采用空心釘內(nèi)固定與半髖關(guān)節(jié)置換治療老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折的療效對(duì)比

千建榮 朱仕文

老年股骨頸骨折是臨床上較為常見且嚴(yán)重的骨創(chuàng)傷類型，多由低能量創(chuàng)傷所致，骨折后較高的致殘率和致死率會(huì)給患者和家庭帶來沉重傷害［1-2］。老年股骨頸骨折已成為當(dāng)下及未來社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)的一個(gè)巨大挑戰(zhàn)［3-4］?，F(xiàn)今，手術(shù)治療已成為老年股骨頸骨折的首選治療方式，骨折類型、骨折端的移位程度是影響手術(shù)方式的重要因素［5］。GardenⅢ、Ⅳ型的老年股骨頸骨折通常采用人工關(guān)節(jié)置換的術(shù)式，避免了常見并發(fā)癥（如股骨頭壞死）的發(fā)生；而對(duì)于GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折，空心釘內(nèi)固定術(shù)與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的選擇尚且存在爭(zhēng)議。本研究通過回顧行手術(shù)治療的老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折患者，比較空心釘治療與人工半髖關(guān)節(jié)置換預(yù)后，旨在為老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折的手術(shù)治療提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、資料

1．病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①行手術(shù)治療的GardenⅠ、Ⅱ型（基于術(shù)前髖部正位X線判斷）股骨頸骨折；②年齡≥65周歲，受傷至就診時(shí)間≤3周的患者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①傷前不能獨(dú)立行走；②合并其他部位骨折或多發(fā)創(chuàng)傷患者；③開放性骨折患者；④采用非空心釘及全髖關(guān)節(jié)置換治療的患者。

2.病例來源：2015年5月至2017年5月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院老年創(chuàng)傷骨科行手術(shù)治療的老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折患者，共152例；共138例患者完成隨訪。依據(jù)治療方式將患者分為空心釘治療組（空心釘組）和半髖關(guān)節(jié)置換治療組（半髖置換組）；其中空心釘組71例［女53例（75.3±7.7）歲］，半髖置換組67例［女41例（80.7±6.2）歲］。本研究已通過積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（201807-11）。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

二、方法

1.治療：所有患者均從北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科急診收治入院。入院后完善髖部X線和CT影像學(xué)檢查，經(jīng)老年髖部骨折綠色通道進(jìn)入留觀病房進(jìn)行進(jìn)一步病情評(píng)估并收入老年骨科。入院前流程包括：（1）優(yōu)化急診的檢查項(xiàng)目，去掉不必要的檢查，完成必要的檢查，避免患者入院后再進(jìn)行檢查以節(jié)省時(shí)間。（2）優(yōu)化入院前的評(píng)估和處理，患者入院前即由創(chuàng)傷骨科、內(nèi)科、麻醉科醫(yī)生進(jìn)行綜合評(píng)估，處理緊急情況，并指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)。（3）麻醉科進(jìn)行住院前區(qū)域神經(jīng)阻滯，減輕患者疼痛。（4）入院后創(chuàng)傷骨科和內(nèi)科共同管理患者，避免反復(fù)會(huì)診。（5）對(duì)住院后檢查項(xiàng)目進(jìn)行優(yōu)化，并推行相關(guān)檢查的綠色通道。（6）優(yōu)化手術(shù)室的時(shí)間和安排。（7）康復(fù)理療科全程介入指導(dǎo)患者康復(fù)［6］。所有老年股骨頸骨折患者手術(shù)方式的選擇，需根據(jù)患者年齡、骨折分型及移位程度、傷前活動(dòng)狀況、查體結(jié)果、骨質(zhì)條件、基礎(chǔ)疾病等因素，并結(jié)合主刀醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)由團(tuán)隊(duì)綜合探討決定。一般情況下，對(duì)于髖部正位X線提示為GardenⅠ、Ⅱ型且術(shù)前CT影像細(xì)節(jié)提示矢狀位成角移位 < 20 ° ～ 30 °的GardenⅠ、Ⅱ型，結(jié)合患者查體時(shí)縱向叩擊痛陰性或較弱，傾向采用空心釘內(nèi)固定術(shù)治療（圖1A ～ B）。若CT影像提示骨折存在潛在不穩(wěn)定性，矢狀位骨折成角 > 30 °（圖1C ～ D），且患者功能需求較低、年齡較大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，則具備半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征。

圖1 股骨頸骨折冠狀位和矢狀位成角示意圖 A，B 采用空心釘內(nèi)固定術(shù)治療正、側(cè)位CT片 C，D CT影像提示骨折存在潛在不穩(wěn)定性，矢狀位骨折成角 > 30 °

2.觀察指標(biāo)：所有患者于術(shù)后3 ～ 4年完成電話隨訪，記錄患者死亡事件發(fā)生情況。采用Parker評(píng)分評(píng)估存活患者行走功能情況，對(duì)于已死亡患者不進(jìn)行功能評(píng)估。Parker評(píng)分依據(jù)患者室內(nèi)、室外以及購物活動(dòng)能力的情況，每項(xiàng)0 ～ 3分，滿分9分［7］。

本研究記錄患者的一般資料、基礎(chǔ)疾病情況（高血壓、糖尿?。p傷側(cè)別、術(shù)前麻醉評(píng)估的美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)、麻醉方式、受傷至手術(shù)時(shí)間及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，根據(jù)出、入院時(shí)間計(jì)算患者住院時(shí)長(zhǎng)。本研究以患者死亡事件、功能評(píng)分為主要結(jié)局，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和住院時(shí)長(zhǎng)為次要結(jié)局。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料首先使用Kolmogorov-Smimov檢驗(yàn)判斷是否符合正態(tài)分布。對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料優(yōu)先采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（受傷至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)）采用秩和檢驗(yàn)。對(duì)于計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。在進(jìn)行影響因素分析及變量校正時(shí)，采用多因素Logistic回歸和線性回歸進(jìn)行模型建立。所有統(tǒng)計(jì)分析均使用R 4.1.1軟件完成，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

本研究平均隨訪時(shí)間中位數(shù)36.6（34.2，41.2）個(gè)月。半髖置換組的年齡（80.7±6.2）歲，明顯高于空心釘組（75.3±7.7）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.001）。兩組在受傷至手術(shù)時(shí)間和ASA分級(jí)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）（表1）。

表1 空心釘組與半髖置換組基線資料比較（±s）

表1 空心釘組與半髖置換組基線資料比較（±s）

注：ASA為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)

項(xiàng)目例數(shù)年齡（歲）性別［例（%）］空心釘71 75.3±7.7半髖置換67 80.7±6.2統(tǒng)計(jì)值P值20.271 2.873< 0.001 0.09男女高血壓［例（%）］糖尿?。劾?）］體重（kg）身高（cm）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）側(cè)別［例（%）］左側(cè)右側(cè)ASA［例（%）］18（25.4）53（74.6）19（26.8）41（57.7）58.0±10.8 162.9±8.4 21.8±3.2 41（57.7）30（42.3）26（38.8）41（61.2）20（29.9）40（59.7）61.0±11.6 163.4±7.6 22.8±3.8 26（38.8）41（61.2）0.162 0.054 2.553 0.143 2.964 4.951 1.442 0.687 0.816 0.112 0.706 0.087 0.026 0.486ⅠⅡⅢ10（14.1）31（43.7）30（42.3）7（10.4）25（37.3）35（52.2）麻醉方式［例（%）］腰麻全麻受傷至手術(shù)時(shí)間［h，M（P25，P75）］Fisher 0.355 70（98.6）1（1.4）3.1（2.0，4.5）64（95.5）3（4.5）3.1（2.1，5.2）0.674 0.177

死亡事件方面，所有隨訪患者共發(fā)生29（21.0%）例死亡，其中半髖置換組死亡19例（28.4%），高于空心釘組（10例，14.1%），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04）。半髖置換組的住院時(shí)間多于空心釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.001）（表2）?？招尼斀M的Parker評(píng)分顯著高于半髖置換組［（7.2±2.7）比（5.9±3.1）］，兩組的功能評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.018（表2）?？招尼斀M的Parker評(píng)分滿分率達(dá)62.3%；但經(jīng)過年齡、性別校正后，兩組間的病死率和Parker評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.335，0.203）（表3）。

表2 空心釘組與半髖置換組結(jié)局指標(biāo)比較（±s）

表2 空心釘組與半髖置換組結(jié)局指標(biāo)比較（±s）

注：Parker評(píng)分及分組的分析樣本量共109例；其中空心釘組61例，半髖置換組48例

項(xiàng)目例數(shù)死亡事件［例（%）］Parker評(píng)分（分）Parker分組［例（%）］< 9分9分手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間［d，M（P25，P75）］空心釘71 10（14.1）7.2±2.7半髖置換67 19（28.4）5.9±3.1統(tǒng)計(jì)值P值4.231 5.788 6.611 0.04 0.018 0.01 23（37.7）38（62.3）49.6±14.8 4.0（3.1，4.9）30（62.5）18（37.5）52.8±12.0 5.0（4.1，6.6）0.165< 0.001 1.953 17.262

表3 半髖置換組以空心組為對(duì)照時(shí)死亡和Parker評(píng)分的回歸分析（95%CI）

討論

隨著我國(guó)老齡化程度加重，老年脆性股骨頸骨折發(fā)生數(shù)量會(huì)逐年增多［3］。手術(shù)治療已成為老年股骨頸骨折的首選治療方式。GardenⅢ、Ⅳ型的老年股骨頸骨折通常采用人工關(guān)節(jié)置換的術(shù)式，避免了常見并發(fā)癥（如股骨頭壞死）的發(fā)生；而對(duì)于GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折，空心釘內(nèi)固定術(shù)與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的選擇尚且存在爭(zhēng)議。

Bigoni等［8］研究空心釘治療60歲以上老年股骨頸GardenⅠ、Ⅱ型骨折患者的預(yù)后時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后30 d的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.6%、8.9%，僅約4.5%的患者在內(nèi)固定術(shù)后平均14.6個(gè)月行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；空心釘內(nèi)固定術(shù)可安全有效地治療老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折。Kim等［9］針對(duì)內(nèi)固定治療老年無移位股骨頸骨折的療效行系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定術(shù)后行二期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者達(dá)12.4%，建議對(duì)于部分人群可采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折的發(fā)生率遠(yuǎn)低于GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折，僅為后者一半，因此現(xiàn)有的相關(guān)研究多受樣本量限制、研究證據(jù)尚不充分。Kim等［9］研究的16篇文獻(xiàn)中11篇樣本量低于100例，長(zhǎng)期隨訪的文獻(xiàn)更是缺乏。此外，關(guān)注此類患者人群的行動(dòng)功能預(yù)后的研究較少?；诖耍招尼攦?nèi)固定術(shù)與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折的療效還需進(jìn)一步分析與探討。

在本研究中，對(duì)于髖部正位X線提示為GardenⅠ、Ⅱ型且術(shù)前CT影像細(xì)節(jié)提示矢狀位成角< 20 ° ～30 °的GardenⅠ、Ⅱ型，應(yīng)采用空心釘內(nèi)固定術(shù)治療。若CT影像提示骨折存在潛在不穩(wěn)定性，矢狀位骨折成角 > 20 ° ～ 30 °且患者功能需求較低、年齡較大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，則行半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。Garden Ⅰ、Ⅱ型股骨頸骨折術(shù)前股骨頭后傾超過20 °會(huì)增加內(nèi)固定治療的失敗率；而對(duì)于合并明顯股骨頭后傾的老年Garden Ⅰ、Ⅱ型股骨頸骨折的患者而言，初次關(guān)節(jié)置換術(shù)可能會(huì)帶來更低的再手術(shù)率及更好的預(yù)后［10］。本研究通顯示，相較于半髖關(guān)節(jié)置換組，空心釘組年齡較輕，住院時(shí)間短，病死率低，行動(dòng)能力恢復(fù)好，但經(jīng)過年齡校正后，兩組病死率及功能方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在本研究中，GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折采取半髖置換術(shù)很重要的指征為高齡，可以部分解釋本研究半髖置換組的年齡較空心釘組更高。Guyen［11］強(qiáng)調(diào)對(duì)于功能需求較低的高齡股骨頸骨折，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是個(gè)較好的選擇。Eskildsen等［12］分析275 439例接受半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的股骨頸骨折患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，80歲以上的患者組成超60%。與此同時(shí)，年齡作為影響患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)的首要危險(xiǎn)因素，在本研究中同樣影響著患者結(jié)局。在未校正年齡、性別之前，半髖關(guān)節(jié)置換組的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于空心釘內(nèi)固定組，但在校正后組間差異逐漸消失。Stina等［13］超7 000例的基于國(guó)家隊(duì)列的關(guān)于無移位股骨頸骨折的研究中比較了全髖關(guān)節(jié)置換組、半髖關(guān)節(jié)置換組、內(nèi)固定組的治療療效，發(fā)現(xiàn)半髖關(guān)節(jié)置換組的年齡在3組中最高。同樣，未考慮年齡因素前，與術(shù)后1年死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度顯著高于內(nèi)固定組。但在校正年齡、性別因素后，此種相關(guān)性明顯強(qiáng)度減弱，這結(jié)果與本研究的發(fā)現(xiàn)一致。不同的是，本研究隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)3年，死亡事件發(fā)生更多，可以作為有力的證據(jù)補(bǔ)充，與之類似。Dolatowski等［14］采用前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法研究219例老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折，同樣比較空心釘和半髖關(guān)節(jié)置換的療效差異，隨訪2年死亡風(fēng)險(xiǎn)方面未發(fā)現(xiàn)顯著差異，但空心釘內(nèi)固定術(shù)后的再手術(shù)率高達(dá)20%。Ravikumar等［15］也得到同樣結(jié)論。本研究隨訪信息中，未記錄患者并發(fā)癥發(fā)生、再手術(shù)或行二期關(guān)節(jié)置換情況，未來前瞻性的長(zhǎng)期隨訪可以關(guān)注此方面。

在既往研究中，多數(shù)學(xué)者關(guān)注老年髖部骨折患者術(shù)后的日常活動(dòng)能力恢復(fù)，而非行動(dòng)能力。早期研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后早期內(nèi)，半髖關(guān)節(jié)置換組與空心釘內(nèi)固定組在疼痛程度及日?；顒?dòng)能力方面無明顯差異，但在晚期這兩組患者的功能存在顯著下降的可能［15-16］。Broos等［17］研究中，半髖關(guān)節(jié)置換組在術(shù)后1年時(shí)，疼痛與日常生活功能恢復(fù)優(yōu)于內(nèi)固定組，但缺乏更久的隨訪結(jié)果。本研究結(jié)局指標(biāo)中功能恢復(fù)采用的是Parker行動(dòng)功能。在髖部骨折術(shù)后恢復(fù)軌跡中，行走能力的恢復(fù)是生活質(zhì)量提升、日?；顒?dòng)能力改善的重要前提［18］。本研究隨訪3年結(jié)果顯示，相較空心釘內(nèi)固定組，半髖關(guān)節(jié)置換組行動(dòng)能力的下降可能與高齡及與高齡相伴的功能需求低下密切相關(guān)，經(jīng)年齡、性別校正后兩組間差異減小，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但即使如此，縮小的差異中也體現(xiàn)半髖置換組的功能劣勢(shì)趨勢(shì)。本研究未隨訪患者疼痛程度，因研究人群均為老年、部分為高齡（ > 80歲），電話隨訪獲取信息來源部分為其他家庭成員或看護(hù)人員。用李斯特量表評(píng)價(jià)主觀疼痛或采用視覺模擬評(píng)分評(píng)價(jià)的方法均嚴(yán)重受限。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)伴隨的髖關(guān)節(jié)疼痛在多數(shù)研究中均被提及［9，11，19］。猜測(cè)關(guān)節(jié)疼痛可能是導(dǎo)致半髖關(guān)節(jié)置換組行動(dòng)功能劣勢(shì)的潛在因素。

本研究隨訪時(shí)間約3年，老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折術(shù)后病死率總體約21%，明顯低于其他文獻(xiàn)中所報(bào)道［20-21］。這可能與本研究所在醫(yī)院采取的創(chuàng)傷骨科和老年科共管模式有關(guān)。該模式優(yōu)化術(shù)前流程，大大降低術(shù)前等待時(shí)間、縮短住院時(shí)間。Grigoryan等［22］通過薈萃分析總結(jié)18項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，骨科醫(yī)生和老年科醫(yī)生協(xié)作治療老年髖部骨折，可有效降低病死率、縮短住院時(shí)長(zhǎng)。

本研究存在幾點(diǎn)需要闡明的不足之處：（1）本研究中空心釘與關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征選擇是在基于髖部正位X線進(jìn)行Garden分型的基礎(chǔ)上，結(jié)合CT三維影像判斷。Garden分型雖然方便且應(yīng)用廣泛，但對(duì)于骨折矢狀位成角移位（如骨折端后傾、前后移位）判斷較差［23］。本研究未進(jìn)行基于CT的骨折參數(shù)測(cè)定，未來結(jié)合CT影像參數(shù)的大樣本量的相關(guān)療效分析值得研究。（2）本研究隨訪時(shí)間為3年，術(shù)后早期的功能預(yù)后資料未能收集，未來圍繞GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折的前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，可對(duì)術(shù)后早、晚期的預(yù)后進(jìn)行分析、提供高質(zhì)量的證據(jù)支持。（3）由于本研究采用回顧性分析，回憶偏倚導(dǎo)致患者死亡事件發(fā)生時(shí)間收集困難，遂僅采用Logistic回歸分析方法，未能進(jìn)一步結(jié)合死亡時(shí)間分析兩組差異。

綜上，半髖關(guān)節(jié)置換與空心釘內(nèi)固定均為治療老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折的有效方法，在適應(yīng)證選擇方面需尤為注意。相較空心釘治療組，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后行動(dòng)功能下降、病死率升高可能與年齡密切相關(guān)。