī)學(xué)生更青睞交互式教學(xué)或啟發(fā)式教學(xué)，且有較高的人文素質(zhì)教學(xué)需求[1]。因此，如何提高教學(xué)效率，全方面培養(yǎng)中醫(yī)皮膚科實(shí)用性人才，成為皮膚科教學(xué)改革的重要方向。

PCMC 教學(xué)是以問(wèn)題為先導(dǎo)的啟發(fā)式教學(xué)模式[2]，通過(guò)學(xué)生為主導(dǎo)、臨床典型病例為引導(dǎo)的提問(wèn)式教學(xué)，幫助學(xué)生建立臨床思維，促進(jìn)理論知識(shí)的消化吸收，指導(dǎo)理論與實(shí)踐的早期結(jié)合。Sandwich 教學(xué)是德國(guó)海德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)立的“做中學(xué)，學(xué)中做”教學(xué)模式[3]，通過(guò)“理論-實(shí)踐-理論”交替進(jìn)行的人才培養(yǎng)方案，幫助學(xué)生轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)態(tài)度[4]，有效提高學(xué)生獨(dú)立分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力[5]，并通過(guò)教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生、學(xué)生與患者之間的溝通交流，鍛煉學(xué)生的評(píng)判性思維能力及語(yǔ)言表達(dá)能力，進(jìn)一步將所學(xué)理論應(yīng)用于實(shí)踐。

本文對(duì)北京中醫(yī)藥大學(xué)2019 級(jí)醫(yī)學(xué)生中醫(yī)皮膚病學(xué)臨床教學(xué)進(jìn)行改革，將醫(yī)學(xué)人文教育融入PCMC 和Sandwich 教學(xué)，采用分組對(duì)照形式，比較兩組的出科考核成績(jī)，問(wèn)卷調(diào)查學(xué)生的專業(yè)知識(shí)、臨床技能、人文素質(zhì)和教學(xué)滿意度等。

一 對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象

選取2022 年5—12 月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院皮膚科實(shí)習(xí)的中醫(yī)五年制60 名醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30 人。對(duì)照組為女15人，男15 人；年齡19～22 歲，平均年齡（21.03±0.61）歲，在校平均成績(jī)（84.00±5.61）分。觀察組為女16 人，男14人；年齡20～22 歲，平均年齡（21.16±0.70）歲，在校平均成績(jī)（83.89±4.91）分。兩組及年齡、性別、平均成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)照分析。

（二）教學(xué)方法

對(duì)照組為傳統(tǒng)臨床帶教組，采取傳統(tǒng)教學(xué)方法，帶教老師根據(jù)中醫(yī)皮膚病學(xué)教學(xué)大綱進(jìn)行臨床示教，主要教學(xué)方式為每周1 次小講座、典型病例討論及教學(xué)查房。

觀察組為PCMC 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)組，除每周舉辦1 次小講座和教學(xué)查房外，采用PCMC 聯(lián)合Sandwich教學(xué)法替代傳統(tǒng)的病例討論，并融入醫(yī)學(xué)人文教育。具體實(shí)施過(guò)程如下：①分組。每組6 人，隨機(jī)分為5 組，每組指定1 名組長(zhǎng)。②選擇典型病例。帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱選擇皮科典型病例，提供詳細(xì)的病史信息、輔助檢查結(jié)果及清晰的皮疹圖片。③自主學(xué)習(xí)。醫(yī)學(xué)生自主查找資料，分析典型病例的特點(diǎn)，提供診斷依據(jù)及治療方案。④小組討論。小組長(zhǎng)圍繞典型病例組織小組討論。⑤臨床實(shí)習(xí)。帶教老師安排醫(yī)學(xué)生接觸臨床真實(shí)病例，進(jìn)行病史采集和體格檢查，并對(duì)比典型病例與臨床實(shí)際病例的差異。⑥討論和總結(jié)。在帶教老師的引導(dǎo)下，醫(yī)學(xué)生分享自己的收獲和思考，最后，帶教老師進(jìn)行總結(jié)和答疑。在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中滲透醫(yī)學(xué)人文知識(shí)，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在與患者接觸時(shí)，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷和溝通交流技巧，培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

（三）教學(xué)效果與評(píng)價(jià)方法

評(píng)價(jià)小組包括3 位及以上的主治醫(yī)師。在醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，采取理論考試、評(píng)價(jià)量表、調(diào)查問(wèn)卷相結(jié)合的方式進(jìn)行考核，具體考核方式如下：①理論考核?？己朔绞綖殚]卷考試，選擇的病例為皮膚科實(shí)習(xí)中見到的病例，考核范圍涵蓋疾病表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、辨證分析和治療措施等，為百分制。②技能考核。內(nèi)容為皮膚科常見病的病史采集，要求書寫病歷、分析診斷和治療方法，根據(jù)病史采集的完整度、病例書寫的規(guī)范度及診斷治療的準(zhǔn)確度予以評(píng)價(jià)，為百分制。③Mini-CEX 量表。該量表包括7 部分，即醫(yī)學(xué)面談技巧、體格檢查、人道關(guān)懷、臨床判斷能力、交流溝通能力、組織能力和效率及總體臨床能力，每部分1～9分，滿分63分。④SEGUE量表?？偡?5分，分準(zhǔn)備、信息收集、信息給予、理解病人和結(jié)束問(wèn)診5 部分，評(píng)價(jià)為小組成員打分，內(nèi)容包括問(wèn)診內(nèi)容與溝通技巧是否合理自然，是否體現(xiàn)人文關(guān)懷，提及1 次記1 分，不提及記0 分。⑤教學(xué)滿意度調(diào)查。由調(diào)查者設(shè)計(jì)問(wèn)卷，內(nèi)容包括知識(shí)點(diǎn)的掌握、診斷水平的提高、臨床思維的訓(xùn)練、溝通能力的增強(qiáng)、分析和解決臨床問(wèn)題能力的提升、學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)、團(tuán)隊(duì)合作能力和溝通交流能力的提升、團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)的提升，以及是否希望繼續(xù)推廣、運(yùn)用此教學(xué)方法，共9 項(xiàng)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為選擇“是”，記2 分；選擇“不確定”，記1 分；選擇“否”，記0 分。⑥教學(xué)效果自我評(píng)價(jià)。由調(diào)查者設(shè)計(jì)問(wèn)卷，內(nèi)容包括自主學(xué)習(xí)能力、交流溝通能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、邏輯思維能力及歸納問(wèn)題能力的提升，共5項(xiàng)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為選擇“是”，記2 分；選擇“不確定”，記1分；選擇“否”，記0 分。如圖1 所示。

圖1 中醫(yī)皮膚病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)設(shè)計(jì)圖

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，進(jìn)行定量資料組間比較，若兩組資料均符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）做描述性統(tǒng)計(jì)分析，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；若兩組資料呈偏態(tài)分布，用M（P25、P75）做描述性統(tǒng)計(jì)分析，采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二 結(jié)果

（一）兩組學(xué)生理論考核成績(jī)比較

實(shí)習(xí)后分別對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行理論考核，結(jié)果顯示，觀察組的成績(jī)顯著高于對(duì)照組，有顯著性差異（P＜0.001）。見表1。

表1 實(shí)習(xí)后兩組學(xué)生理論考核成績(jī)比較

（二）兩組學(xué)生技能考核成績(jī)比較

實(shí)習(xí)后分別對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行技能考核，結(jié)果顯示，觀察組總分為（84.50±3.11）分，明顯高于對(duì)照組的（72.73±2.92）分（P＜0.001），見表2。

表2 實(shí)習(xí)后兩組學(xué)生技能考核成績(jī)比較

（三）兩組學(xué)生Mini-CEX 量表得分比較

實(shí)習(xí)后，觀察組Mini-CEX 量表總評(píng)分（50.80±3.27）分顯著高于對(duì)照組（39.07±3.98）分；除體格檢查外的各個(gè)項(xiàng)目，與對(duì)照組比較，均有顯著性差異（P＜0.001）；而兩組體格檢查相較，P=0.401＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 實(shí)習(xí)后兩組學(xué)生Mini-CEX 量表得分比較

（四）兩組學(xué)生的SEGUE 量表各項(xiàng)目得分情況比較

實(shí)習(xí)后，觀察組SEGUE 量表總評(píng)分（19.97±1.52）分顯著高于對(duì)照組（10.63±2.25）分；且兩組SEGUE 量表中準(zhǔn)備、信息收集、信息給予、理解病人和結(jié)束問(wèn)診的評(píng)分比較，均有顯著性差異（P＜0.001），見表4。

表4 實(shí)習(xí)后兩組學(xué)生SEGUE 量表各項(xiàng)得分情況比較

（五）兩組學(xué)生的教學(xué)滿意度及教學(xué)效果自我評(píng)價(jià)得分情況比較

實(shí)習(xí)后，通過(guò)問(wèn)卷星對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行教學(xué)滿意度與教學(xué)效果自我評(píng)價(jià)調(diào)查，觀察組教學(xué)滿意度得分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；觀察組教學(xué)效果自我評(píng)價(jià)得分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表5。

表5 實(shí)習(xí)后兩組學(xué)生教學(xué)滿意度及教學(xué)效果比較

三 討論

中醫(yī)皮膚病學(xué)是中醫(yī)藥院校開設(shè)的專業(yè)課程，病種繁多、實(shí)踐性強(qiáng)，但當(dāng)下的醫(yī)學(xué)生普遍動(dòng)手能力不足，辯證思維單一，本科時(shí)期僅掌握內(nèi)科臟腑辯證思維，對(duì)中醫(yī)外科學(xué)理論及技能缺乏足夠的認(rèn)識(shí)與實(shí)踐機(jī)會(huì)，以致中醫(yī)外科學(xué)人才匱乏。基于此背景，對(duì)中醫(yī)皮膚科臨床帶教方法進(jìn)行改革創(chuàng)新，結(jié)果顯示，PCMC 教學(xué)法通過(guò)學(xué)生為主導(dǎo)、臨床典型病例為引導(dǎo)的提問(wèn)式教學(xué)，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、聯(lián)想學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，幫助醫(yī)學(xué)生掌握中醫(yī)皮膚病學(xué)常見疾病及診療思路；Sandwich 教學(xué)法強(qiáng)調(diào)理論學(xué)習(xí)后進(jìn)行實(shí)踐及實(shí)踐后再總結(jié)，進(jìn)一步夯實(shí)理論基礎(chǔ)，提高臨床實(shí)踐能力，結(jié)合人文教育，提升醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。

（一）理論知識(shí)的教學(xué)效果

理論考核量表中，PCMC 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)組的考試分?jǐn)?shù)顯著高于傳統(tǒng)臨床帶教組（P＜0.001），這與教師有效引導(dǎo)、醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性高密切相關(guān)，醫(yī)學(xué)生充分利用多元化的學(xué)習(xí)媒介自主學(xué)習(xí)、聯(lián)想學(xué)習(xí)，再通過(guò)小組討論及教師總結(jié)，在合作學(xué)習(xí)中拓寬了彼此的知識(shí)面；“典型病例—查閱資料—小組討論—臨床實(shí)際病例—查閱資料—再討論”的教學(xué)模式也有益于醫(yī)學(xué)生重復(fù)記憶及實(shí)踐后再記憶，夯實(shí)了醫(yī)學(xué)理論知識(shí)。

（二）醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)學(xué)人文方面的教學(xué)效果

①技能考核量表中，PCMC 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)組在病史采集、病歷規(guī)范化書寫、診斷和治療方案等項(xiàng)目得分顯著，高于傳統(tǒng)臨床帶教組（P＜0.001）；②SEGUE 量表中，PCMC 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)組總評(píng)分顯著高于傳統(tǒng)臨床帶教組（P＜0.001），其中準(zhǔn)備、信息收集、信息給予、理解病人和結(jié)束問(wèn)診等項(xiàng)目均存在顯著性差異（P＜0.001）；③Mini-CEX 量表中，PCMC 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)組在醫(yī)學(xué)面談技巧、人道關(guān)懷/專業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷能力、咨詢建議/交流溝通能力、組織能力和效率各方面均顯著高于傳統(tǒng)臨床帶教組（P＜0.001），而體格檢查與對(duì)照組無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

上述結(jié)果體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中接觸實(shí)際病例的重要性：①醫(yī)學(xué)生通過(guò)模擬問(wèn)診，鍛煉了有限時(shí)間內(nèi)獲得關(guān)鍵信息的問(wèn)診能力、醫(yī)患溝通技巧，問(wèn)診過(guò)程基本流暢、自然，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷；②皮膚科的教學(xué)難點(diǎn)為皮損辨證，PCMC 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)組醫(yī)學(xué)生肉眼觀察皮損后，進(jìn)一步通過(guò)皮膚鏡、病理檢查等圖像技術(shù)，從部位、形態(tài)、大小及顏色等方面描述皮損特點(diǎn)，再?gòu)年庩?yáng)、表里、寒熱和虛實(shí)各個(gè)角度進(jìn)行中醫(yī)皮損辨證。結(jié)果顯示，PCMC 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)組對(duì)皮膚病的皮損特點(diǎn)掌握程度更高，辨病辨證的準(zhǔn)確性更佳；③PCMC 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)法鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生自擬方藥辨證論治，并與老師所開處方進(jìn)行對(duì)比，每周隨訪觀察療效，通過(guò)“做中學(xué)，學(xué)中做”的臨床教學(xué)模式培養(yǎng)中醫(yī)皮膚病學(xué)的臨床思維；④PCMC 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)要求醫(yī)學(xué)生獨(dú)立完成門診及病房病歷，在實(shí)踐中有效提高了醫(yī)學(xué)書面表達(dá)能力，幫助醫(yī)學(xué)生掌握皮科醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、常規(guī)檢查及其意義。系統(tǒng)說(shuō)明PCMC 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)法可以將臨床能力、醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)根植于中醫(yī)皮膚病學(xué)的教學(xué)過(guò)程中，但數(shù)據(jù)顯示，PCMC 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)法在體格檢查方面的教學(xué)效果與傳統(tǒng)教學(xué)方法相近，這可能與皮膚科臨床實(shí)習(xí)更注重皮損辨證有關(guān)，需要在未來(lái)加強(qiáng)體格檢查相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容。

（三）學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的反饋結(jié)果

PCMC 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)組學(xué)生教學(xué)滿意度及教學(xué)效果自我評(píng)價(jià)顯著高于傳統(tǒng)臨床帶教組（P＜0.001），醫(yī)學(xué)生普遍認(rèn)為在知識(shí)掌握、臨床思維、醫(yī)患溝通能力、自主學(xué)習(xí)能力、語(yǔ)言表達(dá)能力和團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)能力等方面提升明顯，即PCMC 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)法培養(yǎng)的皮膚科實(shí)習(xí)醫(yī)生具備更好的臨床能力和人文醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中能有效幫助醫(yī)學(xué)生鞏固專業(yè)知識(shí)、提升臨床技能、培養(yǎng)臨床思維，進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)生關(guān)懷患者的醫(yī)學(xué)人文精神。

四 結(jié)束語(yǔ)

隨著時(shí)代的發(fā)展，人們對(duì)健康產(chǎn)生了更加理性、全面的認(rèn)識(shí)，健康是身體、心理和社會(huì)環(huán)境的協(xié)調(diào)與融合[6]，并基于該理論，提出注重人文關(guān)懷、強(qiáng)調(diào)心理和社會(huì)因素對(duì)人的影響的“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式，該模式要求醫(yī)生在具備精湛醫(yī)術(shù)的同時(shí)，還要具有高的人文素養(yǎng)[7-8]。那么，如何幫助“醫(yī)學(xué)生”順利走向“醫(yī)生”，提升臨床能力和人文素養(yǎng)？臨床實(shí)習(xí)是人才培育的關(guān)鍵時(shí)期。有學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式進(jìn)行了探索，發(fā)現(xiàn)了兩個(gè)方面的局限性。其一，臨床能力培養(yǎng)方面，以中醫(yī)外科學(xué)為例的學(xué)科理論知識(shí)晦澀難懂，而傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)又不能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生自學(xué)的積極性，無(wú)法有效提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)[9]；其二，人文素養(yǎng)培育方面，傳統(tǒng)教學(xué)方法僅注重醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，忽視人文教育，將導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生人格與道德素養(yǎng)的缺失，阻礙醫(yī)學(xué)生對(duì)中醫(yī)藥文化的理解、掌握和運(yùn)用，人文素養(yǎng)的缺失還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患矛盾、科學(xué)人文的斷裂等社會(huì)問(wèn)題[10]。

中醫(yī)皮膚病學(xué)作為中醫(yī)外科學(xué)的重要組成部分，同樣具有較強(qiáng)理論性和實(shí)踐性，傳統(tǒng)教學(xué)方法無(wú)法滿足其教學(xué)需求。本文根據(jù)中醫(yī)皮膚科的學(xué)科特點(diǎn)，對(duì)臨床教學(xué)方法進(jìn)行改革和創(chuàng)新，將PCMC 教學(xué)法、Sandwich 教學(xué)法與醫(yī)學(xué)人文教育相融合，探索醫(yī)學(xué)生在中醫(yī)皮膚科的臨床實(shí)習(xí)效果。研究發(fā)現(xiàn)，PCMC 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)法緊密結(jié)合了中醫(yī)皮膚科的學(xué)科特點(diǎn)，提供了更多臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)，學(xué)習(xí)模式從以老師講授為主的被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)學(xué)生自主思考和討論的主動(dòng)學(xué)習(xí)，更顯著地提升醫(yī)學(xué)生的理論水平、醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，培育皮膚科實(shí)用型人才。

綜上，融入人文教育的PCMC 和Sandwich 兩種教學(xué)方法優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可應(yīng)用于中醫(yī)皮膚病學(xué)的臨床實(shí)習(xí)中，教學(xué)效率顯著高于單一的傳統(tǒng)教學(xué)方法。但PCMC聯(lián)合Sandwich 教學(xué)法對(duì)醫(yī)學(xué)生體格檢查的提升并不理想，進(jìn)一步推廣時(shí)建議相應(yīng)地增加體格檢查部分的教學(xué)時(shí)長(zhǎng)，給予醫(yī)學(xué)生更多的實(shí)操機(jī)會(huì)。此外，筆者認(rèn)為PCMC 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)法不僅適用于皮膚科臨床實(shí)習(xí)，具有相似特點(diǎn)的其他學(xué)科在理論教學(xué)及臨床實(shí)習(xí)中亦可參考此教學(xué)方法，為其他學(xué)科的教學(xué)改革提供新思路與新方案。