對經(jīng)皮椎體成形術(shù)后鄰椎骨折發(fā)生及危險(xiǎn)因素的分析

馬良 艾奔·卡依爾汗 石長貴

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoprotic vertebal compression fractures，OVCF）可導(dǎo)致脊柱后凸畸形、頑固性背痛，引起患者脊柱功能障礙。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebro plasty，PVP）是治療OVCF的主要手術(shù)方法之一，具有創(chuàng)傷小、操作簡便、見效快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后鄰椎骨折發(fā)生率較高［1-2］。目前關(guān)于其發(fā)生的原因尚未完全明確，通過對OVCF患者PVP術(shù)后鄰近椎體骨折的發(fā)生現(xiàn)狀及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為預(yù)防OVCF患者PVP術(shù)后鄰近椎體骨折的發(fā)生提供參考和依據(jù)。

資料與方法

一、資料

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》中骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，鄰椎骨折經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；②影像學(xué)檢查傷椎椎體后壁完整性較好者等。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤、感染等造成的病理性骨折；②手術(shù)處再次發(fā)生意外損傷者；③行PKP手術(shù)者。

2.資料來源：回顧性分析2016年1月至2020年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院脊柱微創(chuàng)科及海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的268例OVCF行PVP術(shù)后患者臨床資料，根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生鄰椎骨折分為再骨折組（47例）和非骨折組（221例）；其中再骨折組患者再次骨折時間為初次PVP術(shù)后1天至術(shù)后7月。再次骨折發(fā)生在中上胸椎12例，胸腰段25例，下腰椎10例；發(fā)生在PVP強(qiáng)化椎體的頭側(cè)（上鄰椎）26例、尾側(cè)（下鄰椎）21例，兩組一般資料具體見表1。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

3.觀察指標(biāo)：①OVCF患者PVP術(shù)后鄰椎骨折發(fā)生現(xiàn)狀及其單因素。統(tǒng)計(jì)OVCF患者PVP術(shù)后鄰椎骨折發(fā)生情況。根據(jù)兩組臨床資料，對患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、骨密度、骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況、骨水泥分布情況、使用抗骨質(zhì)疏松藥情況等一般資料，其中骨密度采用使用A3100型X線骨密度儀檢測；②OVCF患者PVP術(shù)后鄰椎骨折發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

4.手術(shù)方法：患者俯臥位（不可耐受者采取側(cè)臥位），局部麻醉后，以單側(cè)穿刺為主，多數(shù)為椎弓根外入路穿刺，盡可能穿刺至椎體冠狀位中央，以確保椎體雙側(cè)都有骨水泥彌散，如中央部壓縮較重，滲漏風(fēng)險(xiǎn)大，改為雙側(cè)穿刺，骨水泥的灌注為術(shù)者用螺旋推進(jìn)器推注或機(jī)器手推注，余操作同常規(guī)PVP手術(shù)。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)分析使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。計(jì)量資料使用±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料使用［例（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。OVCF患者PVP術(shù)后鄰近椎體骨折發(fā)生的危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、OVCF患者PVP術(shù)后鄰近椎體骨折發(fā)生現(xiàn)狀及其單因素分析

268例OVCF患者PVP術(shù)后發(fā)生鄰近椎體骨折共47例，發(fā)生率為17.5%。結(jié)果顯示，再骨折組女性、骨水泥滲漏、骨水泥分布為致密型、未使用抗骨質(zhì)疏松藥患者占比高于非再骨折組（P< 0.05），年齡、骨水泥注入量高于非再骨折組（P< 0.05），骨密度、BMI低于非再骨折組（P< 0.05）（表1）。

二、OVCF患者PVP術(shù)后鄰椎骨折發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡較大、骨密度較低、骨水泥注入量較多、骨水泥滲漏、骨水泥分布為致密型、未使用抗骨質(zhì)疏松藥均為OVCF患者PVP術(shù)后鄰椎骨折發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=19.550、6.166、4.473、3.789、8.037、3.152，P<0.05）（表2）。

表2 OVCF患者PVP術(shù)后鄰椎骨折發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

典型病例圖1 ～ 3。

圖2 病例2，患者女，74歲 A，B X線片顯示既往L1椎體骨折行PVP手術(shù)，骨水泥向下方椎間盤滲漏 C，D核磁壓脂像及CT重建顯示L2椎體骨折 E～H X線片顯示L2椎體行PVP手術(shù)

圖3 病例3，患者女，61歲 A，B X線片顯示既往T7椎體骨折行PVP手術(shù)，骨水泥量5.0 ml C，D核磁壓脂像及CT重建顯示T8椎體骨折 E～H X線片顯示T8椎體行PVP手術(shù)

討論

目前臨床對OVCF的外科治療主要以緩解疼痛、促進(jìn)患者早期下地活動、減少術(shù)后并發(fā)癥和提高患者生活質(zhì)量為主［4-5］。PVP對改善OVCF患者疼痛情況和功能障礙情況具有獨(dú)特的優(yōu)勢，且與椎體后凸成形術(shù)（PKP）相比，療效相似，操作更加簡便［6］，但有體外生物力學(xué)研究表明PVP術(shù)后可能增加鄰椎骨折的風(fēng)險(xiǎn)［7］。胡樂等［8］提出PVP/PKP術(shù)后鄰椎骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：骨質(zhì)疏松、骨水泥滲漏、骨水泥材料及填充量、初始骨折部位、初始骨折椎體高度的恢復(fù)、初始骨折椎體的數(shù)量等。李康等［9］發(fā)現(xiàn)PVP術(shù)后非手術(shù)椎體骨折發(fā)生相關(guān)的因素包括女性、高齡、術(shù)前多個椎體骨折、未抗骨質(zhì)疏松治療、骨水泥漏入椎間盤、低骨密度、高甲狀旁腺素，而與BMI指數(shù)、后凸畸形矯正度無關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)這種情況與長期使用糖皮質(zhì)激素有關(guān)［10］，但曹源等［11］研究得出結(jié)論P(yáng)VP術(shù)后新發(fā)椎體骨折與骨質(zhì)疏松自然進(jìn)程有關(guān)，與PVP手術(shù)無直接因果關(guān)系。Lindsay等［12］也認(rèn)為PVP術(shù)后非手術(shù)椎體骨折實(shí)質(zhì)上是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的自然病程進(jìn)展，即便患者未接受手術(shù)也極有可能發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，268例OVCF患者PVP術(shù)后鄰椎骨折發(fā)生率為17.5%，OVCF患者PVP術(shù)后鄰椎骨折可發(fā)生在術(shù)后任意時間段，甚至術(shù)后1日內(nèi)即再次骨折，極不利于患者康復(fù)，因此對OVCF患者PVP術(shù)后鄰椎骨折發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析十分有必要［13-14］。年齡較大、骨密度較低、骨水泥注入量較多、骨水泥滲漏、骨水泥分布為致密型、未使用抗骨質(zhì)疏松藥均為OVCF患者PVP術(shù)后鄰椎骨折發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Ma等［15］系統(tǒng)性回顧報(bào)道的結(jié)論相似。隨著年齡的增長，OVCF患者機(jī)體內(nèi)分泌腺體功能失衡，骨吸收作用進(jìn)一步增強(qiáng)，骨密度大幅度降低，骨脆性增加，PVP術(shù)后鄰椎骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)升高，尤其是女性患者，步入中年后機(jī)體雌激素分泌減少，維生素D吸收降低，骨密度進(jìn)一步降低，脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高。相關(guān)研究結(jié)果顯示，骨密度每降低一個單位，患者椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)升高1.6倍［16-17］。骨水泥在椎體內(nèi)的分布呈致密型或骨水泥量較多，易引起脊柱矢狀位生物力學(xué)不平衡，相鄰椎體受力增多造成椎體骨折［18-20］。骨水泥椎間盤滲漏可能直接造成椎間盤失去彈性墊作用，無法起到分散應(yīng)力作用，致相鄰椎體局部應(yīng)力明顯增高，易出現(xiàn)骨折［21-22］?？构琴|(zhì)疏松藥的使用可在一定程度上抑制患者骨量流失，維持患者骨密度，OVCF患者PVP術(shù)后由于椎體骨折受損，可促進(jìn)骨量流失，未使用抗骨質(zhì)疏松藥患者骨量流失嚴(yán)重，骨密度進(jìn)一步降低，可導(dǎo)致PVP術(shù)后鄰椎骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加［23］。典型病例中，病例1患者出現(xiàn)PVP術(shù)后鄰椎骨折，考慮與患者年齡較大且骨密度較低有關(guān)；病例2患者PVP術(shù)后鄰椎骨折，考慮與初次手術(shù)時骨水泥椎間盤滲漏有關(guān)；病例3患者PVP術(shù)后鄰椎骨折，考慮與初次手術(shù)時骨水泥灌注量較多有關(guān)。

PVP術(shù)后如再出現(xiàn)相鄰椎體骨折，可考慮再次行PVP手術(shù)治療，術(shù)后療效較好。隨訪時患者滿意度較高，且因患者已有初次手術(shù)體驗(yàn)，再次手術(shù)時患者緊張感降低，配合度較好。但是，術(shù)中穿刺時需注意，單側(cè)穿刺可行椎弓根外側(cè)入路，必要時可穿透橫突，盡可能穿刺至椎體中線，確保椎體雙側(cè)均有骨水泥彌散，注意避免椎間盤滲漏，避免骨水泥注入量過多。

綜上，OVCF患者PVP術(shù)后鄰椎骨折發(fā)生率較高，OVCF患者PVP術(shù)后鄰椎骨折發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡較大、骨密度較低、骨水泥注入量較多、骨水泥滲漏、骨水泥分布為致密型、未使用抗骨質(zhì)疏松藥。因此，OVCF患者行PVP術(shù)不可一味追求骨水泥的灌注量，骨水泥良好的彌散分布更為重要［24-25］，椎間盤滲漏雖不引起患者明顯癥狀或?qū)е聡?yán)重后果，但仍應(yīng)盡量避免，OVCF患者椎體骨折最重要原因仍為骨質(zhì)疏松，應(yīng)時刻注重抗骨質(zhì)疏松治療［26］。