踝部軟組織缺損患者帶蒂逆行小腿后側(cè)肌皮瓣修復(fù)的療效及對(duì)感覺功能的影響

謝玉國 范智凌 郭全保 曾慶湖

海軍陸戰(zhàn)隊(duì)醫(yī)院燒傷整形外科（廣東潮州 521000）

研究［1］顯示，踝部軟組織缺損患者在發(fā)生創(chuàng)傷和感染等以后可能導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)和肌腱外露，病情嚴(yán)重者或治療不及時(shí)甚至?xí)l(fā)肌腱壞死和骨髓炎等，其治療一直是醫(yī)學(xué)上的難題。由于踝部組織結(jié)構(gòu)覆蓋少，皮膚彈性差，因此治療上較困難［2］。目前常見的臨床方法有游離植皮，但游離植皮對(duì)創(chuàng)基條件要求較高，創(chuàng)面軟組織基底部易營養(yǎng)不良而難以存活，且易導(dǎo)致術(shù)后移植皮膚出現(xiàn)攣縮和感覺較差，患者滿意度低［3］。因此尋求有效的治療踝部軟組織缺損方式，改善患者預(yù)后，具有重要醫(yī)學(xué)意義。國外研究中，皮瓣修復(fù)則擁有很高的靈活性，其外觀與患者組織損傷處相似度高，可根據(jù)踝部軟組織缺損患者損傷情況設(shè)計(jì)皮瓣，且皮瓣修復(fù)手術(shù)結(jié)合顯微技術(shù)，可減少對(duì)軟組織缺損神經(jīng)以及血管的損傷，患者容易接受［4］。然而不同部位的皮瓣，受缺損位置、形狀、厚薄、血供等影響，修復(fù)的恢復(fù)情況也有不同?；诖耍狙芯窟x擇帶蒂逆行小腿后側(cè)肌皮瓣、足內(nèi)側(cè)皮瓣和足踝上皮瓣三種類型進(jìn)行比較，探討療效和感覺功能，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2022年1月期間于我院接受治療且術(shù)后均接受1年隨訪的140例踝部軟組織缺損患者資料，其中帶蒂逆行小腿后側(cè)肌皮瓣修復(fù)60例（A組），足內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)40例（B組），足踝上皮瓣修復(fù)40例（C組）。其中A組患者男38例，女22例，年齡（40.12 ± 6.36）歲，體質(zhì)量（76.11 ± 10.26）kg，損傷原因：道路交通傷24例，工傷10例，機(jī)器傷6例，重物砸傷12例，燒（燙）傷8例；損傷部位：內(nèi)踝21例，外踝18例，足跟負(fù)重區(qū)11例，足背10例；B組患者男23例，女17例，年齡（41.03 ± 7.01）歲，體質(zhì)量（75.23 ± 10.03）kg，損傷原因：道路交通傷17例，工傷7例，機(jī)器傷4例，重物砸傷7例，燒（燙）傷5例；損傷部位：內(nèi)踝14例，外踝11例，足跟負(fù)重區(qū)8例，足背7例；C組患者男21例，女19例，年齡（40.69 ± 6.55）歲，體質(zhì)量（76.95 ± 11.14）kg，損傷原因：道路交通傷15例，工傷8例，機(jī)器傷5例，重物砸傷6例，燒（燙）傷6例；損傷部位：內(nèi)踝16例，外踝10例，足跟負(fù)重區(qū)5例，足背9例。三組基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［編號(hào)：（2014）倫審第（2217）號(hào)］，患者及家屬均在治療前簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；無過往踝部關(guān)節(jié)組織手術(shù)史；臨床檢查符合踝部軟組織缺損診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；臨床資料完整；患者精神正常，依從性佳者。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)和麻醉禁忌者；處于妊娠期或哺乳期的女性；下肢靜脈血栓者；皮膚疾病患者。

1.2 方法所有患者均采取硬腰聯(lián)合麻醉，徹底清創(chuàng)，切除失活組織或瘢痕組織，然后用止血帶及止血，待骨折斷端復(fù)位以后，需進(jìn)行固定?；颊哕浗M織挫傷并不嚴(yán)重和創(chuàng)面污染輕者，一期可給予皮瓣覆蓋；患者若組織挫傷較重或創(chuàng)面污染嚴(yán)重者，一期清創(chuàng)后采取封閉負(fù)壓引流，待6～9 d后創(chuàng)面肉芽新鮮后，二期實(shí)行皮瓣修復(fù)。皮瓣的選擇原則為：寧近勿遠(yuǎn)，寧簡勿繁。對(duì)于不需損傷肢體血管的損傷優(yōu)先選擇足踝上皮瓣；對(duì)于有防滑、耐磨、組織致密柔軟以及感覺需求的優(yōu)先選擇足內(nèi)側(cè)皮瓣；對(duì)于皮瓣修復(fù)面積較大，有豐富血運(yùn)與神經(jīng)需求的優(yōu)先選擇小腿后側(cè)肌皮瓣。

1.2.1 小腿后側(cè)肌皮瓣多以小腿后側(cè)逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣為基礎(chǔ)，根據(jù)踝部軟組織缺損情況設(shè)計(jì)皮瓣大小和形狀，保留筋膜蒂寬度＞3 cm，從低端處將皮瓣掀起，將皮瓣縫合并固定于創(chuàng)面，如果創(chuàng)面缺損組織較多，可術(shù)前利用多普勒探測儀探測皮瓣范圍內(nèi)的肌皮穿支血管，切取部分腓腸肌作為肌皮瓣用以填塞深部腔隙。

1.2.2 足內(nèi)側(cè)皮瓣術(shù)前利用多普勒超聲探測足內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，確定位置后以內(nèi)踝前緣延長線與第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)連線為軸，使皮瓣的長袖與足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈平行，根據(jù)沿軸線踝部軟組織缺損情況設(shè)計(jì)皮瓣大小和形狀，皮瓣切取面積大于組織創(chuàng)傷面積，皮瓣無張力縫合。

1.2.3 足踝上皮瓣術(shù)前用多普勒超聲探測足踝上5 cm處動(dòng)脈，以腓骨小頭與外踝尖連線和外踝上方5 cm作為皮瓣的軸線和旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，根據(jù)沿軸線踝部軟組織缺損情況設(shè)計(jì)皮瓣大小和形狀，從皮瓣前緣切開，尋找趾長伸肌，再切開皮瓣后緣，切去深筋膜下皮瓣，將皮瓣覆蓋在創(chuàng)面上縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后隨訪患者1年，比較各組踝部軟組織缺損患者的愈合情況，包括皮瓣存活、感染、外觀、質(zhì)地、行走功能恢復(fù)等；感覺功能［6］評(píng)定分為淺感覺檢查、深感覺檢查、復(fù)合感覺檢查3個(gè)部分，淺感覺檢查分為痛覺、觸覺和溫度覺3個(gè)條目共30分，深感覺檢查分為運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、震動(dòng)覺3個(gè)條目共30分，復(fù)合感覺檢查分為皮膚定位感覺和兩點(diǎn)辨別覺2個(gè)條目共20分，綜合評(píng)分80分，分成S0（0～20分）、S1（21～40分）、S2（41～60分）、S3（61～80分）4個(gè)等級(jí)，等級(jí)越高表示感覺功能恢復(fù)越好；皮瓣存活標(biāo)準(zhǔn)：皮瓣手術(shù)后7 d，觀察皮瓣顏色、組織彈性、質(zhì)地以及皮膚溫度均正常則視為存活；術(shù)后1年隨訪，以問卷調(diào)查形式統(tǒng)計(jì)三組患者對(duì)于皮瓣修復(fù)后外形滿意度及并發(fā)癥情況；采用踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（AOFAS）［7］進(jìn)行評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括疼痛40分、功能和自主活動(dòng)、支撐情況10分、最大步行距離5分、地面步行5分、反常步態(tài)8分、前后活動(dòng)8分、后族活動(dòng)6分、踝-后足穩(wěn)定性8分及足部對(duì)線10分，總分90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)× 100%，滿意度=［（滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)］× 100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以（）表示，采取t檢驗(yàn)；百分比表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組愈合情況各組踝部軟組織缺損患者在皮瓣修復(fù)后，術(shù)后觀察1年，A 組患者皮瓣存活率高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各組感染、外觀、質(zhì)地以及行走功能恢復(fù)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 愈合情況比較Tab.1 Comparison of healing conditions例（%）

2.2 各組感覺功能比較各組踝部軟組織缺損患者在皮瓣修復(fù)后，A組的感覺功能評(píng)分要優(yōu)于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 各組感覺功能評(píng)分Tab.2 Sensory function scores of each group 例（%）

2.3 AOFAS各組踝部軟組織缺損患者在皮瓣修復(fù)后，A組的優(yōu)良率要高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分Tab.3 Ankle joint function scores of each group 例（%）

2.4 皮瓣修復(fù)后外形滿意度各組踝部軟組織缺損患者在皮瓣修復(fù)后，A組的滿意度要高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 外形滿意度Tab.4 Appearance satisfaction例（%）

2.5 并發(fā)癥情況各組踝部軟組織缺損患者在皮瓣修復(fù)時(shí)，都有并發(fā)癥發(fā)作，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 并發(fā)癥情況Tab.5 Complications例（%）

2.6 典型病例患者：男，36歲，因左腳踝關(guān)節(jié)骨折導(dǎo)致患者左腳踝部外側(cè)組織缺損，于2017年6月入院，入院2 d后行帶蒂逆行小腿后側(cè)肌皮瓣修復(fù)，皮瓣面積4.8 cm × 7.6 cm，蒂長5.2 cm，術(shù)后隨訪1年。見圖1。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

3 討論

有研究顯示，皮瓣修復(fù)擁有較高的靈活性，其外觀與患者組織損傷處相似度高，可根據(jù)患者踝部軟組織缺損患者損傷情況設(shè)計(jì)皮瓣，且皮瓣修復(fù)手術(shù)結(jié)合顯微技術(shù)，可減少對(duì)軟組織缺損神經(jīng)以及血管的損傷［8］。但不同部位的皮瓣，受缺損位置、形狀、厚薄、血供等影響，修復(fù)的恢復(fù)情況也有所不同［9］。因此本文選擇了帶蒂逆行小腿后側(cè)肌皮瓣、足內(nèi)側(cè)皮瓣和足踝上皮瓣3種類型進(jìn)行比較，探討療效和感覺功能。

本研究顯示，3組不同位置的皮瓣修復(fù)，都有較高存活率，術(shù)后患者肢體恢復(fù)情況良好，其中A組的皮瓣存活率明顯高于B、C兩組，而感染、外觀、質(zhì)地以及行走功能恢復(fù)三組情況相近。究其原因：帶蒂逆行小腿后側(cè)肌皮瓣在切取時(shí)面積較大，皮瓣內(nèi)有豐富血管不易損壞，且皮瓣修復(fù)手術(shù)結(jié)合顯微技術(shù)，有利于皮瓣縫合后存活［10］。此外，帶蒂逆行小腿后側(cè)肌皮瓣血運(yùn)豐富，抗感染能力強(qiáng)，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步增加皮瓣的存活率［11］。足內(nèi)側(cè)皮瓣主要通過足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈供血，解剖相對(duì)恒定，因?yàn)槠ぐ赀x取位置在足底非負(fù)重區(qū)，因此在外觀上和負(fù)重上無影響［12］；且足底皮膚角質(zhì)化擁有和足跟相似的纖維層和構(gòu)造，因此足內(nèi)側(cè)皮瓣縫合以后可防止軟組織滑移，增加踝部軟組織穩(wěn)定性和承重能力［13］。足踝上皮瓣切取皮瓣位置距離踝部位置很近，皮膚的質(zhì)地、顏色、外觀等十分接近，修復(fù)后外觀良好［14］；同時(shí)解剖位置相對(duì)恒定，切取后不影響小腿主干血脈供血，抗感染能力和恢復(fù)能力強(qiáng)［15］。但帶蒂逆行小腿后側(cè)肌皮瓣血運(yùn)和神經(jīng)功能最為豐富，所以其修復(fù)存活率最高［16］，且皮瓣切取范圍較大，修復(fù)更為靈活。

研究指出，踝部軟組織缺損感覺功能可以反映患者踝部皮膚觸感上恢復(fù)情況，評(píng)分等級(jí)越高，患者恢復(fù)越好，本研究中，A組的感覺功能評(píng)分要優(yōu)于B、C組，提示帶蒂逆行小腿后側(cè)肌皮瓣修復(fù)的感覺功能要優(yōu)于足內(nèi)側(cè)皮瓣和足踝上皮瓣；踝關(guān)節(jié)評(píng)分則能反映踝部組織運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況，優(yōu)良率越高，患者運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)越好，本研究顯示，三組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等級(jí)存在差異，A組的優(yōu)良率要明顯優(yōu)于B、C兩組，提示帶蒂逆行小腿后側(cè)肌皮瓣修復(fù)的踝關(guān)節(jié)功能要優(yōu)于足內(nèi)側(cè)皮瓣和足踝上皮瓣。究其原因：帶蒂逆行小腿后側(cè)肌皮瓣具有穩(wěn)定的供血來源，皮瓣的成活率更高，在切取皮瓣時(shí)無需損傷過多血管，減少創(chuàng)面組織上神經(jīng)損傷，降低手術(shù)時(shí)對(duì)供區(qū)治療的失敗率［20］。同時(shí)對(duì)于踝部軟組織缺損嚴(yán)重患者，切取縫合過程中不用取出骨折內(nèi)固定物，對(duì)術(shù)后患者肢體恢復(fù)更有優(yōu)勢［18］。另外皮瓣中帶有筋膜下肌瓣，可填充消滅死腔，一次手術(shù)成功率大，減少二次修整可能性［19］。本研究三組治療期間并發(fā)癥情況，對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明帶蒂逆行小腿后側(cè)肌皮瓣、足內(nèi)側(cè)皮瓣和足踝上皮瓣修復(fù)術(shù)后均具有較低的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究屬回顧性分析，患者多數(shù)為本地患者，可能發(fā)生選擇偏倚，未來還需前瞻性、大樣本、多中心研究。

綜上所述，三組修復(fù)對(duì)踝部軟組織缺損患者都有療效，在術(shù)后恢復(fù)中是否感染、外觀是否優(yōu)美、質(zhì)地是否柔和以及行走功能恢復(fù)情況等方面療效十分接近，但比較而言，帶蒂逆行小腿后側(cè)肌皮瓣修復(fù)比足內(nèi)側(cè)皮瓣、足踝上皮瓣修復(fù)的成功率更高，感覺功能的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率更高，患部軟組織缺損患者恢復(fù)效果更佳。