周志安 邊樹偉 李洋 李明 孟愛霞 張文慧
承德市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科(河北承德 067000)
纖維肌痛綜合征(fibromyalgia syndrome,F(xiàn)MS)好發(fā)于女性,以20~70歲為主,病因不明,典型特征為全身疼痛、軀體不適,多伴睡眠異常、抑郁等精神問題,患者較為痛苦,生活質(zhì)量差[1-2]。目前臨床處理FMS多采取抗抑郁藥物、心理治療等,度洛西汀屬于抗抑郁藥物,除抗抑郁效果明顯外,還能減輕軀體疼痛[3]。國外一項Meta分析表明度洛西汀能改善FMS患者纖維肌痛癥狀,其用量需依據(jù)患者實際確定[4]。由于FMS多伴焦慮抑郁、睡眠障礙等問題,為此從生物-心理-社會多個維度給予FMS全面干預(yù)十分必要[5]。有研究稱,運動等非藥物干預(yù)在FMS治療中有重要作用,能有效緩解FMS癥狀,且經(jīng)濟安全[6]。李陽等[7]研究表明FMS診斷不容樂觀,需與頸腰椎疾病、心理科疾病等鑒別診斷,建議加強宣教,提高各科醫(yī)師,特別是疼痛科、骨科等專業(yè)醫(yī)師對FMS的認識。全科醫(yī)師被稱為健康守門人,涉及到生物、行為、社會等多個醫(yī)學(xué),將其用于慢病診治更具科學(xué)性與針對性,有報道稱全科診療模式能更好地控制糖尿病患者血糖,促其生活質(zhì)量改善[8]。但目前關(guān)于全科診療模式用于FMS的國內(nèi)鮮有報道。對此本文擬行隨機、單盲、對照臨床試驗,分析全科診療模式結(jié)合度洛西汀在FMS患者中的應(yīng)用效果,以發(fā)揮全科醫(yī)師在慢病診治中的優(yōu)勢,這是本研究的創(chuàng)新之處,報告如下。
1.1 一般資料以承德市中心醫(yī)院2019年1月至2021年12月診治的FMS患者為對象。納入標準:(1)符合FMS診斷標準[9],全身疼痛出現(xiàn)至少3個月,多點按壓疼痛,伴睡眠障礙、焦慮抑郁癥狀;(2)年齡18~75歲;(3)均為原發(fā)性FMS;(4)認知正常,可配合填寫問卷、治療、采血;(5)知情并同意參與本研究。排除標準:(1)合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病;(2)肝腎、凝血系統(tǒng)異常;(3)妊娠期或哺乳期;(4)合并精神科疾??;(5)度洛西汀過敏、近期有精神類藥物干預(yù)史。剔除標準:(1)依從性差;(2)療效難以評估;(3)資料不全;(4)中途退出。依據(jù)公式取α=0.05,β=0.1,Zα/2=1.96,Zβ=1.28,p=(p1+p2)/2,c即兩樣本比值,考慮到樣本誤差、剔除、脫落等,最終確定樣本量105例。行隨機、單盲、對照臨床試驗,未對隨機方案進行隱藏,隨機數(shù)字表法將105例FMS患者分為研究組53例與對照組52例。研究組男20例,女33例,年齡20~70歲,平均(53.36 ±10.02)歲;病程5~100個月,平均(32.61 ± 6.75)個月;體質(zhì)量指數(shù)18~27 kg/m2,平均(23.28 ±2.85)kg/m2;視覺模擬評分法(VAS)3~9分,平均(6.80 ± 1.46)分。對照組男17例,女35例,年齡18~68歲,平均(52.74 ± 9.60)歲;病程6~105個月,平均(33.00 ± 7.02)個月;體質(zhì)量指數(shù)18.5~28 kg/m2,平均(23.34 ± 2.69)kg/m2;VAS評分3~10分,平均(6.67 ± 1.43)分。性別、VAS評分等上述一般資料兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。本研究獲取承德市中心醫(yī)院倫理委員會批準。
1.2 方法所有患者均接受常規(guī)心理、傳統(tǒng)運動等非藥物干預(yù)。此外對照組給予度洛西?。‥li Lilly and Company,批準文號H20150284,規(guī)格:30 mg)口服,起初劑量30 mg/次,1次/d,用藥1周后上調(diào)到60 mg,1次/d。1療程4周,用藥2療程。研究組則采取全科診療模式結(jié)合度洛西汀干預(yù),其中用藥同對照組。另全科診療模式具體操作:(1)建立個人檔案。為FMS患者建立個人健康檔案,第4周、8周對患者進行1次面對面隨訪,為患者提供精神安慰、情志調(diào)節(jié)、心理疏導(dǎo),消除其緊張、焦慮情緒,且每次隨訪時間不低于30 min;對于病情相對嚴重的患者,適當增加隨訪次數(shù)。(2)建立醫(yī)聯(lián)體服務(wù)制。FMS患者家庭以自愿為原則,與全科醫(yī)生、團隊建立服務(wù)關(guān)系,團隊評估家庭的健康狀況,情感狀態(tài),囑托家人對其身心進行照拂,根據(jù)評估結(jié)果制定家庭個性化管理方案;借助QQ群、微信、短信等社交平臺、通訊手段,將FMS健康管理、治療及預(yù)防知識向患者及家屬進行宣教。(3)一些家庭內(nèi)部的矛盾沖突,常能引起、加重FMS患者不適癥狀,如酗酒、夫妻關(guān)系 、生活壓力等,若存在上述問題,給予家庭勸解,盡量為患者塑造溫馨的居家環(huán)境。(4)五禽戲干預(yù)。每天清晨在承德市科學(xué)技術(shù)局指導(dǎo)者的帶領(lǐng)下集體練習由國家體育總局頒布的健身氣功——五禽戲。從起勢調(diào)息,按至引氣歸無收功的順序進行練習,練習2~3遍。鍛煉時間為每次30~40 min,心率保持在最大心率的120%左右,以身體輕微出汗、不顯著感覺疲勞為度。如患者在熟練習得五禽戲運動要領(lǐng)后,可在家進行鍛煉,但需在溫度適宜、空氣流通、安靜的環(huán)境中進行。1療程4周,干預(yù)2療程。
1.3 觀察指標
1.3.1 療效治療2個療程后通過癥狀、體征變化評估療效。疼痛癥狀不見,睡眠復(fù)常,工作無影響即痊愈;疼痛顯著改善,睡眠提升,日常工作能正常開展即顯效;疼痛及睡眠有所好轉(zhuǎn),能進行較輕松工作及好轉(zhuǎn);疼痛、睡眠等未緩解或加重即無效??傆行始?00%-無效率。
1.3.2 各項評分通過VAS評分[10]評價FMS患者疼痛情況,共0~10分,分數(shù)越高越疼痛。經(jīng)由漢密爾頓焦慮評估量表(HAMA)[11]、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[11]評估FMS患者焦慮、抑郁情況,均0~4分評分法,>7分即可能存在焦慮/抑郁,分數(shù)越高越焦慮/抑郁。采取匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[12]評價FMS患者睡眠質(zhì)量,共19個條目,0~21分,分數(shù)越低睡眠質(zhì)量越好。均于治療前、治療2療程后由同一進行培訓(xùn)合格醫(yī)師發(fā)放和指導(dǎo),患者自評。
1.3.3 血清炎性細胞因子治療前、治療2療程后清晨空腹采血4 mL,以3 000 r/min離心15 min,通過酶聯(lián)免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素(IL)-1、IL-6水平,試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司。
1.3.4 安全性評價治療前后行血常規(guī)等檢查,記錄用藥出現(xiàn)的不良反應(yīng)。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件對涉及數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例(%)表示,行χ2檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料以()表示,t檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 療效研究組總有效率96.23%,較對照組的82.69%差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組FMS患者臨床療效對比Tab.1 Comparison of clinical efficacy of two groups of FMS patients例(%)
2.2 各項評分治療前兩組FMS患者VAS等各項評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組FMS患者VAS、HAMA、HAMD及PSQI評分均下降且研究組均低于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組FMS患者VAS、HAMA、HAMD及PSQI評分對比Tab.2 Comparison of VAS,HAMA,HAMD and PSQI scores between the two groups of FMS patients ±s,分
表2 兩組FMS患者VAS、HAMA、HAMD及PSQI評分對比Tab.2 Comparison of VAS,HAMA,HAMD and PSQI scores between the two groups of FMS patients ±s,分
注:與治療前比較,*P<0.05
組別例數(shù)VAS治療前6.80 ± 1.46 6.67 ± 1.43 0.461 0.646研究組對照組t值P值治療后5.76 ± 2.13*8.23 ± 2.74*5.163<0.001 53 52治療后3.00 ± 0.65*4.15 ± 1.02*6.903<0.001 HAMA治療前26.27 ± 6.30 25.80 ± 7.02 0.361 0.719治療后9.60 ± 2.73*15.24 ± 4.01*8.439<0.001 HAMD治療前23.00 ± 6.24 22.56 ± 6.91 0.343 0.733治療后9.12 ± 3.45*12.65 ± 3.89*4.922<0.001 PSQI治療前13.70 ± 4.38 13.81 ± 3.86 0.136 0.892
2.3 血清炎性細胞因子治療前兩組FMS患者血清TNF-α、IL-1、IL-6水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組FMS患者血清TNF-α、IL-1、IL-6水平均下降且研究組均低于對照組(P<0.05)。見表3。
表3 兩組FMS患者血清TNF-α、IL-1、IL-6水平對比Tab.3 Comparison of serum levels of TNF-α,IL-1 and IL-6 in two groups of FMS patients ±s,ng/L
表3 兩組FMS患者血清TNF-α、IL-1、IL-6水平對比Tab.3 Comparison of serum levels of TNF-α,IL-1 and IL-6 in two groups of FMS patients ±s,ng/L
注:與治療前比較,*P<0.05
組別例數(shù)TNF-α治療前53.58 ± 13.67 54.32 ± 13.58 0.278 0.781 IL-1 IL-6研究組對照組t值P值治療后24.96 ± 6.32*31.75 ± 6.08*5.609<0.001 53 52治療后23.49 ± 5.14*30.14 ± 5.30*6.527<0.001治療前67.85 ± 11.46 68.06 ± 11.52 0.094 0.826治療后31.40 ± 7.25*40.17 ± 8.93*5.530<0.001治療前55.86 ± 14.37 56.21 ± 14.58 0.124 0.902
2.4 安全性評價研究組不良反應(yīng)4例(7.55%),較對照組的10例(19.23%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。
表4 兩組FMS患者不良反應(yīng)對比Tab.4 Comparison of adverse reactions in FMS patients between the two groups例(%)
FMS患者疼痛之余易發(fā)生焦慮、抑郁、失眠等心理、精神問題,增加其痛苦,對此建議行心理干預(yù)、精神類(如抗抑郁、抗驚厥)藥物綜合處理[13]。有研究發(fā)現(xiàn)FMS患者軀體癥狀與抑郁程度、睡眠質(zhì)量相關(guān),通過干針療法處理能有效緩解FMS患者焦慮抑郁癥狀及疼痛[14]。度洛西汀臨床常用于抗抑郁[15-16],通過對5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素影響可減輕FMS患者抑郁癥狀;同時該藥物有中樞鎮(zhèn)痛的作用,適用于FMS患者疼痛改善[17]。BIDARI等[18]研究表明相比普瑞巴林,度洛西汀在緩解FMS患者疼痛上有明顯優(yōu)勢,但其惡心累積風險更大??隙硕嚷逦魍≡贔MS治療中的價值。本研究對照組經(jīng)度洛西汀干預(yù)2療程(8周)后總有效率為82.69%,雖有效,但未達到理想狀態(tài)。且文中度洛西汀用藥后出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng),比例為19.23%,有一定的毒副反應(yīng)。蔣峰等[19]研究發(fā)現(xiàn)相比普瑞巴林+度洛西汀,加以認知行為療法干預(yù)后患者疼痛、心理狀況緩解更明顯,能快速降低機體IL-6等炎癥指標。認為藥物聯(lián)合心理干預(yù)相比單一藥物干預(yù)效果更好。
全科診療模式為新型診斷、治療與管理模式之一,全科醫(yī)師主導(dǎo),以患者為中心,涉及到多學(xué)科,以患者癥狀為導(dǎo)向,給予生物、心理、社會支持等多學(xué)科干預(yù),與生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式相符,不僅可幫助緩解患者臨床癥狀,而且有利于病患和諧關(guān)系構(gòu)建,具有科學(xué)性、持續(xù)性、針對性等特點[20-21]。但目前國內(nèi)關(guān)于全科診療模式在FMS患者中的應(yīng)用鮮見報道,本研究創(chuàng)新性地將全科診療模式應(yīng)用到FMS藥物治療中,發(fā)現(xiàn)相比度洛西汀單一治療,聯(lián)合全科診療模式干預(yù)后總有效率提高到96.23%。VAS評分能客觀評估FMS患者疼痛情況;HAMA、HAMD用于臨床患者焦慮、抑郁程度評估,信效度均較好;PSQI主要反映患者睡眠質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)度洛西汀及其聯(lián)合全科診療模式干預(yù)后上述評分均明顯下降,且研究組下降更明顯。可見全科診療模式結(jié)合度洛西汀能更好地減輕FMS患者疼痛、焦慮抑郁情緒,提高其睡眠質(zhì)量。究其原因:全科診療模式從心理、社會聯(lián)動、運動等多方面入手,根據(jù)患者病情給予個體化干預(yù),不僅能緩解患者焦慮抑郁等不良情緒,而且可構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,提高患者配合度,協(xié)同家人制定有效可行的治療手段,有利于患者癥狀控制。同時5-HT受患者情緒影響,全科診療模式通過情志調(diào)節(jié)、心理疏導(dǎo)、家庭疏導(dǎo)等緩解患者不良情緒,能刺激5-HT以治療FMS。FMS病機不明,有研究表明FMS患者腦組織中5-HT含量降低,而5-HT關(guān)系到深度睡眠與疼痛反應(yīng),其含量下降造成患者易失眠,疼痛明顯[22]。KLEMM等[23]研究發(fā)現(xiàn)IL-1、TNF-α等細胞因子在FMS患者中異常表達,能反映FMS病情,可用于療效評估。本研究發(fā)現(xiàn)治療后兩組FMS患者血清TNF-α、IL-1、IL-6水平均下降且研究組均低于對照組。提示全科診療模式結(jié)合度洛西汀相比藥物單一治療能進一步降低FMS患者血清炎性細胞因子。究其可能原因:IL-1等細胞因子通過對吲哚胺2,3-雙加氧酶(能分解5-HT的色氨酸前體)影響造成腦5-HT含量降低[24],而全科診療模式、度洛西汀從不同機制協(xié)同能增多FMS患者腦組織5-HT含量,影響吲哚胺2,3-雙加氧酶以調(diào)控IL-1等細胞因子。不良反應(yīng)上,兩組無顯著差異,這可能與兩組均使用度洛西汀有關(guān)。
綜上所述,全科診療模式結(jié)合度洛西汀能明顯緩解FMS患者疼痛癥狀,減輕焦慮抑郁情緒,提高其睡眠質(zhì)量,能明顯降低血清TNF-α、IL-1、IL-6水平。本研究不足:未隨訪觀察其遠期療效,分析其對FMS患者預(yù)后的影響。由于全科診療模式用于FMS的報道較少,關(guān)于其優(yōu)勢或效果有待日后通過大樣本、多中心、遠期隨訪進一步研究。