下肢深靜脈血栓發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素分析及Nomogram模型的構(gòu)建*

桂 銳,周 偉,王孝高,高 涌,盧 冉,陳世遠(yuǎn),官澤宇

1.淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院血管外科,安徽淮南 232000;2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科,安徽蚌埠 233004

靜脈血栓栓塞癥包括深靜脈血栓和肺血栓,是三大血管疾病之一[1]。下肢深靜脈血栓是血液在下肢深靜脈內(nèi)黏稠、異常凝結(jié)引起的疾病,患者通常會(huì)出現(xiàn)下肢疼痛和腫脹,血栓脫落后會(huì)引起肺栓塞,嚴(yán)重者會(huì)造成呼吸困難,甚至猝死。當(dāng)前,臨床對(duì)于下肢深靜脈血栓認(rèn)識(shí)并不充分,發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素也尚不明確,加之其發(fā)病的隱匿性,漏診率、誤診率及致死率極高[2]。近年來,研究者開始關(guān)注并建立靜脈血栓栓塞癥及其并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[3-5],對(duì)多種因素進(jìn)行驗(yàn)證后分析與其相關(guān)的高危險(xiǎn)因素,為前期預(yù)防和早期診斷提供基礎(chǔ)。目前,對(duì)于下肢深靜脈血栓發(fā)生肺栓塞的評(píng)估模型相對(duì)較少,鑒于此,本研究對(duì)此病癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,并建立Nomogram模型,以對(duì)下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞進(jìn)行預(yù)防治療,并對(duì)早期病癥后期發(fā)展進(jìn)行預(yù)測(cè)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院在2018年1月至2022年6月接收的180例下肢深靜脈血栓患者為研究對(duì)象,并進(jìn)行回顧性分析。其中下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞患者90例作為病例組,下肢深靜脈血栓未并發(fā)肺栓塞患者90例作為對(duì)照組。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷為下肢深靜脈血栓;(2)年齡≥45周歲;(3)患者及家屬知情此項(xiàng)研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有任何精神類疾病及其他血液疾病;(2)臨床資料不完整。

1.2方法 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者一般資料。分析兩組患者的年齡、體重、吸煙、酗酒、熬夜情況、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、心臟病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病)、靜脈血栓病史。所有患者均于清晨空腹時(shí)抽取靜脈血用于檢測(cè)相關(guān)血液生化指標(biāo),采用CS5100全自動(dòng)血凝分析儀(日本希森美康公司)運(yùn)用免疫比濁法檢測(cè)D-二聚體水平,采用AU5400全自動(dòng)生化分析儀(日本Olympus公司)檢測(cè)患者中性粒細(xì)胞、膽固醇、游離脂肪酸、同型半胱氨酸、C-反應(yīng)蛋白水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 病例組患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙、心臟病、慢性阻塞性肺疾病、靜脈血栓病史占比及D-二聚體、同型半胱氨酸水平與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較或n(%)]

2.2相關(guān)連續(xù)性變量ROC曲線分析 根據(jù)表1結(jié)果,將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的連續(xù)性變量進(jìn)行ROC曲線分析,其結(jié)果顯示:年齡、BMI、D-二聚體、同型半胱氨酸的曲線下面積(95%CI)分別為0.772(0.703～0.831)、0.724(0.652～0.787)、0.873(0.815～0.918)、0.858(0.798～0.905);最佳臨界值分別為61歲、23.80 kg/m2、5.94 mg/mL、18.85 μmol/L。

2.3多因素Logistic回歸模型分析 將表1分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床指標(biāo)納入多因素Logistic回歸模型中,其結(jié)果顯示:年齡>61歲、BMI>23.80 kg/m2、慢性阻塞性肺疾病、D-二聚體>5.94 mg/mL、同型半胱氨酸>18.85 μmol/L是下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。

表2 多因素Logistic回歸模型分析

2.4構(gòu)建下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的Nomogram模型 將年齡>61歲、BMI>23.80 kg/m2、慢性阻塞性肺疾病、D-二聚體>5.94 mg/mL、同型半胱氨酸>18.85 μmol/L作為術(shù)后并發(fā)肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的Nomogram模型預(yù)測(cè)指標(biāo),結(jié)果見圖1。

圖1 下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的Nomogram模型

2.5Nomogram模型性能評(píng)價(jià) 經(jīng)驗(yàn)證,此Nomogram模型預(yù)測(cè)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的一致性指數(shù)(C-index)為0.817(0.675～0.924),顯示Nomogram模型預(yù)測(cè)結(jié)果與觀察值保持良好的一致性,見圖2。DCA結(jié)果顯示,年齡、BMI、慢性阻塞性肺疾病、D-二聚體、同型半胱氨酸及Nomogram模型的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)閾值>0.16、>0.14、>0.37、>0.10、>0.06、>0.02,此模型所提供的臨床凈收益均高于單個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,并且在預(yù)測(cè)下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)方面可以提供明顯的額外臨床凈收益,見圖3。

圖2 Nomogram模型校準(zhǔn)曲線

圖3 Nomogram模型預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的DCA

3 討 論

下肢深靜脈血栓屬于靜脈回流障礙性疾病,該病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,與年齡、BMI、長(zhǎng)期臥床、吸煙、飲酒、癌癥分期、鎮(zhèn)靜藥物、靜脈受損等多種因素有關(guān)[6-7]。血栓在形成后不斷擴(kuò)張,易形成栓子脫落,并進(jìn)一步引發(fā)肺栓塞等,急性下肢深靜脈血栓起病急,如不及時(shí)處理,嚴(yán)重者可造成肺栓塞和血栓形成后綜合征[8],對(duì)患者生命造成嚴(yán)重威脅,導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[9]。因此,對(duì)下肢深靜脈血栓患者進(jìn)行早期評(píng)估和預(yù)測(cè),并采取有效防護(hù)措施以減少患者并發(fā)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。在以往文獻(xiàn)報(bào)道中,多數(shù)研究對(duì)下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞的影響因素進(jìn)行分析,并將此為依據(jù)加強(qiáng)高危影響因素的管理,從而起到預(yù)防和避免血栓發(fā)生的作用[10-11],但目前建立Nomogram模型進(jìn)行預(yù)測(cè)的較少,缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)研究。本研究通過對(duì)180例下肢深靜脈血栓患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)年齡>61歲、BMI>23.80 kg/m2、慢性阻塞性肺疾病、D-二聚體>5.94 mg/mL、同型半胱氨酸>18.85 μmol/L獨(dú)立增加下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn),并基于此開發(fā)一種預(yù)測(cè)下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型。內(nèi)部數(shù)據(jù)集及DCA結(jié)果顯示,該列線圖模型具有較好的臨床實(shí)踐性,能有效區(qū)分下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)群體,指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員早期、準(zhǔn)確識(shí)別高?；颊咭赃M(jìn)行有效臨床治療和護(hù)理。

下肢深靜脈血栓患者血流速度緩慢,血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后造成凝血功能異常是誘發(fā)下肢深靜脈血栓的主要原因,高血壓、高血糖因自身血壓不正常波動(dòng)及血液流變等特點(diǎn)都會(huì)使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損[12]。本研究結(jié)果顯示,年齡>61歲是下肢深靜脈血栓患者并發(fā)肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,主要原因是患者年齡越大,細(xì)胞免疫能力越差;另外患者因高齡而生理機(jī)能減退,基礎(chǔ)疾病較多,易發(fā)生血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和凝血功能異常等情況,可明顯增加下肢深靜脈血栓患者并發(fā)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[13]。研究表明,高BMI更容易發(fā)生靜脈血栓栓塞、肺栓塞等疾病,特別是肥胖患者的BMI和靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分呈正相關(guān)[14]。合并慢性阻塞性肺疾病患者肺功能嚴(yán)重衰退,加重肺部炎癥反應(yīng),進(jìn)一步損壞肺部血管內(nèi)皮細(xì)胞,增加下肢深靜脈血栓患者發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究結(jié)果顯示,BMI、慢性阻塞性肺疾病均與下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞有關(guān)。下肢深靜脈血栓患者凝血因子活性水平升高,血液凝固性也相應(yīng)增加,可能增加患者并發(fā)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[16]。D-二聚體是纖維蛋白降解最終產(chǎn)物之一,可以反映體內(nèi)血液高凝狀態(tài),當(dāng)機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)凝血并繼發(fā)纖溶時(shí)呈現(xiàn)異常高表達(dá),且深靜脈血栓的形成與D-二聚體密切相關(guān),二者具有較高的特異度和靈敏度[17-18]。同型半胱氨酸是機(jī)體中的含硫基氨基酸,下肢深靜脈血栓患者同型半胱氨酸代謝途徑易出現(xiàn)障礙,可在血清中呈現(xiàn)異常高表達(dá),直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,抑制抗凝活性蛋白的合成和表達(dá),促進(jìn)血小板聚集[19-20]。本研究中,病例組患者D-二聚體、同型半胱氨酸水平高于對(duì)照組,并通過多因素Logistic回歸模型分析可知,D-二聚體>5.94 mg/mL、同型半胱氨酸>18.85 μmol/L是下肢深靜脈血栓患者并發(fā)肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可增加下肢深靜脈血栓患者發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

預(yù)測(cè)模型是一種可視化的統(tǒng)計(jì)模型,與簡(jiǎn)單的危險(xiǎn)因素量化相比有許多臨床優(yōu)點(diǎn),因?yàn)槠渫ㄟ^將數(shù)值概率與具有臨床意義的變量相結(jié)合來預(yù)測(cè)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究整合年齡、BMI、慢性阻塞性肺疾病、D-二聚體及同型半胱氨酸開發(fā)一種預(yù)測(cè)下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。內(nèi)部數(shù)據(jù)集驗(yàn)證Nomogram模型的C-index為0.817(0.675～0.924),此模型所提供的臨床凈收益均高于單個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,并且在預(yù)測(cè)下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)方面可以提供明顯的額外臨床凈收益。因此,本研究針對(duì)高危險(xiǎn)因素建立的后期發(fā)展Nomogram模型可量化下肢深靜脈血栓患者并發(fā)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn),從而幫助臨床醫(yī)護(hù)人員早期準(zhǔn)確識(shí)別高危患者并進(jìn)行管理策略制訂,及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施,對(duì)疾病預(yù)后有重要意義。本研究仍存在一定的局限性,如分析的影響因素較少,影響因素之間的相互作用,未進(jìn)行外部驗(yàn)證集驗(yàn)證等,在以后的研究中,將對(duì)此進(jìn)一步深入探討。

綜上所述,年齡>61歲、BMI>23.80 kg/m2、慢性阻塞性肺疾病、D-二聚體>5.94 mg/mL、同型半胱氨酸>18.85 μmol/L是下肢深靜脈血栓患者并發(fā)肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,建立的Nomogram模型預(yù)測(cè)價(jià)值較高,利于患者早期預(yù)防、前期診斷和后期治療。