內(nèi)側(cè)單髁膝關(guān)節(jié)置換與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后血液成分變化的臨床對比觀察

陳賓 鄒士平 王躍輝 周宇 陳明偉 陳文忠 司文騰

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的臨床常見疾病。對于中、重度內(nèi)側(cè)間室伴軟骨下骨磨損嚴重的 KOA，指南推薦使用單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）；針對終末期 KOA，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）成為最終選擇。UKA與TKA的理念不同，兩者具有各自的優(yōu)勢及特點［1］。UKA通過精準的膝關(guān)節(jié)間室局部置換達到治療效果，而TKA手術(shù)范圍為整個膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。目前，臨床上選取何種手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎仍存在爭議。本研究通過對兩種手術(shù)方式術(shù)后各項指標的分析，評估手術(shù)對機體血液成分造成的影響是否有差異，從而為需手術(shù)治療的KOA在手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。手術(shù)創(chuàng)傷可誘導機體釋放促炎和抗炎蛋白為特征的炎癥反應(yīng)。促炎細胞因子不僅誘導損傷部位的局部炎癥，還可誘導白細胞增多［2］。超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）是反映炎癥和組織損傷程度的非特異性標志物，在組織損傷后24～48 h內(nèi)血清hs-CRP濃度可以升高幾百倍［3］。有報道認為TKA是一種創(chuàng)傷性更大的手術(shù)，因此會誘發(fā)更高水平的hs-CRP［4］，特別是骨和骨髓損傷的程度會加劇術(shù)后hs-CRP的升高［5］。目前針對UKA術(shù)后與TKA術(shù)后白細胞（white blood cell，WBC）計數(shù)、中性粒細胞（neutrophil count，NEU）計數(shù)、中性粒細胞百分比（neutrophils percentage，NEU%）、hs-CRP等指標變化規(guī)律的對比研究少見。為此，本研究回顧分析由于手術(shù)造成組織損傷后的患者WBC、NEU、NEU%、hs-CRP等在血液中的變化，以期為臨床提供參考。

資料與方法

一、資料

1.研究對象納入與排除標準：（1）納入標準：①符合《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2021年版）》診斷標準［6］，診斷為內(nèi)側(cè)間室KOA者；②膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形或內(nèi)翻畸形< 15 °，膝關(guān)節(jié)周圍韌帶結(jié)構(gòu)完整，經(jīng)保守治療效差，行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，臨床資料完整；③雙膝關(guān)節(jié)分期手術(shù)者僅統(tǒng)計前一次手術(shù)，且兩次手術(shù)時間間隔大于7天。（2）排除標準：①排除類風濕性關(guān)節(jié)炎；②個性化截骨導板輔助TKA；③一期雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；④術(shù)后切口滲出者；⑤一年內(nèi)有其他部位手術(shù)史；⑥膝關(guān)節(jié)畸形嚴重者；⑦臨床資料不完整者。

2.病例來源：收集2020年1月至2022年12月在鄭州市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)病科因單間室KOA接受手術(shù)治療的72例患者的臨床資料。其中男21例，女51例；年齡51～78（63.4±7.0）歲；體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）19.5～35.0（26.5±4.2）kg/m2。根據(jù)手術(shù)方式分為UKA組和TKA組。UKA組33例，其中男10例，女23例；年齡52～76［63（58，68）］歲；BMI 20.8～34.9［25.3（23.2，29.1）］kg/m2。TKA組39例，其中男11例，女28例；年齡51～78［64（58，68）］歲；BMI 19.5～35.0［26.0（22.9，30.4）］kg/m2。研究期內(nèi)所有病例無失訪和資料缺失。

二、方法

1.手術(shù)方法：UKA組手術(shù)切口為髕旁內(nèi)側(cè)斜行縱切口。術(shù)區(qū)顯露完成后檢查前交叉韌帶完整性及韌帶張力，檢查關(guān)節(jié)外側(cè)間室關(guān)節(jié)面平整。行內(nèi)側(cè)脛骨平臺和內(nèi)側(cè)股骨髁截骨。試模測試后，完成關(guān)節(jié)假體安裝，本組包括多種單髁假體類型。術(shù)區(qū)留置引流管，逐層嚴密縫合切口，關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸2.0 g。TKA組手術(shù)皮膚切口沿膝關(guān)節(jié)髕前正中走行。切開皮膚后，沿髕骨內(nèi)緣切開深層關(guān)節(jié)囊暴露關(guān)節(jié)。切除交叉韌帶，完成脛骨和股骨截骨。試模測試后安裝股骨、脛骨假體及墊片，該組同樣包括多種全膝假體類型。術(shù)區(qū)留置引流管，逐層縫合后關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸2.0 g。TKA假體為后穩(wěn)定型。UKA假體既有活動平臺又有固定平臺。兩組患者手術(shù)中全程用止血帶。

2.術(shù)后處理：術(shù)后根據(jù)圍手期管理專家共識進行抗凝和康復(fù)治療［7］。兩組所有患者圍手術(shù)期均未輸血。根據(jù)術(shù)后引流量，24 h少于50 ml時拔管，并記錄引流量。在術(shù)后第1、4、7天化驗WBC、NEU、NEU%和hs-CRP。

3.觀察指標：統(tǒng)計兩組手術(shù)時間和術(shù)后總引流量。收集術(shù)前和術(shù)后第1、4、7天的空腹靜脈血WBC、NEU、NEU%和hs-CRP化驗結(jié)果。

4.統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析。兩組符合正態(tài)分布的計量資料采用±s表示，兩組間數(shù)據(jù)比較使用獨立樣本t檢驗；兩組非正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用Mann-WhitneyU檢驗；所有計數(shù)資料兩組間使用χ2檢驗比較。檢驗水準α=0.05。

結(jié)果

1.一般資料比較：兩組全部患者手術(shù)過程順利，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。所有患者圍手術(shù)期均無切口感染、愈合延遲及愈合不良，切口按期拆線。兩組結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計學分析后發(fā)現(xiàn)在性別、年齡、BMI及手術(shù)時間等一般資料差異無統(tǒng)計學意義。UKA組的術(shù)后引流量為120（80，130）ml，TKA組的術(shù)后引流量為190（150，340）ml，兩組患者術(shù)后引流量比較，差異有統(tǒng)計學意義，UKA組在術(shù)后平均引流量上小于TKA組（表1）。

表1 UKA組與TKA組患者一般資料的比較［M（P25，P75）］

2.超敏C反應(yīng)蛋白比較：在術(shù)前和術(shù)后第1、4、7天各時間點上兩組hs-CRP的比較中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1、4天兩組hs-CRP差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），UKA組CRP水平小于TKA組。兩組患者在術(shù)前和術(shù)后第7天的hs-CRP水平差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 UKA組與TKA組術(shù)前、術(shù)后hs-CRP比較（±s）

表2 UKA組與TKA組術(shù)前、術(shù)后hs-CRP比較（±s）

注：hs-CRP為超敏C反應(yīng)蛋白

hs-CRP術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第4天術(shù)后第7天P值P > 0.05 P < 0.05 P < 0.05 P > 0.05 UKA組3.5±2.9 5.7±4.1 27.8±21.7 14.0±10.4 TKA組8.2±11.1 29.2±26.5 45.6±27.1 18.9±12.6

3.白細胞計數(shù)比較：在術(shù)前和術(shù)后第1、4天各時間點上兩組WBC計數(shù)的比較中，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義，但可以看到術(shù)后UKA組WBC計數(shù)在術(shù)后第4、7天均低于TKA組，且在術(shù)后第7天時UKA組WBC較TKA組明顯下降（P< 0.05）（表3）。

表3 UKA組與TKA組術(shù)前、術(shù)后WBC計數(shù)比較（±s）

表3 UKA組與TKA組術(shù)前、術(shù)后WBC計數(shù)比較（±s）

注：WBC為白細胞計數(shù)

WBC計數(shù)術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第4天術(shù)后第7天P值P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P < 0.05 UKA組5.8±1.8 11.2±4.1 6.2±1.9 5.7±1.3 TKA組5.8±1.4 11.1±2.8 7.4±2.7 7.1±2.1

4.中性粒細胞計數(shù)比較：術(shù)前和術(shù)后第1、4、7天各時間點上兩組NEU計數(shù)的比較，術(shù)后第7天兩組患者的NEU計數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），UKA組NEU計數(shù)小于TKA組。術(shù)前、術(shù)后第1天和術(shù)后第4天NEU計數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）（表4）。

表4 UKA組與TKA組術(shù)前、術(shù)后NEU計數(shù)比較（±s）

表4 UKA組與TKA組術(shù)前、術(shù)后NEU計數(shù)比較（±s）

注：NEU為中性粒細胞計數(shù)

NEU計數(shù)術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第4天術(shù)后第7天P值P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P < 0.05 UKA組3.4±1.1 10.2±4.2 4.0±1.5 3.4±1.0 TKA組3.4±1.1 9.8±2.6 4.5±1.8 4.8±1.6

5.中性粒細胞百分比比較結(jié)果：在術(shù)前和術(shù)后第1、4、7天各時間點上兩組NEU%計數(shù)的比較中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第7天兩組患者的NEU%計數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），UKA組NEU%小于TKA組。術(shù)前、術(shù)后第1天和術(shù)后第4天NEU%差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）（表5）。

表5 UKA組與TKA組術(shù)前、術(shù)后NEU%比較（±s）

表5 UKA組與TKA組術(shù)前、術(shù)后NEU%比較（±s）

注：NEU%為中性粒細胞百分比

NEU%術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第4天術(shù)后第7天P值P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P < 0.05 UKA組58.3±6.3 89.3±3.8 60.2±8.3 56.1±8.6 TKA組58.8±9.1 87.6±4.5 62.7±6.6 65.5±7.9

討論

兩組患者在一般資料比較中的差異無統(tǒng)計學意義，因UKA組與TKA組患者來自同一個總體，除手術(shù)方式不同導致血液學變化外兩組具有可比性。兩組患者手術(shù)時間的比較差異無統(tǒng)計學意義，這與UKA組人工單髁膝關(guān)節(jié)有多種類型（既有活動平臺又有固定平臺）的關(guān)節(jié)假體，TKA組也包括多種種類的關(guān)節(jié)假體有關(guān)。雖然同為關(guān)節(jié)置換，每種假體的手術(shù)操作都有其特殊的步驟會對手術(shù)時間產(chǎn)生影響，但這更能反映復(fù)雜多樣的臨床手術(shù)場景，對兩種不同手術(shù)的研究更有普遍性意義。

兩組患者術(shù)后引流量有差異，UKA手術(shù)的引流量小于TKA，說明UKA作為一種顯性出血量相對少的手術(shù)，在失血量上對血液學的干擾小于TKA。在術(shù)前血色素較低的患者可優(yōu)先考慮選擇UKA治療。在出血量方面的優(yōu)勢更促使UKA成為KOA階梯化治療中的重要一環(huán)［8］。兩組患者術(shù)后第1、4天時hs-CRP水平UKA組低于TKA組。手術(shù)損傷引起hs-CRP升高［9］，進而激活補體，加強吞噬細胞的吞噬作用，清除入侵機體的異物和壞死、凋亡的組織細胞。術(shù)后第1、4天時TKA組由于手術(shù)造成的損傷會產(chǎn)生更多的hs-CRP，TKA手術(shù)損傷大于UKA。隨著急性組織損傷后炎癥的發(fā)展，術(shù)后第4天時兩組手術(shù)hs-CRP達峰值且差異有統(tǒng)計學意義，術(shù)后第7天時hs-CRP明顯回落兩組差異無統(tǒng)計學意義。表明術(shù)后4天內(nèi)UKA手術(shù)損傷引起的反應(yīng)大于TKA。hs-CRP是機體損傷后炎癥反應(yīng)的重要成分。有研究發(fā)現(xiàn)UKA在90 d和1年的需手術(shù)治療的關(guān)節(jié)假體周圍感染（periprosthetic joint infection，PJI）率明顯較TKA低，表明不管是術(shù)后早期還是遠期，UKA手術(shù)損傷引起機體產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)更?。?0］。

機體為應(yīng)對兩種手術(shù)后產(chǎn)生的組織損傷，在術(shù)后第7天時出現(xiàn)有核細胞分化的差異：可以看到術(shù)后第7天時，UKA組WBC水平（5.7±1.3） × 109/L小于TKA組（7.1±2.1） × 109/L；UKA組NEU水平（3.4±1.0） × 109/L小于TKA組（4.8±1.6） × 109/L；UKA組NEU%（56.1±8.6）%小于TKA組（65.5±7.9）%，且差異均有統(tǒng)計學意義。在術(shù)后1周時TKA組仍需要更多的WBC和NEU發(fā)揮吞噬和標記靶標功能［11］，以清除手術(shù)所致組織損傷。在術(shù)后第1天時UKA組WBC和NEU及NEU%較TKA組偏高，但差異無統(tǒng)計學意義。通過對WBC、NEU和NEU%臨床結(jié)果的比較，發(fā)現(xiàn)在急性炎癥反應(yīng)7 d時才出現(xiàn)統(tǒng)計學差異。因此，在急性炎癥反應(yīng)的不同時間階段，也應(yīng)有針對性的選擇炎癥指標，這對發(fā)現(xiàn)存在的炎癥反應(yīng)才更敏感。為應(yīng)對患者術(shù)后發(fā)生嚴重炎癥反應(yīng)，在術(shù)后4 d內(nèi)可重點參考hs-CRP，超過4 d可重點參考WBC、NEU或NEU%。如果出現(xiàn)這些血液指標的異常升高，就應(yīng)采取預(yù)防或治療急性炎癥反應(yīng)的措施，避免術(shù)后發(fā)生嚴重急性炎癥不良反應(yīng)。手術(shù)損傷可誘導機體釋放促炎因子和抑炎因子為特征的炎癥反應(yīng)，在血液上就表現(xiàn)為相關(guān)炎癥指標的改變。炎癥指標的高低可間接反映手術(shù)損傷的大小。hs-CRP是發(fā)生急性炎性反應(yīng)時首選的血清學檢測指標，具有半衰期短的特點，可在炎癥消退后迅速下降，有助于對手術(shù)損傷的評估。在UKA手術(shù)后血液改變具體情況與TKA有何不同，通過對hs-CRP、WBC、NEU和NEU%等含量的研究，對兩種手術(shù)可有更清晰的認識。

臨床可以遇到膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后反應(yīng)大的患者，在UKA組與TKA組中都能見到。對于術(shù)后反應(yīng)劇烈的患者，不能進行過于積極的下床康復(fù)鍛煉。術(shù)后反應(yīng)與恢復(fù)是術(shù)后加速康復(fù)需要考慮的重要問題。UKA與TKA對血清學檢測指標的改變不同，在不同時間點兩者對炎癥相關(guān)指標的影響也各有側(cè)重。應(yīng)根據(jù)由手術(shù)損傷引起機體炎癥指標含量變化的程度，針對不同手術(shù)制定更科學的術(shù)后康復(fù)計劃，為臨床開展兩種手術(shù)和圍手期管理提供參考。