超聲引導(dǎo)經(jīng)皮熱消融與甲狀旁腺切除術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)療效與安全性比較的Meta分析

任黎蕾，趙小波，劉勝春，高硯春，侯令密，林帥，黃琪

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科，四川 南充 637000）

衡紊亂導(dǎo)致甲狀旁腺激素（PTH）代償性過(guò)度分泌。藥物治療效果不佳的患者進(jìn)展成為難治性SHPT，外科切除增生的甲狀旁腺是目前治療SHPT 的有效方法，但手術(shù)治療存在一定的局限性，如手術(shù)、麻醉雙重風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后可發(fā)生感染、永久性甲狀旁腺功能減退、瘢痕增生等潛在風(fēng)險(xiǎn)。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，熱消融治療SHPT 成為研究熱點(diǎn)，但尚缺乏統(tǒng)一診療規(guī)范，需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)促進(jìn)診療標(biāo)準(zhǔn)化的制定。因此，本文通過(guò)比較超聲引導(dǎo)下熱消融與傳統(tǒng)甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）治療SHPT 的臨床有效性和安全性，探討熱消融術(shù)在難治性SHPT 治療中的臨床應(yīng)用前景。

方法：檢索多個(gè)國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)，收集比較超聲介導(dǎo)的熱消融與傳統(tǒng)開(kāi)放式PTX 治療CKD 繼發(fā)的難治性SHPT 的臨床對(duì)照研究，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022 年11 月30 日。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)后。使用ReveMan 5.3 軟件行Meta 分析。評(píng)價(jià)指標(biāo)為術(shù)后3、6 個(gè)月的血清PTH 與血清鈣水平、住院時(shí)間、低鈣血癥與聲音嘶啞的發(fā)生率。

結(jié)果：最終納入12 項(xiàng)研究，共1 060 例患者，其中熱消融組510 例，PTX 組550 例。與PTX 比較，熱消融組術(shù)后3、6 個(gè)月PTH 水平（MD=18.18，95% CI=-21.19～57.55，P=0.37；MD=-5.35，95% CI=-32.59～21.90，P=0.70）、血鈣水平（MD=-0.09，95% CI=-0.28～0.10，P=0.35；MD=-0.10，95% CI=-0.29～0.10，P=0.34）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。熱消融組低鈣血癥發(fā)生率低于PTX 組（18.5% vs. 27.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.57，95% CI=0.38～0.84，P=0.005），兩組聲音嘶啞發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.89，95% CI=0.55～1.45，P=0.64）。熱消融組住院時(shí)間明顯短于PTX 組（MD=-3.97，95% CI=-5.68～-2.27，P＜0.000 1）。

結(jié)論：超聲引導(dǎo)經(jīng)皮熱消融治療SHPT 可能是PTX 的一種替代技術(shù)，具備安全、有效、可重復(fù)性高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，但其最終的優(yōu)越性需要大樣本、多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證明。

近年來(lái)， 慢性腎?。╟hronic kidney diease，CKD）影響全球8%～16%的人口，呈現(xiàn)發(fā)病率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，是導(dǎo)致死亡的主要原因[1]。臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)CKD 患者進(jìn)行早期預(yù)防、早期篩查、合理治療及規(guī)范化管理，可改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，提高生存率為最終目標(biāo)[2]。

在CKD 患者的綜合管理和監(jiān)測(cè)中，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是終末期CKD 患者的主要并發(fā)癥，評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率≤45 mL/min，鈣和磷酸鹽水平異常會(huì)促進(jìn)甲狀旁腺激素分泌。這些患者繼發(fā)甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）持續(xù)升高，臨床表現(xiàn)為從無(wú)癥狀到因骨密度降低而導(dǎo)致骨骼營(yíng)養(yǎng)不良及骨骼畸形、血管鈣化、肌肉痙攣，增加骨折、心血管疾病和病死率的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。全球改善全球腎臟預(yù)后工作組（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）指出[5]，3 期CKD 患者[估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR） ＜60 mL/min]均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行SHPT 篩查和治療。

SHPT 早期可以通過(guò)嚴(yán)格限制飲食、加強(qiáng)透析、口服磷結(jié)合劑、維生素D 及其類(lèi)似物、擬鈣結(jié)合劑等藥物治療[6-7]，一定程度上可以延緩病情進(jìn)展，但在病情晚期可出現(xiàn)服藥依從性差、藥物耐藥、藥物副作用累及全身等治療療效欠佳，因此進(jìn)行手術(shù)治療是一種有效的方式。目前指南推薦甲狀旁腺切除術(shù)（parathyroidectomy，PTX）是藥物難治性SHPT 患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[8]。常規(guī)手術(shù)方式包括：甲狀旁腺全切伴自體移植術(shù)（total parathyroidectomy with autotransplantation，tPTX+AT）、甲狀旁腺次全切除術(shù)（subtotal parathyroidectomy，sPTX）、甲狀旁腺全切除術(shù)（total parathyroidectomy，tPTX）[9]。3 種術(shù)式的優(yōu)劣性未有明確定論，根據(jù)患者情況選擇相應(yīng)的手術(shù)[3]。

盡管常規(guī)手術(shù)治療SHPT 治愈率高，但部分SHPT 患者心肺功能欠佳，不能耐受全身麻醉手術(shù)，以及老年患者術(shù)后發(fā)病率和病死率的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加，與傷口感染、術(shù)后出血、喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥和持續(xù)性甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥有關(guān)，因此PTX 不再是SHPT 患者的唯一且最優(yōu)選擇[10]。而熱消融治療是一項(xiàng)重要的微創(chuàng)手術(shù)，越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，擴(kuò)大了非手術(shù)治療的選擇范圍，已被證明用于治療甲狀腺結(jié)節(jié)、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[11-14]。目前，熱消融治療有以下選擇：例如微波消融（microwave ablation， MWA）、 射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、激光消融（laser ablation，LA）、高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focus ultrasound，HIFU） 等多種消融療法[10,15-17]。Zhu 等[18]發(fā)現(xiàn)MWA 聯(lián)合活性維生素D 治療尿毒癥性SHPT 患者可改善血壓、心功能及貧血，但還需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)推廣。Chen 等[19]證實(shí)RFA 與PTX治療SHPT 相似的療效，推薦RFA 可用于不適合PTX 或經(jīng)PTX 治療復(fù)發(fā)的SHPT 患者。Ha 等[20]則報(bào)道雖然RFA 安全有效，與MWA 類(lèi)似，仍有部分患者出現(xiàn)敏感性降低。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下熱消融治療SHPT 的新嘗試，具有微創(chuàng)、精準(zhǔn)、高效等優(yōu)點(diǎn)，可作為傳統(tǒng)手術(shù)的替代治療，在臨床中的應(yīng)用價(jià)值逐步得到認(rèn)可[10,21-24]。然而這些研究報(bào)告樣本量較少，熱消融治療SHPT 有效性和安全性仍存在爭(zhēng)議，尚無(wú)定論。因此，本文通過(guò)Meta 分析的方法綜合已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)[25]，比較熱消融與傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)治療SHPT 的有效性和安全性，為選擇和制定難治性SHPT 最佳治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的搜索 PubMed、 Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，收集超聲介導(dǎo)下熱消融治療SHPT 的隊(duì)列研究。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022 年11 月30 日。中文檢索詞包括：慢性腎病、甲狀旁腺疾病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、熱消融、微波消融、射頻消融、手術(shù)；英文檢索詞包括： Chronic Kidney Disease、Secondary Hyperparathyroidism、 Parathyroid Disease、Thermal Ablation、Radiofrequency Ablation、Microwave Ablation。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 比較超聲介導(dǎo)的MWA 或RFA 與傳統(tǒng)開(kāi)放式PTX 治療為CKD 并發(fā)難治性SHPT 的隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trial，RCT）或回顧性隊(duì)列研究等，且隨訪時(shí)間≥3 個(gè)月；⑵ 患者年齡＞18 歲以上；⑶ 結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)后3、6 個(gè)月的血清PTH 與血清鈣水平、住院時(shí)間、低鈣血癥和聲音嘶啞的發(fā)生率等。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，不是數(shù)據(jù)最新或完整的文獻(xiàn)；⑵ 缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)的研究；⑶ 針對(duì)特殊患者群如兒童或孕婦的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

由2 名檢索人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)的提取和錄入進(jìn)行交叉核對(duì)。通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，再進(jìn)一步閱讀摘要和全文決定是否納入。資料提取內(nèi)容包括：文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表年份、研究類(lèi)型、研究對(duì)象的基線特征、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)等相關(guān)數(shù)據(jù)。如遇到分歧則邀請(qǐng)第3 人閱讀，并進(jìn)行商議。

1.4 質(zhì)量評(píng)估

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)研究指南建議，采用Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)推薦的RCT 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估[26-27]。評(píng)估指標(biāo)為：隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)果結(jié)局變量評(píng)估盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來(lái)源。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，將治療結(jié)果總結(jié)為分類(lèi)變量的優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）和連續(xù)變量的加權(quán)平均差，各效應(yīng)量均提供其95% 置信區(qū)間（confidence interval，CI），P＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1），同時(shí)結(jié)合Ι2統(tǒng)計(jì)量評(píng)估研究之間的異質(zhì)性。Ι2＜50%且P＞0.1，各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則選用固定效應(yīng)模型，若Ι2＞50%或P＜0.1，則具有異質(zhì)性，進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源，排除明顯異質(zhì)性的影響，再采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。Meta 分析的水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。明顯的臨床異質(zhì)性采用敏感性分析或只描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初步檢索出文獻(xiàn)共264 篇，其中中國(guó)知網(wǎng)59 篇、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)75 篇、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)57 篇、維普數(shù)據(jù)庫(kù)22 篇、PubMed 5 篇、Embase 34 篇、Cochrane 12 篇；經(jīng)題目閱讀和摘要初步篩選得到14 篇，閱讀全文排除結(jié)局指標(biāo)不符合2 篇，最終納入12 個(gè)RCT[23,28-38]， 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Figure 1 The literature selection process and results

2.2 納入研究的基本特征

本研究納入的12 篇文獻(xiàn)[22,28-38]，共1 060 例患者，其中熱消融組510 例，PTX 組550 例。消融治療分為RFA 和MWA，PTX 分為sPTX、tPTX、tPTX+AT。納入研究特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included studies

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)及方法學(xué)評(píng)估，由2 名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并核對(duì)結(jié)果。RCT 的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)采用Cochrane Library 手冊(cè)記錄的7 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估。若滿足6 條以上，則該研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)性小，質(zhì)量評(píng)定為A 級(jí)；若滿足4 條以上，則該偏倚風(fēng)險(xiǎn)為中等，質(zhì)量評(píng)定為B 級(jí)；若不滿足以上任一條，則該研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)高，質(zhì)量評(píng)定為C 級(jí)。12 篇文獻(xiàn)整體偏倚風(fēng)險(xiǎn)低，質(zhì)量較高，各項(xiàng)研究基于臨床治療方式的選擇，不能滿足盲法上的要求。表2為納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。圖2 為方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估示意圖，圖中“+”為達(dá)標(biāo)，“-”為未達(dá)標(biāo)。圖3為本研究方法學(xué)評(píng)估各項(xiàng)條目的占比統(tǒng)計(jì)圖。

表2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)Table 2 Risk of bias assessment in included studies

圖2 本研究文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估示意圖Figure 2 Schematic diagram of methodological quality assessment of Included studies

圖3 本研究文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估各項(xiàng)占比Figure 3 Distribution of the methodological quality of included studies

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 術(shù)后3 個(gè)月PTH 所有納入6 項(xiàng)RCT 的文章[23,28-29,31,33,36]均報(bào)告了有關(guān)PTH 水平的數(shù)據(jù)。各研究間有明顯異質(zhì)性（P＜0.01，Ι2=79%），因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，熱消融組PTH 水平高于PTX 組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=18.18，95%CI=-21.19～57.55，P=0.37）（圖4）。

圖4 熱消融組與PTX組術(shù)后3個(gè)月PTH水平比較Figure 4 Comparison of the PTH Levels between the thermal ablation group and the PTX group at 3 months after operation

2.4.2 術(shù)后6 個(gè)月PTH 有6 篇文獻(xiàn)[29,31-33,36,38]報(bào)告了有關(guān)術(shù)后6 個(gè)月PTH 水平的數(shù)據(jù)。各研究間有明顯異質(zhì)性（P＜0.01，Ι2=82%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，兩組間PTH 水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-5.35，95%CI=-32.59～21.90，P=0.7）（圖5）。

圖5 熱消融組與PTX組術(shù)后6個(gè)月PTH水平比較Figure 5 Comparison of the PTH Levels between the thermal ablation group and the PTX group at 6 months after operation

2.4.3 術(shù)后3 個(gè)月血鈣水平 納入6 項(xiàng)研究[23,28-29,31,36-37]報(bào)告了有關(guān)術(shù)后3 個(gè)月血鈣水平的測(cè)定。各研究間有明顯異質(zhì)性（P＜0.000 01，Ι2=92%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，熱消融組術(shù)后3 個(gè)月血鈣水平與PTX 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.09， 95%CI=-0.28～0.10，P=0.35）（圖6）。

圖6 熱消融組與PTX組術(shù)后3個(gè)月血鈣水平比較Figure 6 Comparison of the blood calcium levels between the thermal ablation group and the PTX group at 3 months after operation

2.4.4 術(shù)后6 個(gè)月血鈣水平 納入6 項(xiàng)研究[23,29,31-32,36,38]均報(bào)告了兩組術(shù)后6 個(gè)月血鈣水平的測(cè)定。各研究間有明顯異質(zhì)性（P＜0.000 01，Ι2=89%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，兩組間差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.10，95%CI=-0.29～0.10，P=0.34）（圖7）。

圖7 熱消融組與PTX組術(shù)后6個(gè)月血鈣水平比較Figure 7 Comparison of the blood calcium levels between the thermal ablation group and the PTX group at 6 months after operation

2.4.5 術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率 納入9 項(xiàng)研究[23, 28, 30-33, 35-36, 38]報(bào)告了關(guān)于低鈣血癥的發(fā)生率的數(shù)據(jù)：熱消融組患者占比為18.5%（61/330），PTX組患者占比為27.3%（97/355）。各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.013，Ι2=37%），采用固定效應(yīng)模型分析，熱消融組較PTX 組發(fā)生術(shù)后低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)降低 （OR=0.57， 95%CI=0.38～0.84，P=0.005）（圖8）。

圖8 熱消融組與PTX組術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率比較Figure 8 Comparison of postoperative incidence of hypocalcemia between the thermal ablation group and the PTX group

2.4.6 術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率 納入11 項(xiàng)研究[23,28,30-38]報(bào)告了術(shù)后喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲音嘶啞的發(fā)生率的數(shù)據(jù)：熱消融組患者占比為7% （32/455），PTX 組患者占比為7.9%（39/495）。各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.46，Ι2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，熱消融組聲音嘶啞發(fā)生率低于PTX 組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.89，95%CI=0.55～1.45，P=0.64）（圖9）。

圖9 熱消融組與PTX組術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率比較Figure 9 Comparison of postoperative incidence of hoarseness between the thermal ablation group and the PTX group

2.4.7 住院時(shí)間 共納入5 項(xiàng)研究[23,33,35-36,38]報(bào)告了住院時(shí)間，隨機(jī)效應(yīng)Meta 分析結(jié)果顯示，熱消融組住院時(shí)間明顯少于PTX 組（MD=-3.97，95%CI=-5.68～-2.27，P＜0.000 1）（圖10）。

圖10 熱消融組與PTX組住院時(shí)間比較Figure 10 Comparison of hospitalization duration between the thermal ablation group and the PTX group

2.5 亞組分析

由于本研究選擇的文獻(xiàn)之間中存在明顯的異質(zhì)性，故根據(jù)RFA 和MWA 將納入研究分為兩組，以術(shù)后6 個(gè)月PTH 為主要指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，兩組間存在明顯異質(zhì)性（I2=79%，P＜0.01），提示選擇RFA 和MWA 對(duì)本項(xiàng)Meta 分析結(jié)果產(chǎn)生較大的影響。RFA 組內(nèi)無(wú)異質(zhì)性（P＞0.01，I2=0%），效應(yīng)量達(dá)到了0.91，提示RFA 治療SHPT 術(shù)后6 個(gè)月PTH 明顯降低。MWA 組內(nèi)存在異質(zhì)性（P＜0.01，I2=89%），效應(yīng)量達(dá)到-10.09，提示選擇MWA 治療SHPT 術(shù)后6 個(gè)月PTH 水平存在假陽(yáng)性。因此本研究異質(zhì)性為熱消融亞組干預(yù)措施不同。

2.6 偏倚檢驗(yàn)

針對(duì)術(shù)后并發(fā)喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲音嘶啞這一結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖發(fā)現(xiàn)，本研究的漏斗圖基本對(duì)稱(chēng)（圖11），因此可以判斷本次研究的發(fā)表偏倚可能性較小。

圖11 熱消融組和PTX組術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率的漏斗圖Figure 11 Funnel plot of incidence of postoperative hoarseness in the thermal ablation group and PTX group

3 討 論

隨著我國(guó)CKD 患者數(shù)量增加，CKD 帶來(lái)的高致殘率和高病死率目前已成為社會(huì)重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，治療不及時(shí)將出現(xiàn)各種并發(fā)癥，SHPT 是其常見(jiàn)重要并發(fā)癥之一，它可導(dǎo)致全身多系統(tǒng)的損害。SHPT 發(fā)病因素復(fù)雜，既涉及代謝遺傳方面的因素，也受低血鈣、高血磷、骨化三醇減少等因素影響。甲狀旁腺細(xì)胞過(guò)度增殖導(dǎo)致PTH 分泌增加，作用于機(jī)體骨骼引發(fā)骨病，促進(jìn)鈣、磷在腸道大量吸收及堿性磷酸酶增高，引起骨痛、皮膚瘙癢、貧血、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)及心腦血管系統(tǒng)損害等臨床綜合征。在甲狀旁腺增生不同階段給予合理治療具有關(guān)鍵作用。

目前國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道PTX、熱消融在SHPT 治療中的臨床應(yīng)用。最佳手術(shù)方式的選擇仍存在爭(zhēng)議，同時(shí)也存在持續(xù)或復(fù)發(fā)SHPT 的風(fēng)險(xiǎn)。但經(jīng)多年透析的尿毒癥患者因心肺功能不全，無(wú)法忍受二次手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷。熱消融治療為不適合開(kāi)放手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者增加選擇的機(jī)會(huì)。熱消融治療SHPT 是利用熱能使甲狀旁腺細(xì)胞凝固壞死，以降低血清iPTH 水平，改善臨床癥狀，延長(zhǎng)生存期。熱消融治療SHPT 的確切適應(yīng)證、遠(yuǎn)期療效、長(zhǎng)期預(yù)后方面目前尚缺乏高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)研究的支持。Meta 分析可系統(tǒng)、客觀地綜合評(píng)價(jià)多項(xiàng)研究結(jié)果，是目前應(yīng)用普遍且效率較高的臨床科研工具之一。

熱消融治療后PTH 水平是代表療效的重要臨床指標(biāo)之一。根據(jù)KDIGO 指南[39]，iPTH 的治療目標(biāo)范圍維持在正常上限約2～9 倍，在本項(xiàng)研究Meta分析中，兩組治療方法在手術(shù)3、6 個(gè)月復(fù)查的甲狀旁腺激素均較術(shù)前明顯下降，測(cè)定的PTH 值均在150～300 pg/mL，提示兩者在短期內(nèi)使患者癥狀明顯減輕，熱消融治療可有效破壞甲狀旁腺組織，與既往研究[35,40]報(bào)道結(jié)果相一致，而iPTH 對(duì)患者預(yù)后的影響是長(zhǎng)期的，納入研究中有3 項(xiàng)顯示術(shù)后12 個(gè)月消融組iPTH 值均顯著低于對(duì)照組，患者占比減少，無(wú)法進(jìn)行亞組分析，逐一剔除納入研究未能明顯降低異質(zhì)性。納入文獻(xiàn)中Jiang 等[37]報(bào)告消融術(shù)后隨訪至2 年，MWA 組iPTH 達(dá)到的目標(biāo)比率仍顯著高于甲狀旁腺切除手術(shù)組，可見(jiàn)其兼具有遠(yuǎn)期療效性和安全性。本研究所有納入文獻(xiàn)中隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)在術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)均未出現(xiàn)PTH≥300 pg/mL，結(jié)果提示未出現(xiàn)增生性甲狀旁腺?gòu)?fù)發(fā)，這與此前Gong 等[41]經(jīng)Meta 分析熱消融治療增加SHPT 持續(xù)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論不一致，分析原因可能與納入文獻(xiàn)術(shù)中病灶消融范圍不足是術(shù)后iPTH 未達(dá)標(biāo)的主要原因，或者增生甲狀旁腺結(jié)節(jié)存在位置較深，緊鄰頸動(dòng)脈，出血風(fēng)險(xiǎn)不可控，未達(dá)到完全消融，消融治療對(duì)直徑較大的增生甲狀旁腺不能立即殺死細(xì)胞或只有少部分細(xì)胞功能受損，機(jī)體體內(nèi)自我調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)PTH 再次平衡過(guò)程。目前對(duì)于SHPT 消融范圍與如何保證術(shù)后需要部分甲狀旁腺激素及避免永久性甲狀旁腺功能減退存在爭(zhēng)議，李宏建等[42]基于安全點(diǎn)出發(fā)，對(duì)SHPT 患者每個(gè)增生腺體進(jìn)行細(xì)針穿刺提取物進(jìn)行iPTH 測(cè)定，評(píng)估各個(gè)腺體合成分泌能力，采取對(duì)增生能力強(qiáng)的腺體進(jìn)行完全消融，對(duì)合成能力較差的腺體進(jìn)行部分消融，但臨床上應(yīng)完善綜合評(píng)判該治療策略有效性的體系，如強(qiáng)調(diào)患者臨床自主癥狀的改善及其癥狀改善后的穩(wěn)定性，值得多中心臨床研究深入探討，達(dá)成共識(shí)。

血鈣是反映甲狀旁腺功能的重要指標(biāo)。本項(xiàng)研究納入部分文獻(xiàn)采用Meta 分析比較不同時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后3、6 個(gè)月）熱消融組患者血鈣值低于PTX 組，兩組均相比治療前血鈣明顯降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究結(jié)果與薛亞娥等[43]研究結(jié)果一致，表明熱消融可以作為甲狀旁腺切除術(shù)的替代治療，兩種治療方式均可促進(jìn)血鈣水平趨于正常。機(jī)體的鈣磷平衡與腎臟的重吸收和排泄作用密切相關(guān)，可以直接通過(guò)鈣敏感受體發(fā)揮作用和調(diào)節(jié)自身水平的高低。當(dāng)血鈣降到甲狀旁腺調(diào)控閾值時(shí)，會(huì)促進(jìn)甲狀旁腺激素分泌，腎衰竭時(shí)鈣調(diào)控閾值上移，甲狀旁腺對(duì)鈣離子的調(diào)節(jié)作用敏感性下降，進(jìn)一步加重SHPT 發(fā)生發(fā)展。由此可見(jiàn)，熱消融治療降低血鈣水平可提高生存率。納入文獻(xiàn)中Zhang 等[23]則發(fā)現(xiàn)接受甲狀旁腺切除術(shù)組血鈣水平降低更為明顯，分析原因可能與機(jī)體內(nèi)甲狀旁腺激素迅速下降，伴隨著內(nèi)環(huán)境的劇烈變化腸道吸收鈣減少，骨骼“饑餓”時(shí)快速攝取鈣相關(guān)，與此同時(shí)也增加了低鈣血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此維持血鈣、控制PTH 在合理范圍是治療SHPT的基本原則。

低鈣血癥是侵入性治療SHPT 常見(jiàn)的并發(fā)癥。熱消融組與甲狀旁腺切除術(shù)后均出現(xiàn)低鈣血癥（＜2.0 mmol/L，正常值2.0～2.75 mmol/L），進(jìn)一步可劃分為輕-中度低鈣血癥（1.875～2.0 mmol/L）和重度低鈣血癥（＜1.875 mmol/L）。本項(xiàng)Meta 分析結(jié)果提示與PTX 組比較，熱消融組發(fā)生低鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)降低，低鈣血癥主要表現(xiàn)為手足麻木，少數(shù)患者表現(xiàn)為心悸、腹瀉、腹痛等癥狀，個(gè)別患者出現(xiàn)心衰癥狀（皮膚潮濕、血壓降低、心率加快），大多數(shù)通過(guò)調(diào)整補(bǔ)鈣的劑量和途徑可緩解病情。但研究[32-33,35]中提及患者發(fā)生嚴(yán)重低鈣血癥，提示術(shù)后給予補(bǔ)足鈣劑至關(guān)重要，必要時(shí)術(shù)前充分評(píng)估患者自身情況（年齡、術(shù)前血磷、堿性磷酸酶水平、全部消融結(jié)節(jié)數(shù)量），擇優(yōu)選擇多次消融治療SHPT 既達(dá)到療效目標(biāo)又可避免重度低鈣血癥危及生命[44]。納入文獻(xiàn)[35]與Jiang 等[37]的研究結(jié)果得出兩組患者術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生并沒(méi)有顯著差異，可能與納入患者基線特征、操作者經(jīng)驗(yàn)存在差異造成結(jié)果偏倚。

喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲音嘶啞是治療SHPT 另一常見(jiàn)的并發(fā)癥。本研究Meta 分析表明熱消融組聲音嘶啞發(fā)生率略低于PTX 組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但熱消融降低了喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)（OR=0.89，95%CI=0.55～1.45，P=0.64）。在PTX 組可能與直視下喉返神經(jīng)暴露于術(shù)區(qū)，并受到機(jī)械牽拉、周?chē)M織熱量傳導(dǎo)有關(guān)。熱消融組則采取液體隔離保護(hù)甲狀旁腺，一過(guò)性聲音嘶啞患者可自行恢復(fù)，主要考慮為利多卡因的麻醉作用導(dǎo)致輕度喉返神經(jīng)損傷或術(shù)后神經(jīng)水腫引起的一過(guò)性損傷，對(duì)神經(jīng)無(wú)永久性損害。納入文獻(xiàn)中Zhang 等[22]報(bào)道喉返神經(jīng)損傷率略高于對(duì)照組，考慮到甲狀旁腺解剖位置的復(fù)雜性，喉返神經(jīng)在消融過(guò)程中很容易受到灼傷，充分利用增強(qiáng)超聲造影和核素定位檢查，術(shù)前預(yù)先判斷消融結(jié)節(jié)位置、大小，術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者聲音變化及術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)間隔消融時(shí)間也可有效避免喉返神經(jīng)損傷[44]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)熱消融組住院時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組。分析其原因是熱消融可對(duì)病變區(qū)域靶向治療，手術(shù)范圍小，創(chuàng)傷小，安全性高，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，為患者帶來(lái)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

本研究局限性在于：首先，大部分納入研究隨訪時(shí)間在術(shù)后6 個(gè)月，截至1 年隨訪時(shí)間點(diǎn)的納入文獻(xiàn)占比較少，無(wú)法進(jìn)一步評(píng)價(jià)兩種治療遠(yuǎn)期療效性。其次，納入研究選擇不同的熱消融治療方式，對(duì)結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量存在偏倚，可進(jìn)一步設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較微波消融與熱消融治療SHPT 療效。再次，熱消融治療的適應(yīng)證及禁忌證缺乏相關(guān)指南或共識(shí)作參考，如何在消融過(guò)程中保護(hù)喉返神經(jīng)、怎樣減少持續(xù)性或復(fù)發(fā)性SHPT等均無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)操作流程。最后，納入研究大多數(shù)為以中文發(fā)表的回顧性研究，英語(yǔ)文獻(xiàn)數(shù)量較少，需要更多高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)深入探討增生性甲狀旁腺選擇完全消融還是非完全性消融，長(zhǎng)期隨訪時(shí)應(yīng)選擇哪種生物標(biāo)志物作為預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)。

綜上所述，本Meta 分析表明，納入研究患者基數(shù)較多，熱消融與PTX 均在治療SHPT 術(shù)后3、6 個(gè)月顯著降低PTH 和血鈣水平，并減少術(shù)后低鈣血癥和喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。證明熱消融治療方式可安全、有效替代傳統(tǒng)開(kāi)放PTX，具有美觀、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，為多次復(fù)發(fā)的難治性SHPT 患者提供了獲益。需要在臨床實(shí)踐中進(jìn)行大樣本、多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究進(jìn)一步改善SHPT 人群的生存質(zhì)量和預(yù)后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：任黎蕾負(fù)責(zé)論文撰寫(xiě)；趙小波、劉勝春指導(dǎo)論文框架；高硯春、侯令密給予統(tǒng)計(jì)學(xué)方法指導(dǎo)；林帥、黃琪幫助收集數(shù)據(jù)。