冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后合并焦慮抑郁機(jī)制及治療的研究進(jìn)展

龍珊 劉興德，2 李甜甜 鄒楊 周海燕

1貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科（貴陽(yáng) 550004）；2貴州中醫(yī)藥大學(xué)（貴陽(yáng) 550004）；3國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心（北京 100010）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心?。╟oronary heart diease，CHD）。《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021概要》［1］顯示，我國(guó)現(xiàn)患CHD人數(shù)達(dá)1 139萬(wàn)，給社會(huì)及國(guó)家造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動(dòng)脈急性阻塞導(dǎo)致心肌急性缺血缺氧的病癥，嚴(yán)重者發(fā)生泵衰竭危及生命，是CHD患者的主要死亡原因。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）可快速解除冠狀動(dòng)脈狹窄，技術(shù)成熟、安全性相對(duì)較大，已成為臨床上治療AMI的主要手段。盡管PCI能明顯降低AMI患者的病死率，但是PCI術(shù)后患者發(fā)生重大不良心血管事件（MACE）如復(fù)發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、甚至死亡的概率依然很高。在PCI成功術(shù)后的患者中，排除急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心力衰竭及瓣膜性心臟病后，仍有高達(dá)30%患者存在心絞痛持續(xù)發(fā)作和（或）勞力性因素誘發(fā)心肌缺血的證據(jù)。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的完善及“雙心學(xué)說(shuō)”在心血管疾病中的發(fā)展，在治療器質(zhì)性疾病的同時(shí)，更應(yīng)該重視焦慮抑郁等心理疾病。多項(xiàng)研究證實(shí)，CHD患者的焦慮抑郁發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，PCI術(shù)后患者焦慮抑郁的發(fā)病率較術(shù)前升高，而焦慮抑郁狀態(tài)會(huì)增加PCI術(shù)后患者M(jìn)AZE風(fēng)險(xiǎn)。焦慮抑郁和CHD互為因果關(guān)系，相輔相成，共同促進(jìn)疾病的發(fā)生發(fā)展。本文將從流行病學(xué)、影響因素、發(fā)病機(jī)制及治療幾個(gè)方面對(duì)PCI術(shù)后合并焦慮抑郁的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，呼吁臨床醫(yī)師重視患者心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù)，改善CHD患者在PCI術(shù)后患者的預(yù)后。

1 焦慮抑郁與PCI的流行病學(xué)關(guān)系及危害

1.1 PCI術(shù)前焦慮抑郁發(fā)病率焦慮抑郁已被認(rèn)為是CHD的危險(xiǎn)因素，CHD患者焦慮抑郁的發(fā)生率顯著高于非CHD患者，流行病學(xué)研究［2，4］發(fā)現(xiàn)CHD患者發(fā)生焦慮的比例為45%～72%，合并抑郁的發(fā)生率為14%～47%，而普通人群抑郁發(fā)生率則僅為4%～7%。中國(guó)CHD患者抑郁的總體患病率為51%，其中3.1%～11.2%的個(gè)體患有重度抑郁。抑郁癥是導(dǎo)致心血管疾病患病率增加、住院率及病死率增加的重要影響因素。

1.2 PCI術(shù)后焦慮抑郁發(fā)病率PCI術(shù)后患者焦慮的發(fā)生率為25%～37%［5］，抑郁癥的患病率高達(dá)20%～40%。PCI能快速有效地實(shí)現(xiàn)血管再通及缺血再灌注，但患者術(shù)后需終生服藥，給患者的家庭和社會(huì)造成了沉重的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。GU等［7］對(duì)170例患者于PCI術(shù)前1 d及PCI術(shù)后進(jìn)行醫(yī)院焦慮抑郁量表的問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在PCI術(shù)前1 d，34.7%出現(xiàn)焦慮，23.5%患者出現(xiàn)抑郁；而在PCI術(shù)后1 d，54.7%患者出現(xiàn)焦慮，44.7%患者出現(xiàn)抑郁，對(duì)手術(shù)并發(fā)癥、護(hù)理質(zhì)量、術(shù)后心功能下降、手術(shù)失敗等的擔(dān)憂導(dǎo)致患者PCI術(shù)后焦慮抑郁的患病率明顯增加。賴敏華等［8］對(duì)PCI術(shù)后患者1年期間焦慮抑郁的個(gè)體變化進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)隨時(shí)間推移，大多數(shù)PCI患者的焦慮和抑郁水平保持穩(wěn)定，1年后76%的患者仍有焦慮癥狀，高達(dá)81%的PCI患者在術(shù)后12 個(gè)月后仍有抑郁癥狀。大部分臨床醫(yī)生僅解決患者冠狀動(dòng)脈梗阻的問(wèn)題，而忽略了患者的情緒障礙問(wèn)題，但是焦慮抑郁患者往往會(huì)存在不健康生活方式、服藥依從性差，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳。KALA等［9］對(duì)145例PCI術(shù)后患者1年再入院率及其影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)CHD患者PCI術(shù)后1年的再入院率與患者有無(wú)抑郁情緒相關(guān)。BORREGAARD等［10］分析焦慮和抑郁癥狀與PCI后1年死亡率之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀會(huì)增加1年死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。VAN DIJK等［11］在一個(gè)10年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，抑郁和焦慮分別使PCI后10年死亡風(fēng)險(xiǎn)增加77%和50%。抑郁癥患者與非抑郁癥患者的5年累積全因死亡率分別為15%和7%，10年分別為36%和20%，提出抑郁癥是PCI術(shù)后全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。LI等［5］通過(guò)隨訪303例PCI患者術(shù)后1年MAZE（如新發(fā)非致命性心肌梗死、支架再狹窄、心力衰竭、心律失常、死亡等）的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)焦慮患者發(fā)生MAZE的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)焦慮患者的3.742倍，抑郁癥患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)是非抑郁癥患者的3.087倍，且患有焦慮抑郁癥的患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)焦慮抑郁癥患者的7.303倍，表明焦慮抑郁是CHD支架植入患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子，因此在臨床工作中，應(yīng)該常規(guī)對(duì)PCI患者進(jìn)行焦慮抑郁的評(píng)估，積極采取措施改善患者的不良情緒，進(jìn)而改善PCI患者的預(yù)后。

2 PCI術(shù)后患者焦慮抑郁的影響因素

2.1 性別女性患情緒障礙的可能性比男性高，約為2倍多，YANG等［12］對(duì)202例PCI患者術(shù)后焦慮抑郁的因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)女性CHD患者PCI術(shù)后出現(xiàn)焦慮、抑郁和焦慮伴抑郁的比例高于男性，并且女性患者焦慮抑郁評(píng)分顯著高于男性。在心肌梗死后1個(gè)月的人群中，與男性相比，女性患焦慮癥或抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。這可能是因?yàn)榕愿星楦?xì)膩，在生理上及心理上相比男性而言更加脆弱。皮質(zhì)醇、雌二醇和睪酮水平升高會(huì)增加抑郁和焦慮癥狀發(fā)生的概率。對(duì)于女性，血清17-β雌二醇濃度與抑郁癥的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，而在60歲以下的成年男性中，高水平雌二醇與抑郁癥狀增加有關(guān)，而在老年男性中則沒(méi)有差異［13］。睪酮有抗焦慮抑郁作用，性腺功能活動(dòng)減退會(huì)導(dǎo)致睪酮水平降低。性腺功能減退的男性患焦慮癥和重度抑郁癥的概率比雄激素水平正常的男性明顯更高［14］。而睪酮可能通過(guò)雄激素受體機(jī)制或通過(guò)局部芳構(gòu)化為雌二醇發(fā)揮其作用，但目前的人類和動(dòng)物研究尚未清楚地了解其病因?qū)W背后的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制。

2.2 睡眠障礙PCI患者易出現(xiàn)睡眠障礙，對(duì)手術(shù)失敗、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥的擔(dān)憂，對(duì)手術(shù)后需終生服藥的害怕，導(dǎo)致患者夜間難以入睡、睡眠質(zhì)量差。CHD患者在PCI術(shù)后伴有睡眠障礙的患者出現(xiàn)焦慮和抑郁的可能性更大，原因是睡眠不足或睡眠障礙可能導(dǎo)致大腦缺乏規(guī)律的休息，使機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化［12］。HPA軸的過(guò)度激活是解釋焦慮、抑郁和睡眠障礙發(fā)生的主要機(jī)制，在急性和慢性應(yīng)激影響下，通過(guò)增加促炎細(xì)胞因子的數(shù)量，刺激HPA軸釋放糖皮質(zhì)激素，與大腦藍(lán)斑中的糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合從而促進(jìn)覺(jué)醒［15］。睡眠障礙會(huì)擾亂晝夜節(jié)律，可能導(dǎo)致自由基和氧化應(yīng)激標(biāo)志物增加，如谷胱甘肽過(guò)氧化物酶和還原酶，在清晨達(dá)到峰值，而脂質(zhì)過(guò)氧化和褪黑激素在晚上達(dá)到峰值，夜間不能消除自由基，導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化，激活炎癥反應(yīng)［16］。睡眠不佳會(huì)導(dǎo)致情緒障礙，XING等［17］利用了睡眠障礙的大鼠模型，對(duì)大鼠進(jìn)行行為測(cè)試、評(píng)估情緒障礙，并檢測(cè)血清和腦脊液皮質(zhì)酮、時(shí)鐘基因的表達(dá)以及促炎細(xì)胞因子的水平，發(fā)現(xiàn)睡眠障礙的大鼠更易發(fā)生焦慮抑郁行為，其可能機(jī)制是睡眠障礙會(huì)改變生物鐘基因的轉(zhuǎn)錄譜，并誘導(dǎo)促炎細(xì)胞因子，通過(guò)調(diào)節(jié)多種病理過(guò)程導(dǎo)致身體、精神和行為發(fā)生變化。

2.3 支架數(shù)目及合并基礎(chǔ)疾病姬林娟等［18］隨訪了成功行PCI術(shù)且住院期間無(wú)焦慮抑郁狀況的CHD患者200例，分析患者術(shù)后1年焦慮抑郁的影響因素，發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)植入支架數(shù)目越多，越容易焦慮，一定程度上來(lái)說(shuō)，支架數(shù)目越多，意味著冠狀動(dòng)脈狹窄程度越重，病變血管數(shù)目多，治療費(fèi)用越高，PCI支架植入的數(shù)目也是患者產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)的一個(gè)重要原因。PCI術(shù)后患者合并高血壓、糖尿病等慢性疾病，發(fā)生抑郁、焦慮的可能性更大。這可能與患者長(zhǎng)期服藥，其生活及工作已有不同程度的影響，患者基礎(chǔ)疾病多，已有不同程度的軀體癥狀有關(guān)，給家庭及社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且慢性病病程長(zhǎng)容易并發(fā)腦卒中、腎功能損害相關(guān)，患者需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)體重、血糖、血壓、血脂等相關(guān)指標(biāo)，容易出現(xiàn)對(duì)健康的擔(dān)憂及對(duì)死亡的恐懼。

2.4 其他影響因素如受教育程度、患者的收入及所獲得的社會(huì)支持等。教育程度較高的患者收入相對(duì)較高，可以去醫(yī)療水平高的醫(yī)院治療，得到良好的治療。受教育程度低的患者心血管事件后焦慮和抑郁的患病率較高［19］。這可能是因?yàn)榇蟛糠纸逃潭雀叩幕颊咄ㄟ^(guò)網(wǎng)絡(luò)了解疾病相關(guān)治療方式，對(duì)自己所患疾病有基礎(chǔ)的認(rèn)識(shí)，能有相應(yīng)的心理準(zhǔn)備。一個(gè)人從社會(huì)群體和網(wǎng)絡(luò)群體所獲的支持越多，心理健康狀況越好。社會(huì)支持包括家庭、學(xué)校、社區(qū)及朋友、同事等在內(nèi)的所有能對(duì)個(gè)體發(fā)揮的社會(huì)力量。只有當(dāng)社會(huì)支持得到滿足時(shí)，才能促使個(gè)體更好地適應(yīng)社會(huì)。社會(huì)支持水平越高，患者能夠得到的理解及支持更多，患者發(fā)生焦慮、抑郁的可能性越低［20］。

3 發(fā)病機(jī)制

3.1 遺傳機(jī)制中國(guó)陳伯均教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)利用轉(zhuǎn)錄組芯片的GSVA分析創(chuàng)造性地揭示了動(dòng)脈粥樣硬化和抑郁癥之間串?dāng)_機(jī)制，指出抑郁癥可能通過(guò)“Lipid and atherosclerosis”通路影響動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，而動(dòng)脈粥樣硬化則可能通過(guò)“Tryptophan metabolism”通路促進(jìn)抑郁癥的發(fā)生，且CASP1和MMP9在此雙向通路中可能起到主要的調(diào)控作用［21］。Apelin（APLN）/apelin receptor（APLNR）信號(hào)通路是CHD和焦慮抑郁發(fā)生的通路之一，其等位基因與CHD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有明顯的關(guān)系，APLV/APLNR通路中的遺傳多態(tài)性可能導(dǎo)致CHD患者出現(xiàn)焦慮和抑郁的潛在風(fēng)險(xiǎn)。WANG等［22］提取了269例CHD患者和184例健康志愿者外周靜脈血中的DNA，分析CHD患者和對(duì)照組的基因型分布和等位基因頻率，發(fā)現(xiàn)攜帶rs9943582C等位基因的CHD患者患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，APLNRrs2282623 T等位基因與CHD患者焦慮風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，并提出APLN 2rs2235310和APLNRrs2283623多態(tài)性與CHD患者精神疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。D型人格是一個(gè)心理學(xué)概念，又稱憂傷型人格，調(diào)查顯示，D型人格為心腦血管病易感性格，更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁障礙，且D型人格群體比其他人群的焦慮、抑郁程度更高。有研究表明，D型人格的患病率為20%～50%，在一個(gè)10年的隨訪［23］中，D型人格的PCI患者患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)上升了3.69倍，患焦慮癥的風(fēng)險(xiǎn)上升了2.72倍，是一個(gè)不可忽視的因素。然而，D型人格作為CHD危險(xiǎn)因素之一，其影響CHD發(fā)生發(fā)展的機(jī)制并不十分明確。有學(xué)者認(rèn)為D型人格可作為終生應(yīng)激原，通過(guò)促進(jìn)下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸和交感-腎上腺髓質(zhì)（SAM）軸，促進(jìn)皮質(zhì)醇等激素釋放，影響自主神經(jīng)功能，促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放、升高血壓、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、影響血糖水平等過(guò)程從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化［24］。

3.2 神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂是誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣的原因之一，也是神經(jīng)官能癥的機(jī)制之一。焦慮、抑郁可激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，促使機(jī)體分泌兒茶酚胺，與心臟β-1受體結(jié)合增加心肌收縮力，同時(shí)也可與冠狀動(dòng)脈上的α受體結(jié)合使冠狀動(dòng)脈收縮從而減少冠狀動(dòng)脈血流，與外周小血管受體結(jié)合增加全身血管阻力，使血壓升高，增加CHD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［25］。心率變異性（heart rate variability，HRV）反映了心臟對(duì)環(huán)境和外部刺激時(shí)的自主反應(yīng)，可量化心臟的迷走神經(jīng)控制，是心臟自主神經(jīng)功能的非侵入性標(biāo)志，并可預(yù)測(cè)全因死亡率。焦慮癥狀可能與認(rèn)知、行為和情感反應(yīng)異常相關(guān)，會(huì)降低迷走神經(jīng)功能，從而導(dǎo)致HRV下降。抑郁癥狀可能與軀體運(yùn)動(dòng)功能缺陷有關(guān)，導(dǎo)致HRV指數(shù)發(fā)生變化［26］。重度抑郁患者的抑郁癥狀和HRV呈顯著負(fù)相關(guān)，提示HRV可以反映抑郁癥狀的嚴(yán)重程度，表明HRV不僅是一項(xiàng)客觀、定量的生理心理學(xué)指標(biāo)，而且還具備篩查精神癥狀和疾病的潛力［27］。下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）使生物體可以適應(yīng)環(huán)境中身體和心理的變化，抑郁癥與HPA軸的過(guò)度活躍有關(guān)。壓力等應(yīng)激因素會(huì)導(dǎo)致HPA軸的失衡，導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）的分泌，進(jìn)而促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的分泌，導(dǎo)致皮質(zhì)醇水平升高及皮質(zhì)醇節(jié)律異常［28］。抑郁癥與大腦不同區(qū)域的功能活動(dòng)異常和神經(jīng)元/神經(jīng)膠質(zhì)完整性改變有關(guān)，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)蛋白腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）可增強(qiáng)神經(jīng)元的存活并促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的突觸發(fā)生，這些效應(yīng)已在海馬、皮質(zhì)、膽堿能、黑質(zhì)多巴胺能和血清素能神經(jīng)元中觀察到，重度抑郁癥患者的血清BDNF水平低于健康對(duì)照者，表明血清BDNF可能是觀測(cè)抑郁癥嚴(yán)重程度和治療效果的一個(gè)標(biāo)志物［29］。

3.3 炎癥機(jī)制炎癥細(xì)胞因子與CHD及焦慮抑郁的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。焦慮、抑郁情緒作為一種應(yīng)激因子會(huì)促進(jìn)炎癥因子的釋放，這些物質(zhì)會(huì)損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致粥樣斑塊破裂［30］。炎癥細(xì)胞因子在心理障礙的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。炎癥細(xì)胞因子會(huì)改變細(xì)胞內(nèi)代謝過(guò)程，促進(jìn)合成炎癥反應(yīng)生物酶（例如錳超氧化物歧化酶、髓過(guò)氧化物酶、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶）、促炎和抗炎細(xì)胞因子以及氧化應(yīng)激過(guò)程，通過(guò)犬尿氨酸途徑，導(dǎo)致血清素和褪黑激素缺乏，這是抑郁癥的主要原因之一［31］。LU等［32］觀察到與健康人相比，CHD患者的促炎細(xì)胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6和IL-17A升高，表明促炎細(xì)胞因子在很大程度上參與了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及斑塊的形成等過(guò)程，從而導(dǎo)致了CHD的發(fā)生。過(guò)度表達(dá)的TNF-α、IL-6、IL-17A和急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中的嚴(yán)重抑郁及焦慮癥狀相關(guān)，這可能是因?yàn)楦弑磉_(dá)的TNF-α增強(qiáng)了巨噬細(xì)胞的活化、極化和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，從而導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡并導(dǎo)致CHD患者的心理障礙，也證實(shí)了TNF-α水平升高與CHD患者M(jìn)AZE發(fā)生率升高有關(guān)。重癥抑郁患者血清髓過(guò)氧化物酶濃度明顯升高，而血清髓過(guò)氧化物酶是體內(nèi)氧化應(yīng)激的介質(zhì)，能降解細(xì)胞外基質(zhì)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血栓形成，進(jìn)一步導(dǎo)致動(dòng)脈硬化［33］。YANG等［34］認(rèn)為NOD樣受體蛋白家族3（NLRP3）炎性復(fù)合物在炎癥和免疫機(jī)制中發(fā)揮重要作用，應(yīng)激原刺激機(jī)體后，激活TLR4/NLRP3信號(hào)通路的，會(huì)導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子pro-IL-β和pro-IL-18的成熟，激活NLRP3炎癥小體，進(jìn)而促進(jìn)小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)的激活，導(dǎo)致神經(jīng)炎癥，提出NLRP3炎癥小體是將心理應(yīng)激轉(zhuǎn)化為炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵分子機(jī)制，并指出血清中的NLRP3水平是評(píng)估抑郁癥嚴(yán)重程度的一個(gè)重要生物標(biāo)志物。此外，尸檢研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者神經(jīng)元細(xì)胞萎縮、前額皮質(zhì)中的神經(jīng)膠質(zhì)數(shù)量減少、背外側(cè)前額葉皮層中的突觸數(shù)量減少，并且突觸標(biāo)記物的表達(dá)減少，使興奮性谷氨酸神經(jīng)元和抑制性GABA中間神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)、功能失衡，進(jìn)而導(dǎo)致皮質(zhì)和海馬區(qū)域信號(hào)的完整性減退和心理障礙［35］。此外，炎癥因子可直接抑制多巴胺及5-羥色胺的產(chǎn)生，而多巴胺、5-羥色胺也可能作為炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致神經(jīng)炎癥，進(jìn)一步介導(dǎo)心理障礙的發(fā)生［36］。

3.4 其他機(jī)制宋風(fēng)華等［37］分析3 472例PCI患者平均血小板體積/淋巴細(xì)胞比值與PCI術(shù)后長(zhǎng)期死亡率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)平均血小板體積/淋巴細(xì)胞比值升高是PCI患者心源性死亡及全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明血小板的活化和聚集參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程。CHD合并焦慮抑郁患者D二聚體及纖維蛋白水平明顯升高，表明焦慮抑郁與凝血激活和纖維蛋白溶解受損有關(guān)，這可能導(dǎo)致不良心血管事件增加［38］。PCI術(shù)后焦慮抑郁患者同型半胱氨酸水平升高，是支架術(shù)后不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子之一。同型半胱氨酸導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制目前尚不清楚，可能對(duì)血管內(nèi)皮有不利影響［39］。也有研究［40］表明同型半胱氨酸濃度與血漿腺苷水平相關(guān)，影響冠狀循環(huán)并促進(jìn)炎癥發(fā)生。

4 治療

4.1 藥物治療選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）如舍曲林、氟伏沙明、帕羅西汀、西酞普蘭，去甲腎上腺素、5-HT再攝取抑制劑（SNRI）如文拉法辛、度洛西汀、米那普侖，5-HT1A受體部分激動(dòng)劑坦度螺酮、丁螺環(huán)酮等藥物是抗焦慮抑郁的一線藥物，可有效緩解低落心境，但其不良反應(yīng)多，需要4～6周的持續(xù)服藥才能出現(xiàn)抑郁癥狀的改善，而且其對(duì)心血管系統(tǒng)遠(yuǎn)期結(jié)局有無(wú)獲益尚無(wú)明確證據(jù)。三環(huán)類抗抑郁藥并不適用于合并心血管疾病的焦慮抑郁患者，可能會(huì)有心血管系統(tǒng)毒性作用，如體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、傳導(dǎo)阻滯等。目前認(rèn)為SSRI對(duì)心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)較小，安全性較高，可作為首選藥物。GHAZIZADEH-HASHEMI等［41］發(fā)現(xiàn)十字花科蔬菜蘿卜硫素可以有效調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸、氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥通路，可顯著減輕患者的抑郁癥狀，用于治療輕中度抑郁癥患者，但其遠(yuǎn)期的療效和安全性并未得到有效的證實(shí)。己酮可可堿通常用于緩解間歇性跛行，是一種非特異性磷酸二酯酶抑制劑。它可以減少血小板聚集，抑制紅細(xì)胞聚集，防止中性粒細(xì)胞活化，降低血漿纖維蛋白原，降低血液黏度，表明己酮可可堿可能具有心臟保護(hù)作用［42］。YASREBI等［43］在一項(xiàng)為期6周的試驗(yàn)中研究了口服己酮可可堿治療接受PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)CHD患者合并重度抑郁癥的療效中發(fā)現(xiàn)，接受己酮可可堿治療的抑郁癥患者抑郁癥狀明顯改善，并推測(cè)己酮可可堿可能通過(guò)抑制神經(jīng)炎癥和氧化應(yīng)激、改善腦血流量和增強(qiáng)BDNF的產(chǎn)生緩解抑郁癥狀。

中醫(yī)有著“心主神明”及“心主血脈”的說(shuō)法，由此形成“雙心醫(yī)學(xué)”，中藥對(duì)伴有焦慮抑郁癥狀的CHD具有令人滿意的療效，且不良反應(yīng)少，能使心絞痛癥狀得到有效改善。中藥成分槲皮素、山奈酚、木犀草素、β-谷甾醇、葛根素、豆甾醇、異鼠李素、黃芩素、丹參酮Ⅱa、川陳皮素等活性成分功能的主要機(jī)制可能涉及抗損傷/細(xì)胞凋亡、抗炎、抗氧化、抗纖維化、維持神經(jīng)遞質(zhì)穩(wěn)態(tài)和調(diào)節(jié)自噬等［44］。CHEN等［45］對(duì)60例PCI術(shù)后患者進(jìn)行了一項(xiàng)為期12周的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，心可舒可以減輕PCI術(shù)后患者的焦慮抑郁癥狀，治療組患者血清trappin2和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平較低，表明心可舒可能是通過(guò)抑制促炎細(xì)胞因子并刺激抗炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生發(fā)揮抗焦慮抑郁作用。冠心靜膠囊可以有效緩解CHD合并抑郁癥的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，且沒(méi)有任何明顯的副作用，并分析了冠心靜膠囊主要通過(guò)抗心肌缺血、抗缺氧和抗抑郁來(lái)發(fā)揮其對(duì)心理心臟病的治療作用［46］。鄧芳娟等［47］通過(guò)系統(tǒng)藥理學(xué)方法研究熊皮方治療CHD患者焦慮抑郁的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)熊皮方可能通過(guò)抑制IL-6釋放和維持HPA平衡抗焦慮抑郁。疏肝解郁湯可以降低CHD合并抑郁癥患者心絞痛發(fā)生頻率，緩解焦慮和抑郁情緒，通過(guò)下調(diào)miR-124和炎癥介質(zhì)的表達(dá)，通過(guò)抑制相關(guān)促炎因子或炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生而達(dá)到焦慮抑郁作用［48］。袁虎等［49］構(gòu)建心肌梗死伴抑郁的大鼠模型，發(fā)現(xiàn)開(kāi)心散可以激活多種炎癥通路、保護(hù)心肌細(xì)胞的完整性，具有抗抑郁和心臟保護(hù)作用。

4.2 非藥物治療心理治療可有效改善抑郁發(fā)作癥狀，通過(guò)改變與抑郁癥相關(guān)的消極模式或認(rèn)知，針對(duì)性更強(qiáng)，它降低了抑郁和焦慮的嚴(yán)重程度，但不良心血管事件發(fā)生率沒(méi)有顯著差異［50］。認(rèn)知行為療法（CBT）已被證實(shí)是緩解心理困擾最有效方法之一，基于CBT的干預(yù)措通過(guò)心理教育提高患者對(duì)CHD的認(rèn)知，有助于患者非適應(yīng)性信念的改變，可以通過(guò)認(rèn)知重建來(lái)改變其消極思維模式，通過(guò)放松和行為技巧降低交感神經(jīng)的興奮性，從而改善情緒，有效減少抑郁、焦慮和壓力癥狀、BMI水平以及改善身心功能［51］。運(yùn)動(dòng)療法可有效緩解CHD患者的焦慮抑郁癥狀，中等強(qiáng)度（每周60～120 min）可能是改善CHD患者抑郁癥狀的最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度［52］。24式太極拳可改善PCI術(shù)后的CHD患者的焦慮和抑郁癥狀，有研究［53-54］證實(shí)24式太極拳可上調(diào)體內(nèi)miR-17-92水平，而miR-17-92可促進(jìn)心肌細(xì)胞的增殖、抑制凋亡過(guò)程，并可改善心肌的缺血再灌注損傷。八段錦作為一種常見(jiàn)的低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，可舒緩心情，對(duì)心血管疾病患者有明顯的益處，可改善PCI術(shù)后患者的焦慮抑郁情緒，從而減少心血管危險(xiǎn)因素的發(fā)生［55］。ADITI DEVI等［56］研究發(fā)現(xiàn)瑜伽可作為一種單一療法通過(guò)提高血清中BDNF水平從而改善重度抑郁癥患者的低落情緒。張健真等［57］在CHD二級(jí)預(yù)防用藥的基礎(chǔ)上對(duì)PCI術(shù)后合并焦慮抑郁的患者進(jìn)行為期4周的耳針治療，發(fā)現(xiàn)微砭耳針可以有效改善PCI術(shù)后伴焦慮狀態(tài)患者的焦慮情緒、心絞痛發(fā)作情況及睡眠質(zhì)量。此外，神經(jīng)刺激治療如電驚厥治療、反磁刺激治療、經(jīng)直接顱腦刺激、迷走神經(jīng)刺激治療和深部腦刺激等辦法可通過(guò)促進(jìn)大腦額葉皮層的神經(jīng)發(fā)生、減少炎癥、調(diào)節(jié)單胺神經(jīng)傳遞系統(tǒng)等機(jī)制來(lái)減少抑郁癥狀，但其遠(yuǎn)期心血管預(yù)后尚不完全清楚［58］。

5 小結(jié)

綜上所述，焦慮抑郁是影響心血管疾病進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素。焦慮抑郁可通過(guò)遺傳、神經(jīng)內(nèi)分泌、炎癥反應(yīng)等機(jī)制導(dǎo)致CHD的患病風(fēng)險(xiǎn)增加，而PCI患者心理負(fù)擔(dān)增加使焦慮抑郁的患病率升高，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳，兩者相互影響，互相作用，加重病情。合并焦慮抑郁的PCI患者主要通過(guò)藥物治療和非藥物治療改善不良情緒，但是對(duì)遠(yuǎn)期心血管預(yù)后有無(wú)影響尚不十分清楚。因此，在臨床工作中，在迅速解除冠狀動(dòng)脈阻塞的前提下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)更加關(guān)注PCI術(shù)后患者的心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良情緒并進(jìn)行干預(yù)，從而改善CHD患者的預(yù)后，提高治療效果。